O problémech české psychiatrické péče, která má nyní projít reformou, jsme psali opakovaně – lůžek ve velkých léčebnách máme snad nejvíc v Evropě, zatímco schází lůžka akutní a komunitní péče byla dosud vesměs raritou. Anglii ovšem trápí přesně opačný problém, což se nyní ukázalo na případu 17leté X, jak ji média nazývají, pacientky s duševním onemocněním, která se opakovaně pokouší spáchat sebevraždu. Dívka, posledního půl roku umístěná na tzv. security unit, kde se více než stokrát pokoušela o sebepoškození, měla být propuštěna do komunitní péče – zejména proto, že se o ni zařízení odmítlo dále starat a nenašlo se pro ni volné lůžko nikde, kde by to odpovídalo jejím potřebám. Rozhodnutí, které by se X téměř s jistotou stalo osudným, zvrátil až soudce sir James Munby. Svým prohlášením, že pokud Národní zdravotní služba (NHS) nezajistí dívce vhodné lůžko, bude mít celý systém na rukou krev, dostal případ na první stránky britských deníků a přiměl NHS jednat. Díky medializaci se ale ukazuje, že problém s nedostatkem lůžkových kapacit pro děti a mladistvé, kteří potřebují psychiatrickou péči, sahá mnohem dál než k dívce X. Více než polovina žadatelů je totiž umístěna na čekací listinu – a mnoho z nich se při čekání na lůžko pokusí o sebevraždu.
„Jestli během jedenácti dnů, kdy má být dívka propuštěna ze zařízení ZX, a my – systém, společnost, stát, nebudeme schopni najít X podporující a bezpečné umístění, které tak zoufale potřebuje, a jestliže v důsledku toho bude moci spáchat další pokus připravit se o život, pak smutně zdůrazňuji: budeme mít její krev na svých rukou,“ uvedl soudce Munby, který je prezidentem rodinné divize Nejvyššího soudu, v rozsudku z 31. července. Zároveň ho nechal zveřejnit a poslal na NHS Anglie a některým vyšším vládním představitelům, aby dal najevo pobouření z nedostatečného zaopatření X a zřejmě i dalších, kteří jsou ve stejné situaci.
Podle zprávy kurátora pro mládež z května loňského roku bylo na Služby pro duševní zdraví pro děti a dospívající referováno na tři tisíce pacientů s život ohrožujícími stavy, jako jsou sebevražedné úmysly, sebepoškozování, psychózy či mentální anorexie. 14 procentům se však nedostalo žádné péče a více než polovina skončila na čekacích listinách.
Průzkum zaměřený na přijímání dětských a dospívajících pacientů, který provedla Královská psychiatrická akademie v roce 2015, poukázal na to, že se problém s přijímáním dětí a dospívajících na lůžka zhoršil po roce 2013. Nedostatky byly shledány ve všech typech zařízení, nejvíce však v souvislosti s lůžky pro dospívající. Na problémy přitom narazilo sedm z deseti respondentů, podle více než třech čtvrtin se pacienti navzdory vysokému riziku dostávají kvůli nedostatku lůžek do komunitní péče. 62 procent navíc zaznamenalo umístění v nevhodných podmínkách, jako jsou dětská či dospělá oddělení, policejní cely či pohotovosti. Celkem14 procent respondentů uvedlo, že se u pacienta setkali s pokusem o sebevraždu během čekání na lůžko, 13 procent zaznamenalo násilné chování.
Případ X tak poukázal na rozsáhlejší problém. „Toto dítě spadlo do mezery, která v systému je. Její chování je tak extrémní, že žádný rezidenční domov nebo podporované bydlení provozované službami určenými dětem nevyhovuje jejím potřebám, zatímco je tu evidentně neadekvátní zajištění umístění schopného zvládnout to, co stran mentálního zdraví X potřebuje, ze strany NHS a zdravotnických zařízení,“ uvádí v posledním zápisu Michael Jones pověřený zabývat se případem dívky X obecním úřadem. „Případ demonstruje neadekvátnost současného zabezpečeného bydlení v Anglii a Walesu, a, jak se nyní ukázalo, demonstroval i nedostatek vhodných kapacit pro děti s vysokým stupněm duševních potíží, které vyžadují posuzování, léčbu a zabezpečení,“ dodává Jones.
Žádný důvod ke gratulacím
NHS nakonec pár dní po zveřejnění rozsudku oznámila, že pro dívku lůžko našla. „V návaznosti na rozsáhlé vyhodnocení NHS zajistila lůžko pro tuto mladou ženu v bezpečném a vhodném zařízení, které nejlépe odpovídá jejím potřebám,“ řekl podle The Independent lékařský ředitel pro severní region NHS Mike Prentice. NHS přitom vytvořila lůžka s nízkým zabezpečením z lůžek na psychiatrické jednotce intenzívní péče. Munby nato schválil plán, který zahrnuje nové financování péče tak, že se o X budou starat tři zaměstnanci.
Nebýt však soudcova zásahu, nejednala by NHS efektivně ani rychle. „Tohle není nic ke gratulaci. Naopak – je to samo o sobě dalším důvodem k obavám. Poskytnutí péče, kterou potřebuje někdo jako X, by nemělo být závislé na zapojení soudu, ani by někdo jako X neměl být privilegován jen proto, že se jeho případ dostal až k nejvyššímu soudci,“ řekl Munby, který se obává, kdo další může být kvůli nedostatku lůžek v ohrožení. „Zdůrazňuji to proto, že mnoho informovaných, i když neoficiálních názorů mluví o tom, že X není izolovaným případem a že je tu mnohem více mladých žen s podobnými problémy. Jak budou ony chráněny?“ ptá se soudce.
Jeho slova potvrzuje také profesorka Wendy Burnová, prezidentka Královské psychiatrické akademie. „Zajištění té správné pomoci pro další, jako je X, by nemělo a nemá být závislé na tom, že jeden z nejvyšších soudců v zemi dá najevo rozhořčení a frustraci. Urgentně potřebujeme vytvořit národní strategii, takže budou mít lidé s poruchami osobnosti podporu od dospívání až do dospělosti,“ zdůrazňuje Burnová.
Hrozivé podmínky a ještě horší „plán“ péče
V případu X se skutečně nemá NHS Anglie čím chlubit. Nebýt rázného soudce, byla by v polovině srpna dívka propuštěna z důvodu toho, že ji personál nezvládal, a kvůli nedostatku vhodných kapacit, do komunitní péče. Při neveřejném slyšení u Nejvyššího soudu přitom personál varoval, že se dívčiny snahy zabít se v posledních týdnech zintenzivnily. Dívka, již dříve odsouzená soudem pro mladistvé, vyjadřovala přání zemřít a využila každou příležitost k tomu, aby si ubližovala. Během necelých šesti měsíců v zařízení na ni musely být 117 krát použity omezovací prostředky a 102 krát se „signifikantně“ pokusila o sebepoškození. Snažila se spolykat kamení, šrouby i oblečení, pokusila se oběsit na oděvu včetně spodního prádla, nebo se sebepoškozovala řezáním, tlučením do hlavy či kousáním. 45 krát zaútočila, 25 krát se pokusila zaútočit na dospělého a 16 krát značně poškodila majetek.
„Plán péče zahrnující návrat do jakéhokoliv komunitního zařízení, zvláště do jejího domovského města, je sebevražedná mise katastrofického rozměru. Zaměstnanci se domnívají, že nebude trvat více než 24 až 48 hodin, než obdrží telefonát s oznámením, že X se podařilo připravit se o život,“ uvedl po osobní návštěvě 8. června dívčin poručník.
Při popisu toho, jak dívka v zařízení žila, ovšem příliš neudiví, že se její stav během pobytu zhoršil. „Je efektivně ošetřována ve své ložnici, z níž ale muselo být vše odstraněno, aby byla bezpečná. Nejsou tu tedy žádné osobní předměty, koberec ani zrcadlo, místo postele je matrace na zemi a musí mít speciální oblečení. I když jde do koupelny nebo se sprchuje, musí mít blízký dozor. Jsou tu obavy v souvislosti s konzumací jídla a pití, protože doba, kdy je během dne omezovaná, je stále delší. Je izolovaná od všech svých vrstevníků a už se nevzdělává, a to ani minimálně,“ popsala ve zprávě konzultující dětská a dorostová psychiatrička Audrey Oppenheimová. X také musí spát v papírovém pyžamu a bezprostřední dozor má i na toaletě.
„Chápu, že už se o ni zařízení nechce dále starat, protože často potřebuje péči nad limit toho, co personál běžně poskytuje. Tým neměl jinou možnost než X fyzicky omezovat, když vyhrožuje sebepoškozováním a není možné ji udržet v bezpečí. Nemá totiž možnost rychlého uklidnění pomocí medikace, protože nikdo z nich nemá sesterské nebo lékařské vzdělání,“ uvádí dále doktorka Oppenheimová. Složitost situace navíc podtrhovalo to, že X trpí astmatem a šelestem na srdci, takže se při omezování zvyšuje riziko respiračního selhání.
Náročná péče pochopitelně negativně dopadala i na samotné zaměstnance, takže tři z nich museli kvůli stresu a zážitkům s X odejít na nemocenskou. Zařízení k tomu vydalo za péči o dívku 125 tisíc liber, žádné peníze navíc ale přiděleny nedostalo. Aby toho nebylo málo, 13 z 24 klientů si začalo stěžovat na kvalitu péče.
Ostuda pro civilizovanou společnost
Bohužel, dostat dívku z jí nevyhovujících podmínek na adekvátní psychoterapeutickou jednotku se ukázalo jako velký problém. „Je velmi obtížné nalézt dospělé lůžko s nízkým zabezpečením a X nesplňuje požadavky pro dospělé lůžko se středním zabezpečením. NHS Anglie hledá vhodné alternativní umístění a zařízení souhlasilo s přezkoumáním, ačkoliv je čekací doba na lůžko dlouhá,“ píše Oppenheimová s tím, že čekání se protáhne na více než šest měsíců.
Navzdory urgencím se ale do konce července lůžko zajistit nepodařilo v žádném ze 124 anglických zařízení s nízkým zabezpečením. „Jen těžko jsem při popisu potřeb X a zdůraznění nutnosti najít vhodné umístění před propuštěním ze zařízení ZX mohl být jasnější. Vzhledem k tomu, čeho bylo v posledních několika týdnech dosaženo, navzdory nepolevující snaze obecního úřadu a dalších agentur, jsem si stejně tak mohl povídat sám pro sebe uprostřed Sahary,“ posteskl si soudce při rozsudku. „Režim v zařízení ZX nenaplňuje potřeby, které X má. Personál, navzdory snaze, nezvládá o moc víc než ji omezovat. To, co X urgentně potřebuje, je terapie ve vhodném klinickém zařízení,“ shrnuje soudce s tím, že je třeba umístění v zařízení pro dospívající s nízkým zabezpečením, a to na 18 až 24 měsíců.
„Popis doktorky Oppenheimové týkající se toho, jak X existuje – nemohu se přimět použít slovo žije –, je šokující. Samozřejmě je to hnáno potřebou zachovat X život, ale jak je taková léčba slučitelná s její lidskostí a důstojností, pokud pomineme její blaho?“ ptá se soudce Munby s odkazem na porušování evropské úmluvy o lidských právech. „Jsme i v těchto náročných časech jednou z nejbohatších zemí na světě. Naše děti a mladí lidé jsou naše budoucnost. X je součástí této budoucnosti. Je ostuda pro jakoukoliv zemi nárokující si civilizovanost, soucit a, jeden si troufá říci, základní lidskou slušnost, že soudce v roce 2017 musí čelit problémům vytaženým na světlo tímto případem a že se takto musí vyjadřovat. V moderní době se zásady rozšířily, takže, jak se často říká, je jedním z měřítek civilizované společnosti to, jak se stará o své nejzranitelnější členy. Jestliže vše, co můžeme pro X i další v podobné krizi dělat, je to, co děláme teď, jaké právo má náš systém, naše společnost a i samotný stát říkat si civilizovaný? Upřímná odpověď na tuto otázku nás musí zahanbit. Sám za sebe, momentálně si vědom bezmocnosti udělat pro X více, cítím zahanbení a rozpaky – zahanbení jako lidská bytost, jako občan a jako státní činitel, rozpaky jako prezident rodinné divize a jako takový i hlava rodinného soudu, že pro X nemohu udělat nic více,“ uzavírá soudce.
-mk-
