Zásobování léky? U nás otázka dnů, v Jižním Súdánu víc než půl roku, říká lékárník Stanislav Havlíček

Plán vyjet na misi s Lékaři bez hranic vznikl už v době, kdy před deseti lety šéfoval České lékárnické komoře. Teď si farmaceut Stanislav Havlíček svůj sen konečně splnil – má za sebou půlroční misi v nemocnici v Agoku, který leží na pomezí mezi Súdánem a Jižním Súdánem. A jak sám říká, taková zkušenost je pro lékárníka prubířský kámen. I když je samotná práce obdobná, všechno trvá mnohonásobně déle než u nás – což může být u objednávek léků na hranici země sužované více než tři roky válečným konfliktem, který vyhnal z domovů milion lidí a stovky tisíc jich nechal bez zdravotní péče, nesnadný úkol. 

 

Jak vlastně vypadá práce farmaceuta na misi Lékařů bez hranic?

Skoro tak jako tady. Pracoval jsem na misi v nemocnici, která je svou velikostí srovnatelná se zdejší okresní. Jedna z mých prvních zkušeností s lékárnictvím v České republice byla ve Stodě, což je okresní nemocnice. Kdybych to měl srovnat, bylo to velikostí i spektrem poskytovaných služeb skoro stejné, jen jsme v Agoku neměli rentgen. Komunikace s odděleními se ale odvíjela na podobné úrovni.

Já jsem měl na starosti zásobování léčivy pro jednotlivá oddělení. Abych mohl a měl čím zásobovat, potřeboval jsem mít léky v našich skladech, a aby se na místo dostaly, musel jsem je objednat z centrálních skladů v hlavním městě. Na mě tedy bylo, abych je jednou měsíčně do našich skladů dostal. Jenže logistika, tedy to, co tady známe na denní bázi, se tam prodlužuje na měsíc a déle. Není to jen zásobování léky, ale také zdravotnickým materiálem, od injekčních stříkaček přes obvazy až k hrudním drénům, skalpelům a chirurgickým nástrojům. V nemocnici navíc fungovala 24 hodin denně sedm dní v týdnu otevřená výdejna léčivých přípravků na recepty, takže jsem měl v týmu ještě pět dispenzorů. Jinak asi největší výzva v lékárně je zabezpečení skladovacích podmínek tak, aby přípravky byly v definovaném teplotním rozmezí. Velkou část práce tvoří kontrola léků, které podléhají chladovému řetězci. Nejde tedy jen o dodávky ve speciálním chladovém režimu, ale i jejich skladování a režim kontroly skladovacích podmínek. Kromě logistické části jsem dělal i administrativu ve smyslu vztahů s personálem, jejich školení a kontrolu jejich práce.

Mohlo by vás zajímat

Podivná česká hra kolem Avastinu. Právník na straně pacientů, nebo kartelu farmafirem?

Zmínil jste, že proces objednání léku je podstatně delší a náročnější než u nás. Můžete to přiblížit?

Oblast, ve které jsem byl, je specifická v tom, že tam v období dešťů nejsou žádné cesty a po silnici se nedá nic přepravit. Veškeré zásobování je tedy pouze letecké. Vzhledem k bezpečnostní situaci i v období sucha, kdy by teoreticky nějaká auta jezdit mohla, je doprava dlouhá a navíc není bezpečná, takže se letecky dopravuje i v létě. S tím je třeba počítat. Princip je takový, že velká mezinárodní objednávka z Evropy přes centrálu Lékařů bez hranic se dělá dvakrát za rok, takže jsem v lednu objednal zásoby od července dále. Samotná dodávka je pomalá, protože jednak se finalizuje v Evropě ve smyslu centrálního nákupu, zadruhé se ale pro úsporu nákladů přepravuje lodí. Té to trvá dva měsíce, v nejlepším případě šest týdnů, a to je jen přeprava z Evropy k africkým břehům – do vnitrozemí to ještě nějakou dobu trvá. Mým úkolem je tedy naplnit centrální sklad v hlavním městě a pak průběžně objednávat dvouměsíční či desetitýdenní zásobu pro samotný projekt, protože se kdykoliv může stát, že zásobování vypadne, tak abychom měli nějakou dobu na přežití ze stávajících zásob.

Při objednávce z Evropy tedy musíte dopředu zohledňovat třeba období výskytu malárie…

Přesně tak. Propočty vývoje počtu pacientů musí proběhnout před vlastní objednávkou. Teoreticky bych měl zohlednit i přirozený příbytek – v době, kdy se nemocnice zakládala, ve spádové oblasti žilo zhruba 40 tisíc lidí, zatímco při mém odjezdu hovořily odhady o dvojnásobku, více než 75 tisících. Kam se vývoj posune, ale nikdo neví. Letos jsme také třeba měli velmi dlouhou sezónu malárie, běžně končí v prosinci, zatímco teď byly až do poloviny února relativně vysoké počty pacientů. To je samo o sobě poměrně komplikované, a není to jen otázka léků, ale i testů, které jsou potřeba. V nejvyšší malarické sezóně jsme měli 2500 konzultací k malárii týdně, z nichž 500 bylo negativních, což znamená 2000 nakažených – to jsou obrovská čísla. Mimo malarickou sezónu je zase vysoké procento dětských pacientů s podvýživou, které je třeba přijmout do programu terapeutické výživy. A v průběhu celého roku, hlavně v suchém období, se objevují chirurgická zranění, zejména popáleniny. To z lékového profilu znamená celou řadu hojivých mastí, k tomu je obrovská spotřeba obvazového materiálu. Veškeré skladování nese určité nároky na provoz a objem dodávek.

Když zjistíte, že něčeho by bývalo bylo potřeba víc, jste schopni to alespoň v nějakém malém množství v kratším časovém horizontu sehnat?

Pouze v případě, že to bylo objednáno do hlavního města. Není tak velké riziko, když mi něco dojde jen v projektu. Když to ale není v hlavním městě, vyjednává se napříč organizací Lékaři bez hranic. Funguje tedy vzájemná meziprojektová výpomoc z okolních oblastí, kde jsou projekty obdobného ražení. To je ale samozřejmě situace, která ztíží situaci lidem v ostatních projektech. Takže ano, jde to, ale snažíme se tomu předcházet.

Musíte spolupracovat i s místním personálem, který učíte třeba to, jak vyplňovat papíry ke klinickým studiím a podobně. Jak se vám s nimi pracovalo?

Měl jsem štěstí, že personál byl relativně zkušený, protože už fungoval v projektu delší dobu. Můj hlavní spolupracovník pracoval s Lékaři bez hranic od začátku, byl taková chodící kronika, navíc byl velmi chytrý – měl určitý stupeň vzdělání a obrovskou přirozenou inteligenci, takže mi velmi pomáhal. Problém tam totiž není jen nízká vzdělanost, ale i nízká úroveň jazykové znalosti. Angličtinu tam sice mají jako úřední jazyk, ale není to jejich první jazyk, ten je lokální, a druhý je arabština. Já také nemám angličtinu jako rodilý mluvčí, takže komunikace byla obtížnější. Někdy jsme spolu mluvili čtyřmi jazyky zároveň, v tom mi ale právě velmi pomáhal můj hlavní manažer. Druzí dva, které jsem měl jako skladové manažery, už v nemocnici pracovali 18 měsíců, takže měli vlastní zkušenost s kolegy přede mnou. Věděli, že se musí učit, a brali to jako součást své práce. Navíc byli dostatečně uvědomělí na to, aby zjistili, že tam Lékaři bez hranic nebudou natrvalo. Nemocnice nakonec bude místní a oni získají mnohem lepší výchozí pozici pro to, aby v práci mohli pokračovat.

Když pomineme jazykové bariéry, narážel jste na nějaké kulturní rozdíly, které by vám ztěžovaly práci?

Jestli existují, nepotkal jsem se s nimi. Hned od začátku jsme si s mými spolupracovníky nastavili velmi otevřená pravidla s tím, že kdyby se něco nehodilo, tak mi odpoví, což jsem velmi ocenil, ale zároveň by mi řekli, že jde o citlivé téma, o kterém se v komunitě nemluví nebo je potřeba určité opatrnosti. To považuji za jejich dar mně, protože mě naučili něco, co jsem nevěděl. Myslím, že jsem od nich dostal minimálně to samé, co jsem jim předal.

Jak vypadal kontakt s pacienty?

S těmi jsem nepřišel do styku moc často, měl jsem několik málo možností zejména v oblasti náročné terapie, kdy se připravovaly individuální léčivé přípravky na konkrétní diagnózu. Tam byla jazyková bariéra ještě větší. Nehovořím arabsky, zatímco většina pacientů hovoří buď jen mateřským jazykem, nebo arabštinou. Bez tlumočníka by to pro mne bylo nemyslitelné. Asistoval jsem tedy sice u terapie, ale ve vztahu k místnímu personálu, který pracoval pod mým dohledem, přímo jsem téměř nekomunikoval. Ve výjimečných případech ano, ale nebyla to nezbytná součást mé práce. Asi největší intervence probíhala mezi dětskými pacienty, ale to úplně nebylo o schopnosti komunikace, protože se jednalo o opravdu malé děti. Ony jsou zase otevřenější a bezprostřednější, takže to někdy šlo.

O jaké případy u dětí šlo?

Opomíjené nemoci, jako je viscerální leishmanióza – kala azar. Měli jsme tak jednoho pacienta měsíčně, za celou dobu jich tedy bylo šest, sedm, z toho pět byly malé děti. Prakticky pokaždé jsem asistoval při ředění léčivého přípravku, i co se týče dávky a kontrol aplikace. Bylo to velmi obohacující – oni přišli velice nemocní, ale při kůře se před očima zlepšovali a mohli odejít zdraví. Kdyby se do naší nemocnice nedostali, je stoprocentně jisté, že zemřou. Druhá část byla komunikace s malými dětmi ve výživovém centru. Ty nejsou nemocné, jen mají hlad, dostávají tedy speciální výživu. My jsme pro ně připravovali zvláštní program, protože musely v nemocnici kvůli kontrolované dávce výživy a vitaminů zůstat. Dělali jsme tedy promítání filmů nebo program s maňáskovým divadlem. Šlo spíše o sociální a kulturně-společenskou rovinu komunikace.

Jak velkou část pacientů tvoří právě lidé s opomíjenými nemocemi, jako je TBC a další?

U nás se léčili pacienti s multirezistentní tuberkulózou, šlo tuším o pět lidí. Projekt ovšem není primárně zaměřen na TBC. Leishmanióz bylo šest, sedm, což je dáno tím, že v této oblasti leishmania není problém. Možná největší počet pacientů se generoval z hadích uštknutí, protože i tato problematika se řadí mezi opomíjená onemocnění. Jinak je Agok standardní nemocnice pro běžná onemocnění.

Kdybychom se podívali na léčbu, jak velké je spektrum léků, které máte k dispozici? Jsou časté případy, kdy nemáte čím léčit a není možné terapii sehnat?

Tady je třeba pochválit aktivitu Lékařů bez hranic, kteří mají velice dobře zpracované protokoly standardizované péče včetně standardního listu léčivých přípravků pro projekt . Až na velmi řídké výjimky jimi dokážeme projekt pokrýt, protože už se za tu dobu ví, čemu tam čelíme. Vycházím tedy ze standardního listu a jediným rizikem je, když se něčeho nedostává kvůli chybě, špatnému objednání nebo vývoji v oblasti. Není to ale tak, že bych neměl lék na konkrétní onemocnění pro tento projekt standardní. Nemocnice Agok je standardním projektem, který není zaměřen na žádnou speciální terapii, takže pokrýváme spektrum onemocnění, která jsou v oblasti častá.

Jak jste se vůbec dostal k tomu, že jste se rozhodl vyjet na misi s Lékaři bez hranic?

Předtím jsem pracoval v České lékárnické komoře a v roce 2007, rok po otevření české kanceláře Lékařů bez hranic, jsem s ní měl z této pozice první kontakt. Už v té době jsem věděl, že se jednou chci přidat, jen mi to trvalo deset let. Nešlo jen o pracovní vývoj, ale i rodinná situace – potřeboval jsem, aby odrostly děti. Po deseti letech se to povedlo.

Půlrok na misi je dlouhá doba. Nestýskalo se vám trochu?

Domácí vztahy to ovlivní, ale zase si uvědomíte spoustu důležitých věcí a pro farmaceuta je minimálně první mise prubířský kámen. Když jste chirurg, přijedete a operujete ve ztížených podmínkách, ale vykonáváte svou práci. Když jste farmaceut, je to sice podobné, ale jsou tu různé odchylky, jako je různá délka zásobování. Farmacie není akutní obor, ale dostat se do režimu delších objednávek či zcela jiného systému objednávání a pochopit zákonitosti chvíli trvá. Tím, že je nemocnice Agok v provozu už relativně dlouhou dobu, což je u  projektu trochu výjimka, je inkubátorem nových spolupracovníků. Lékárníci tam většinou jezdí na první misi. Protože je tam jejich předchůdce delší dobu, dokáže projekt chvíli fungovat samospádem a dává nově příchozímu lékárníkovi čas na adaptaci. I proto jsou první mise delší. Když jsem ale mluvil o tom, že od objednání do přijetí objednávky je to půl roku, měl by si člověk vyzkoušet obě roviny – nejen objednat, ale i přijmout a na základě přijatého množství zkalkulovat další objednávku. Kvůli dlouhým termínům je tedy délka potřeba a je to specifikum naší práce. Ovšem i lékaři mohou jet na delší dobu, třeba osm měsíců v projektu zaměřeném na TBC. Tam je to zase výhodou pro dlouhou délku terapie. Některé obory zkrátka pracují v delších periodách.

Co pro vás bylo na misi nejtěžší?

Těžko říct, nevnímal jsem žádnou fyzickou nebo stresovou obtíž. Výzev ale byla celá řada. V polovině projektu jsme byli nuceni převzít jiné zdravotnické zařízení, které do té doby provozovala jiná nevládní nezisková organizace. S tím se samozřejmě nepočítalo a kladlo to nároky na personál. Místo 100 či 110 procent, které jsme odváděli předtím, to najednou bylo 140 procent, což zatěžuje nejen psychiku, ale i fyzicky. A pak je to vždycky o určité improvizaci – nikdy nevíte, co se stane, což je asi vůbec největší výzva. Něco si naplánujete na další den a pak se objeví několik akutnějších věcí. A k tomu horko.

A co emočně? Přece jen tam asi vidíte větší míru utrpení, v nemocnici umírá více mladších lidí – jak jste to vnímal?

Lékárník k pacientům nepřistupuje do té míry, aby mohl registrovat každé úmrtí, ale zprostředkovaně ano. Lékárníci vybavují jednotlivá oddělení kromě zdravotnických prostředků taky tzv. bodybagy, vaky na mrtvoly. I z jejich počtu a velikosti je možno usuzovat, kolik zemřelo dospělých, dětí, teenagerů. Je to náročné, ale nikdo z nás tam nejede s tím, že by si myslel, že zachráníme všechny. Pro kolegy, kteří to nesou hůř, navíc mají Lékaři bez hranic propracovaný systém psychologické podpory.

Poslední otázka: chystáte se na další misi?

Určitě. Teď mám prázdniny a pak se uvidí.

Michaela Koubová