Ambulantní sektor je segmentem, který zřejmě přijde v příštím roce s úhradami zkrátka. Ačkoliv například směrem k praktickým lékařům zazněly loni na podzim sliby ohledně navyšování, teď to příliš nevypadá, že by se v příštím roce naplnily. Nelépe jsou na tom ambulantní specialisté, o nichž se poslední dobou říká, že jejich segment loni někde rostl i o více než deset procent – což oni sami rozporují. Z třinácti až čtrnácti miliard, které mají jít v příštím roce do systému navíc, se na ambulance počítá jen s miliardou, a to ještě dohromady pro praktiky, ambulantní specialisty či gynekology, kteří se jako jedni z mála ohledně úhrad pro příští rok s pojišťovnami dohodli. Dohoda ovšem byla takřka na dosah ruky i u praktiků, nakonec se ji ale kvůli nesouhlasu některých zaměstnaneckých pojišťoven uzavřít nepodařilo.
„Dohodovací řízení o cenách a regulacích pro rok 2018 skončilo v segmentu praktických lékařů nedohodou, uzavřeno bylo na MZ ČR 20. 6. 2017. Vzhledem k tomu, že celé dohodovací řízení se pojišťovny vymlouvaly na ministra zdravotnictví, který svými sliby nemocničnímu segmentu již utratil více peněz než je očekávaný, historicky rekordní plánovaný výběr pojistného, pak jejich nabídka nulového navýšení ceny práce praktickým lékařům nebyla přijatelná,“ napsal ZD Michal Bábíček, místopředseda Sdružení praktických lékařů, který segment v dohodovacím řízení s pojišťovnami zastupoval.
Nabídky podané praktikům ze strany VZP a SZP se zásadně nelišily. Všechny pojišťovny tak navrhovaly základní kapitační sazbu ve výši 54 Kč pro dětské i dospělé praktiky, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do pěti pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňují pojištěncům objednat se minimálně dva dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu. Platbu ve výši 50 Kč pak pojišťovny nabídly všem dětským praktikům a těm dospělým, kteří poskytují hrazené služby v rozsahu alespoň 25 ordinačních hodin rozložených do pěti pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu mají ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin. Zbylí praktici pro dospělé by pak měli sníženou kapitaci ještě o dvě koruny.
Navýšení o 50 haléřů by pak dle návrhu ZP měli dostat ti lékaři, kteří provedou preventivní prohlídky alespoň u 30 procent registrovaných pojištěnců ve věku od 40 do 80 let. Přivýdělek navíc pojišťovny slibují za poskytování lékařské pohotovostní služby. Pokud jich lékař za rok provede alespoň deset, dostane koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v kraji krát 35 tisíc korun. Pokud se pak lékař rozhodne jít ordinovat do oblasti, o kterou není zájem a kde už zdravotní pojišťovny nejméně jednou neúspěšně vyhlásily výběrové řízení, dostane nový poskytovatel navýšenu celkovou úhradu pomocí koeficientu navýšení ve výši 1,3. Všechny návrhy uvedené v tomto odstavci přitom kopíruje i materiál předložený Sdružením praktických lékařů. Jeho požadavky se však liší, co do kapitačních plateb. Základní kapitační sazba pro praktiky, kteří mají dlouhé ordinační hodiny a vycházejí pacientům vstříc, i co se týče objednávání, by podle SPL neměla být 54, nýbrž 56 korun. Druhá skupina praktiků, pro něž ZP navrhují sazbu 50 korun, by měla mít dle sdružení o korunu více. Ostatní praktičtí lékaři by pak neměli mít 48, ale 49 korun.
„Za SPL ČR bylo klíčovým požadavkem dorovnání dluhu z ceny lékařské práce dle seznamu výkonů z roku 2016, tzn. pro rok 2018 navýšit cenu základních sazeb kapitace ještě o tři procenta, celkový růst segmentu do dvou procent, tedy cca 280 milionů Kč, které zdravotní systém v ČR nepoloží. Připomínám, že toto dorovnání nám slíbilo vedení ministerstva 15. 9. 2016 na jednání, které vedlo k odvolání našich loňských protestních akcí. Během dohodovacího řízení jsme již byli blízko kompromisní dohodě s VZP a některými pojišťovnami SZP, nicméně některé resortní pojišťovny byly proti, a proto celý Svaz zdravotních pojišťoven kompromis odmítl. Jednalo by se o navýšení pouze jedné sazby kapitace z 54 Kč na 56 Kč, tedy navýšení jen pro ordinace s nejlepší dostupností pro pacienty, při zachování dvouprocentního růstu segmentu,“ popisuje Michal Bábíček.
Jak to nakonec bude s úhradami pro praktické lékaře, se tak zřejmě objasní až v říjnu. Sdružení si ale příliš nadějí, že by mu ministerstvo vyšlo vstříc, nedělá. „Bohužel ze strany MZ ČR zatím nezaznívá nic jiného, než nulové navýšení lékařům poskytující ambulantní služby. Domnívám se, že zde nejde o argumenty, ale jen o čistě politické rozhodnutí. Chci věřit tomu, že MZ ČR nebude při tvorbě úhradové vyhlášky ignorovat existenci primární péče a zejména očekávání protestujících členů SPL ČR z loňského roku a navíc zohlední i snahu nalézt kompromis v dohodovacím řízení s pojišťovnami,“ dodává Michal Bábíček.
SAS požaduje hodnoty bobu o 0,07 Kč vyšší než pojišťovny
V podobné situaci jsou v souvislosti s úhradami pro příští rok i ambulantní specialisté. „Příjmy ambulantních specialistů dlouhodobě stagnují. Valná většina z nás kvůli limitům plynoucím z úhradových vzorců pracuje za hodnotu bodu významně nižší, než je ta výchozí uvedená ve vyhláškách MZ, mnohdy i nižší, než je ta, která se užívá pro kalkulaci výkonů v seznamu výkonů. Jednotková cena našich výkonů je tedy často pod kalkulační, vycházející z nákladů na příslušný výkon. I podle dat ÚZIS jsou osobní příjmy (mzdy) lékařů pracujících v nestátních ambulancích nejnižší ze všech skupin lékařů. Máme tedy za to, že systém má vůči nám dluh, který by měl, záleží-li mu na pacientech, konečně začít splácet – jinak hrozí pokles přinejmenším dostupnosti námi poskytované péče. Přes tato nesporná fakta jsme sami zdravotním pojišťovnám nabízeli kompromisní řešení, které vycházelo ze slibu minulého ministra zdravotnictví. Žádné ale nebylo akceptováno,“ uvádí předseda Sdružení ambulantních specialistů a zástupce segmentu v dohodovacím řízení Zorjan Jojko.
Co se týče navrhovaných hodnot bodu pro jednotlivé odbornosti, VZP a SZP se shodují, zatímco Sdružení ambulantních specialistů požaduje hodnoty vyšší. Pro poskytovatele v odbornosti psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře a pro poskytovatele v klinické psychologii navrhují ZP hodnotu bodu na 1,08 Kč, zatímco SAS na 1,15 Kč. Ortoptikům, zrakovým terapeutům a adiktologům chtějí dát pojišťovny 1 Kč, zatímco sdružení 1,07 Kč. Část výkonů odbornosti radiační onkologie a také oftalmologické výkony zamýšlely ZP ohodnotit 0,68 Kč a SAS 0,75 Kč. Výkony vykázané v souvislosti se screeningem karcinomu kolorekta v odbornosti gastroenterologie pojišťovny požadují hodnotu bodu ve výši 1,03 Kč a SAS 1,10 Kč, pro výkony novorozeneckého screeningu ZP zamýšlely hodnotu bodu na úrovni 1 Kč a sdružení 1,07 Kč. Pro další odbornosti pak pojišťovny udávají jednotnou hodnotu bodu 1,03 Kč, zatímco SAS 1,10 Kč.
Vedle rozdílných představ ohledně hodnot bodu se pak poskytovatelům nelíbil ještě návrh VZP v souvislosti s laboratorní péčí. „Poskytovatelé nesouhlasí s návrhem nákupu laboratorní péče dle VZP. Považují ho za nebezpečný, v konečném důsledku likvidující běžné praxe ambulantních specialistů. Zdravotní pojišťovny považují princip nákupu komplementárních služeb za možný model úhrad zdravotních služeb. V současné době pouze považují návrh VZP za technicky nedotaženě propracovaný,“ píše se v protokolu o nedohodě ze dne 25. května.
„Všechny návrhy zdravotních pojišťoven v celém průběhu jednání by pro náš segment znamenaly faktický pokles příjmů proti roku 2017. Věříme jejich argumentům, že ministerstvo zdravotnictví jim svými sliby zejména vůči nemocnicím naplánovalo tak vysoké výdaje, že na naše ambulance nejspíše již nic nezbylo, odmítáme s tím ale souhlasit v jakékoli dohodě,“ konstatuje Zorjan Jojko.
Je ovšem otázka, nakolik bude při psaní úhradové vyhlášky ambulantním specialistům ministerstvo nakloněno. „Sleduji-li opakovaná vyjádření současného ministra zdravotnictví, že ambulantní specialisté v roce 2016 měli devítiprocentní nárůst příjmu, což je při znalosti našich úhradových pravidel nejen matematický nesmysl, jsem skeptikem. Na druhou stranu chci věřit v alespoň zbytek zdravého rozumu a také v alespoň mírnou kontinuitu v krocích samotného MZ. Na zdravý rozum se odvolávám, neboť snad musí být každému jasné, že soustavným finančním upozaďováním ambulantních specialistů (už jen kvůli množství peněz, které nám přísluší z celkového „koláče“) lůžkové péči nepomůže, ale jen ohrozí jiný, náš, segment. Je přeci logické řešit vše, co lze, ambulantně, tedy co nejlevněji. Kontinuitu připomínám, protože nám MUDr. Němeček, tehdejší ministr zdravotnictví, na konci roku 2015 slíbil, že nejpozději v roce 2018 budou naše úhrady na úrovni seznamu výkonů platného od začátku roku 2016. Aby toto bylo dodrženo, musí úhrady v roce 2018 stoupnout minimálně o 2,5 procenta proti roku 2017,“ uzavírá Zorjan Jojko.
Michaela Koubová
