Zbytečná péče nebo chybějící léčba? Nový index pomůže u křehkých seniorů nastavit vhodnou terapii
Někdy se jim nedostane léčby, která by mohla zkvalitnit a prodloužit život, jindy je jim zase poskytnuta péče, jež už nijak nemůže prospět a jen jejich organizmus zatíží. Křehcí senioři jsou skupinou, na kterou se často zapomíná, přestože právě oni potřebují adekvátní péči nejvíce. Tomu, aby ji skutečně dostali, by měl nyní napomoci index, který dokáže určit prognózu, předpovědět délku hospitalizace či objem péče, který bude pacient potřebovat po propuštění z nemocnice. Díky tomu budou moci odborníci určit, které léky či výkony mohou pacientům prodloužit život a které pro ně budou jen rizikem. Na vývoji nového nástroje se přitom podílela také česká 1. lékařská fakulta UK.
„Některé medicínské obory, a geriatrie mezi ně určitě patří, jsou opomíjeny médii. Nepředstavují dramatické disciplíny z pohledu zpracování pro firmy a literární díla, na druhou stranu ale patří mezi obory, které jsou strašně důležité pro nás pro všechny. S narůstajícím počtem vyšších věkových skupin se medicína dostává do situace, kdy to, co platí pro mladé pacienty, pro ty starší již platit nemusí. Starší pacient v sobě spojuje několik chorob, jejichž kombinace vytváří úplně novou situaci,“ říká děkan 1. lékařské fakulty UK Aleksi Šedo.
Nový index, který by měl pomoci nastavovat péči o seniory optimálně, byl ověřován v rámci evropského projektu probíhajícího v devíti zemích, z nichž jednou byla i Česká republika. „Jsem velmi ráda, že se projekt podařilo dokončit, a to z několika důvodů. Zaprvé kvůli našim pacientům, protože jako ředitelka nemocnice neopomenu zmínit omezené finanční zdroje. Jejich správná alokace s maximálním využitím je šancí pro daleko více pacientů. Zadruhé jsem ráda i kvůli zdravotníkům, protože správně cílená terapie a snaha pacienta vyléčit s vysokým informačním potenciálem a pravděpodobností úspěchu je pozitivní zpětnou vazbou, kterou zdravotníci nesmírně potřebují. Jsem ráda i kvůli spolupráci s akademickou obcí, protože tady se ukazuje, že výsledky zkoumání mohou mít zcela bezprostřední dopad na to, co v praxi děláme,“ poukazuje ředitelka VFN Dana Jurásková.
Co by tedy měla novinka, na jejímž vývoji se podíleli i Češi, měla změnit? „V geriatrii se často setkáváme s tím, že pacient nedostane to, co by měl dostat, nebo naopak dostává něco, co nepotřebuje. Jde o základní dilema geriatrické medicíny. Proto byly vyvíjeny prognostické indexy, které dokážou s velkou přesností stanovit přežití, a to u různých skupin pacientů. Multidimenzionální prognostický index vychází z komplexního posouzení pacienta a umožňuje stanovit, s jakou pravděpodobností člověk přežije s určitou diagnózou nebo v určitém prostředí,“ přibližuje přednostka Geriatrické kliniky 1. LF a VFN profesorka Eva Topinková. O tom, že křehcí senioři v českých pobytových zařízeních často berou léky, které jim pouze škodí, a naopak postrádají ty užitečné, jsme psali napři. zde.
Mohlo by vás zajímat
Výsledky studií přitom potvrdily, že index dovede předpovědět riziko úmrtí během hospitalizace, umí předpovědět délku pobytu v nemocnici i úmrtnost během dalších 12 měsíců po propuštění.
„U lidí, kteří jsou velmi staří, tedy 80 či 85 let, se snažíme nějakým způsobem odhadnout prognózu, tedy kolik let dobrého života, bez nemoci nebo s dobrou fyzickou zdatností ještě zbývá. Podle toho se rozhodujeme, jestli máme například dávat léčbu, která je preventivní a může zabránit nějaké komplikaci v horizontu pěti let. Pokud pacient před sebou pět let nemá, je pro něj taková léčba zatěžující řadou nežádoucích účinků,“ vysvětluje profesorka Topinková.
Index hodnotí osm oblastí
Prognózování je dnes dobře zmapované například v oblasti onkologie, kde lékaři vědí, že daná léčba pacientovi prodlouží život dejme tomu o deset měsíců. U geriatrických pacientů je ale trajektorie přežití mnohem komplikovanější, protože se tu schází více onemocnění. Člověk tak může mít onkologickou chorobu, zároveň je ale po mrtvici, trpí revmatoidní artritidou či diabetem. Komorbidity přitom prognózu zásadně mění. Proto je na místě komplexní posuzování tak, aby byla zmapována i například výživa, kognitivní funkce či sociální situace.
Nový index proto sleduje osm oblastí: všední činnosti a soběstačnost v základní sebeobsluze (šest položek), instrumentální všední činnosti v podobě nejnáročnějších činností nutných pro samostatný život v domácím prostředí (osm položek), škálu kognitivních funkcí (deset položek), hodnocení stavu výživy (18 položek), hodnocení rizika rozvoje dekubitů (pět položek), kumulativní komorbiditu (14 položek), počet užívaných léků (jedna položka) a sociální stav, tedy jaké má pacient zázemí (jedna položka). Celé zhodnocení trvá kolem 20 minut, přičemž pro výpočet je možné použít program volně stahovatelný na www.mpiage.eu. Komplexní posouzení i následné rozhodování o léčbě by ovšem mělo být multidisciplinární, takže by se na něm měl podílet celý tým. Samotný index pak má rozmezí 0 až 1, přičemž rozděluje pacienty do tří skupin podle pravděpodobnosti přežití – robustní (0 – 0,33, nízké riziko mortality, MPI 1), ohrožené křehkostí (0,34 – 0,66, střední riziko mortality, MPI 2) a křehké nemocné (0,67 – 1, vysoké riziko mortality, MPI 3).
„Každá skupina pacientů má mortalitu jinou, takže je třeba ověřit ji u celé řady nemocí. Index to ověřil například u pacientů se srdečním selháním či selháním ledvin,“ říká Eva Topinková s tím, že je také třeba zjistit, jestli má indexování význam pro volbu diagnostických a léčebných postupů.
První část projektu tak tvořila multicentrická studie u hospitalizovaných seniorů v sedmi zemích včetně ČR. Zapojeno bylo přes 1200 pacientů v průměrném věku 80 let, kteří byli sledováni po dobu jednoho roku. U skupiny MPI 1 přitom byla nemocniční mortalita 1,2 procenta, u MPI 2 čtyři procenta a u MPI 3 11,5 procenta. Délka hospitalizace v nejnižší skupině pak činila průměrně 7,9 dne, v prostřední 13,5 dne a v nejrizikovější skupině 16,5 dne. Po 12 měsících měli pacienti v druhé skupině trojnásobnou mortalitu než lidé s MPI 1, v MPI 3 byla mortalita oproti MPI 1 dokonce šestinásobná. Celkem tak během roku v nejrizikovější skupině zemřelo kolem 60 procent pacientů.
„To je velmi důležité. O léčbě se totiž budeme rozhodovat jiným způsobem u první skupiny než u skupiny třetí,“ konstatuje profesorka Topinková. Celkem 53 procent všech zahrnutých pacientů se pak během roku v nemocnici ocitlo znovu, přičemž rehospitalizace zvýšila mortalitu o 60 až 70 procent.
Kognitiva či nutrice určitým skupinám seniorů nepomáhají, statiny a antikoagulancia ano
Odborníci se také ve svých studiích zaměřili na efekt léčby u jednotlivých skupin pacientů s konkrétními chorobami. Jednou z nemocí, které se věnovali, byla demence. Retrospektivní studie zahrnující téměř sedm tisíc ambulantních pacientů s demencí v průměrném věku 84 let ukázala, že pouze pětina je léčena kognitivy. Při srovnání skupin léčených a neléčených přitom vyšlo najevo, že u lidí s MPI 3 neměla terapie žádný dopad na délku života. „Znamená to, že bychom dokázali říct: ano, u tohoto pacienta nebude mít nasazení léčby význam, protože mu neprodlouží život. Bohužel jsme nedokázali určit, jestli se ve skupině zpomalil vývoj kognitivní poruchy, úmrtnost se ale nezměnila vůbec,“ uvádí Eva Topinková.
Další studie se pak soustředily na choroby, kde odborná doporučení neposkytují návody na léčbu u geriatrických pacientů. Důvodem je to, že staří lidé bývají vylučováni z klinických studií, takže není známo, jaký má pro ně nasazení přípravků význam. Konkrétně se přitom studie zaměřily na léčbu statiny u diabetiků a lidí s ischemickou chorobou srdeční a dále na antikoagulancia v souvislosti s fibrilací síní a výskytem mrtvice. A co se ukázalo? Efekt byl prokázán ve všech třech skupinách pacientů, u léčby Warfarinem byl navíc pokles mortality v rizikovějších skupinách výraznější. „Znamená to, že se antikoagulační léčby nemáme tolik bát, pokud pacient nemá další rizika, například krvácení,“ shrnuje Eva Topinková s tím, že pacienti ve vyšších skupinách dnes nebývají Warfarinem tolik proléčeni.
Naopak se ukazuje, že pro určitou skupinu pacientů již nemá přínos nutriční podpora či zavedení PEG. To ovšem přináší zvýšené nároky při komunikaci s rodinou. „Setkáváme se s tím, že si rodina stěžuje, že už je neživíme. V naší nemocnici teď ale máme velmi dobrou zkušenost, protože u nás funguje přes půl roku paliativní tým. Ten nám pomáhá zvládat komunikaci s rodinami, která je velmi obtížná. Zároveň nás zaškoluje v tom, jak takovou složitou situaci vykomunikovat,“ dodává profesorka Topinková.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
