Dosud museli onkologičtí pacienti, lidé s CHOPN či neurologickým onemocněním, kteří chtěli závěr života strávit doma se svými blízkými, spoléhat víceméně na štěstí, zda je v jejich regionu mobilní hospic, který by byl schopen se o ně v jejich posledních dnech postarat, nebo ochotu praktického lékaře a sester z domácí péče vyjet k nim kdykoliv ve dne v noci. Nyní se ale zdá, že by nemusela být daleko doba, kdy začne být péče zajištěna také systémově a s úhradou pojišťovny. Od Nového roku by totiž měly být v seznamu výkonů zařazeny dva výkony týkající se právě mobilní specializované paliativní péče (MSPP). Bohužel to ještě neznamená, že mají mobilní hospice vyhráno a zdravotní pojišťovny začnou jejich péči hromadně nasmlouvávat. Nejdříve totiž bude třeba vypsat výběrová řízení na krajích, ovšem ani poskytovatelé, kteří jimi projdou, ještě smlouvy s pojišťovnami nebudou mít jisté. V tuto chvíli se totiž k MSPP hlásí jen VZP. Nezbývá tak než doufat, že jak kraje, tak členové Svazu zdravotních pojišťoven co nejdříve přijdou na to, že nechávat čtyři z pěti lidí zemřít v lůžkovém zařízení není známkou funkčního systému.
Snaha zajistit, aby i nároční pacienti měli možnost zemřít doma, u nás není ničím novým. „Kolem roku 2000 zaznamenáváme první pokusy o formování toho, co se v Česku nazývá mobilním hospicem. V této době s námi nikdo nechtěl jednat – úředníci se ptali, proč by se s námi měli scházet, k osobnímu setkání neviděli důvod, v systému jsme podle nich nebyli potřeba. Tuto kapitolu pro sebe uzavírám 26. března 2014, kdy v přímém přenosu debaty v ČT, uspořádané ke startu projekcí časosběrného dokumentu Život se smrtí, vystoupil tehdejší náměstek ministra zdravotnictví profesor Vymazal, a velmi rezolutně slíbil, že cítí dluh v této oblasti a bere za svou věc, aby se praxe změnila,“ přiblížil na úterním webináři Centra paliativní péče s názvem Budoucnost mobilních hospiců – a jak se na ni připravit ředitel pražského mobilního hospice Cesta domů a předseda Fóra mobilních hospiců Marek Uhlíř.
Nato ovšem bylo potřeba jasně říci, co vlastně přináší mobilní hospice v systému navíc oproti praktikům či agenturám domácí péče. V březnu 2015 proto byla na jednání na ministerstvu zdravotnictví schválena metodika pilotního programu, který obsahoval i seznam signálních výkonů mobilní specializované paliativní péče, který umožnil analýzu, co mobilní hospic vykonává nad rámec zmíněných odborností. Pilotní projekt byl pak spuštěn o měsíc později a běží dosud, ale jeho vyhodnocení provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky už loni. Spolu s ním je přitom snaha hledat způsob, jak mobilní hospice do systému zařadit.
„Tato kapitola se uzavírá právě v těchto dnech, kdy je v připomínkovém řízení sazebník výkonů, kterým ministerstvo zdravotnictví vydává seznam instrumentů, jimiž může zdravotní pojišťovna hradit zdravotní péči v jakémkoliv jiném oboru. Sazebník bude platit od 1. ledna 2018 a vrcholem snažení, které začalo před mnoha a mnoha lety, by mělo být zařazení dvou výkonů, které se jmenují Ošetřovací den mobilní specializované paliativní péče u klinicky nestabilního pacienta a Ošetřovací den mobilní specializované paliativní péče u klinicky nestabilního pacienta se závažnými symptomy,“ říká Marek Uhlíř.
Rozdíl mezi oběma výkony je přitom v tom, že lékař u pacienta denně provádí zhodnocení klinického stavu a oskóruje závažnost symptomů. Pokud je symptomová zátěž velká, je pacient zařazen do druhého výkonu, za který platí pojišťovna dle současného návrhu denně 1400 korun. U nižší symptomatické zátěže je pak navržena úhrada 1100 korun za ošetřovací den. Stejně se ale tímto způsobem může stát, že pacient nesplní kritéria pro zařazení do MSPP (např. ještě chodí, takže je schopen návštěvy u ambulantního specialisty nebo praktika), a pak za něj pojišťovna nezaplatí nic – takový pacient není pro specializovanou péči indikován.
Vysočina jde příkladem
Ve chvíli, kdy bude sazebník s výkony platit, ovšem ještě nemá MSPP zcela vyhráno. K tomu, aby poskytovatelé dostali úhradu od pojišťovny, budou nutné ještě dva kroky. Prvním je, aby kraj (eventuálně v Praze magistrát) vypsal výběrové řízení na odbornost 720, tedy paliativní medicínu – což krajský úřad udělat může a také nemusí. Ve výběrové komisi by přitom měli sedět zástupci České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP, České lékařské komory a zdravotních pojišťoven.
V tuto chvíli to vypadá, že přinejmenším jeden kraj by měl jít ostatním příkladem. „Kraj Vysočina zapracovává mobilní specializovanou paliativní péči do své koncepce. Vysočina se tak stane prvním krajem, který bude mít zpracovanou koncepci paliativní péče, což je obrovský kus práce odvedené doktorem Kabelkou a hejtmanem Běhounkem. Očekávám tak, že v brzké době budou data podpořena i příkladem, takže budeme moci říci, že je tu kraj, který se rozhodl systematicky pěstovat a kultivovat paliativní péči ve všech jejích částech,“ říká Marek Uhlíř.
I když ale bude na kraji vybrán poskytovatel, který bude zařazen do sítě, ještě to automaticky neznamená smlouvu s pojišťovnou. „Některé kraje pravděpodobně pochopí, že mobilní specializovanou paliativní péči chtějí mít ve své infrastruktuře zahrnutou rychle, jiné později, a je možné, že některé to nepochopí vůbec. I když to ale pochopí kraj, záleží ještě na zdravotních pojišťovnách, které musí pochopit, že s tím, kdo vyhrál výběrové řízení, je v jejich zájmu pro pojištěnce uzavřít smlouvy,“ popisuje Uhlíř.
V tuto chvíli je přitom situace taková, že pilotní projekt probíhá ve spolupráci s VZP, která do něj vložila desítky milionů korun. Bohužel ji ale v tomto úsilí nechaly ostatní pojišťovny na holičkách, k projektu se ani v jeho druhé fázi nepřipojily a zatím nejeví o mobilní hospice zájem.
„Spolupráce s ostatními zdravotními pojišťovnami není zatím žádná. Česká společnost paliativní medicíny oslovovala všechny zdravotní pojišťovny a Svaz zdravotních pojišťoven k jednání, ale v tuto chvíli nezbývá než konstatovat, že ostatní zdravotní pojišťovny stále nevidí důvod s námi jednat,“ konstatuje Uhlíř.
Ani samotná VZP přitom nyní nechce předjímat, co bude dělat po Novém roce. „Jak bude VZP dále postupovat, bude stanoveno až na základě vyhodnocení pilotního programu,“ napsala nám Lucie Krausová z tiskového oddělení pojišťovny.
Získat lidi pomůže NF Avast
I když se ovšem nakonec úspěšně podaří zařadit mobilní hospice do systému a jejich péči hradit, nebude to znamenat, že je paliativní péče v Česku vyřešena. MSPP je totiž pouze jednou složkou – systém se i nadále neobejde bez obecné paliativní péče poskytované praktiky, v nemocnicích, LDN či domovech pro seniory, potřeba pak bude také specializovaná péče v nemocnicích či ambulancích.
„Kdybychom zkonstruovali model mobilní specializované paliativní péče, který by se snažil být sám o sobě, tak by to nikdy nemohlo fungovat, protože by nestál na pevném fundamentu dalších dílů skládačky, která se teprve dohromady jmenuje paliativní péče. Dokud nebudeme mít poskytovatele specializované péče, budou nám dále lidé umírat v nemocnicích, protože o určitý segment z nich se obecná paliativní péče nebude schopna postarat. Na druhou stranu pokud bychom měli jen mobilní specializovanou paliativní péči a tvrdili, že je jediná správná, nebude to také fungovat, protože bez obecné domácí paliativní péče praktických lékařů, charit a dalších zařízení by se tato nástavba stala třešničkou bez dortu,“ zdůrazňuje Marek Uhlíř.
Složkou specializované paliativní péče, která je u nás stále ještě zastoupena velmi nedostatečně, jsou přitom ambulance paliativní medicíny. Mobilní hospice se totiž v rámci pilotního projektu starají o pacienty po dobu maximálně třiceti dnů – jenže je řada adeptů na paliativní péči, kteří před sebou mají delší časové období, ale jejich stav je tak náročný, že se o ně praktik a agentura domácí péče nezvládnou (či nechtějí) sami v nepřetržitém režimu starat.
Marek Uhlíř zároveň zdůrazňuje, že se domácí péče nemusí obávat toho, že jí bude MSPP přetahovat pacienty. Oba nové výkony jsou totiž zařazeny do segmentu ambulantní, ne domácí péče.
„Myslíme si, že šetříme peníze jinde než současnému systému domácí péče – totiž v nemocnicích. Hlavně ale cílíme na zcela jiné pacienty, než o které se dnes stará domácí péče. Když se vezme počet pojištěnců VZP, kteří zemřeli v období pilotního programu a měli stejné primární a vedlejší diagnózy, jako pacienti, o které jsme se starali v pilotu, bylo jich 70 tisíc. Z nich pouze 12 procent čerpalo v posledních 30 dnech svého života domácí péči,“ poukazuje Uhlíř.
V současnosti v Česku funguje 130 atestovaných odborníků v paliativní medicíně, další čtyřicítka pak je v programu přihlášena. Díky pilotnímu projektu se přitom specialista stal nedílnou součástí MSPP (šlo o podmínku, aby mohl být mobilní hospic do pilotu zařazen). Z dvacítky zařízení, které dnes v projektu jsou, tak mnohé ještě před pár lety vlastního paliatra neměly. Ta zařízení, která nemohou atestovaného odborníka sehnat, pak mají letos možnost využít stipendií Nadačního fondu Avast. Ten nabízí finanční podporu pro ty, kdo by chtěli v paliativní péči působit – a nemusí jít jen o lékaře. K tomu, aby s poskytovatelem zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu, je totiž nutné mít nejen 1,2 úvazku lékaře, ale také pět úvazků sester.
Michaela Koubová
