Krach zdravotní péče, zhroucení zdravotního systému, výpadek příjmů v řádu miliard korun, nárůst cen léků – to jsou podle ředitelů velkých nemocnic, ale i dalších zdravotnických manažerů, možné důsledky kriminalizace tzv. zpětných bonusů. Bonusy jsou slevy, které nemocnicím zpětně poskytují dodavatelé, obvykle za odebrání určitého množství léků nebo zdravotnického materiálu. Státní zástupce VSZ v Praze Zdeněk Matula v těchto dnech rozesílá ředitelům dopis, v němž je žádá o součinnost a pokládá otázky, z nichž lze tušit, že se chystá rozsáhlá policejní akce. Podle dostupných informací Matula prověřuje, zda by neměly nemocnice bonusy vracet pojišťovnám, protože jinak se „neoprávněně obohatily“. Ředitelé ale namítají, že postupují s péčí řádného hospodáře a pomocí peněz z bonusů vykrývají ztráty, které jim vznikají při zajištění péče o pacienty v prodělečných oborech, jako je traumatologie nebo popáleninová medicína, ale také celá řada dalších.
Většina manažerů se bojí cokoliv říkat oficiálně. Do nemocnic se vkrádá strach. Dopis od státního zástupce obdrželi ředitelé všech velkých nemocnic, kdo ho ještě nedostal, může jej v brzké době očekávat. Bonusy jako nástroj odpovědného hospodaření používaly téměř všechny nemocnice. Podle portálu seznam.cz se žalobci pro to, aby získali další důkazy, obrátili na Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a chtějí po něm přehled o nákupech léků a zdravotnické techniky více než čtyřiceti nemocnic za uplynulý rok. Jak ovšem zjistil Zdravotnický deník přímo v ÚZIS, žádná data odtamtud žalobci nedostanou. Nikoliv proto, že by jim je chtěl ústav upřít, ale kvůli tomu, že zatím žádná neexistují. Sběr informací o úhradách totiž narazil – ještě před tím, než o ně projevili zájem státní zástupci – na technické potíže, jejichž odstranění bude trvat nejméně půl roku.
VZP již začala zadržovat některé platby. Největší obavy nemocnic plynou z toho, že by nakonec musely vrátit částky, které se rovnají výši poskytnutých bonusů za roky 2014, 2015 a 2016. Hovoří přitom o částkách v miliardách korun. Okamžitě by se z vyrovnaného hospodaření dostaly do ztráty a neměly by z čeho financovat nevýdělečné obory. Pokud represivní složky státu skutečně zasáhnou tímto hrubým způsobem do poskytování zdravotní péče, ocitne se české zdravotnictví v nejvážnější krizi ve své novodobé historii.
Řádně zaúčtovaný příjem, nebo podvod?
Nesměle se nemocnic zastalo ministerstvo zdravotnictví, aktuálně vedené ředitelem motolské fakultní nemocnice Miloslavem Ludvíkem (ČSSD). Vydalo „Reakci MZČR na mediální nejasnosti ohledně využívání takzvaných bonusů neboli slev“ (i když média jsou v tom tentokráte nevinně, jenže napadat přímo státního zástupce by asi nebylo rozumné). Bonus je podle ministerstva „cenové zvýhodnění, které dodavatel poskytuje zpravidla při odběru většího množství zboží“. Prostřednictvím bonusů se prý poskytovatelé zdravotní péče snaží minimalizovat své náklady a „hospodařit tedy v souladu s principy péče řádného hospodáře“. Podstatné podle MZ je, aby veškeré realizované slevy byly řádně zaúčtovaným příjmem poskytovatele. „Pokud je tato podmínka splněna, nemáme důvod vnímat realizaci bonusů jako závadnou obchodní praktiku,“ zní stanovisko MZ ČR.
Jenže Zdeněk Matula se na věc dívá jinak. Manažeři, které Zdravotnický deník oslovil a kteří si přejí zůstat v anonymitě, aby si nevykoledovali pozornost represivních orgánů, jsou přesvědčeni, že státní zástupce vychází z Případové studie: bonusová schémata mezi dodavatelem, poskytovatelem a pojišťovnou, kterou vypracoval právník Ondřej Dostál. Ten přišel s konstrukcí, že nemocnice, která tzv. zamlčí skutečnost, že fakturovaná číselníková cena byla snížena o množstevní bonus, se vlastně neoprávněně obohatila a poškodila zdravotní pojišťovnu. Takové jednání podle něj naplňuje znaky skutkové podstaty trestného činu podvodu (více v komentáři zde). Dnes je už navíc možné podle nové legislativy hnát k odpovědnosti právnickou osobu, tedy celou nemocnici.
Ondřej Dostál působil donedávna jako asistent poslance Ludvíka Hovorky, představitel vlastního sdružení pojištěnců, právní zástupce nemocnic i pacientů, poradce lékárníků a současně tento univerzální expert pobíral 600 tisíc korun od farmaceutické firmy Roche, jak upozornil Zdravotnický deník. Proto jeho angažmá ve věci bonusů vyvolává otázku, zda není motivováno skrytým zájmem výrobců nejen léků, ale například i zdravotnických prostředků (šéf sdružení výrobců CzechMed Miroslav Palát bonusy dlouhodobě kritizuje). Průmysl by mohl na odstranění bonusů vydělat, protože by mu zůstaly peníze, které dnes vrací nemocnicím a nemá přitom důvod jít s cenami dolů, neboť by si tím kazil jejich celoevropské hladiny. „Tento způsob obchodování (s využitím bonusů – pozn. redakce) jednoznačně vede k návratu peněžních prostředků zpět do systému poskytování zdravotní péče, nikoliv do zisku farmaceutických firem. Pokud je snahou této aktivity zvýšit zisk farmafirem, pak nechť to ti, co celé tažení vyvolali, také přiznají,“ řekl nám manažer s dlouholetými zkušenostmi z různých postů řízení českého zdravotnictví, který si přál zůstat v anonymitě.
Ministerstvo: je to smluvní vztah dvou partnerů
Nemocnice striktně odmítají, že by něco zamlčovaly nebo skrývaly.
Ministerstvo zdravotnictví upozorňuje, že nákupy léků a materiálu jsou záležitostí smluvního vztahu dvou stran, a to konkrétního poskytovatele zdravotních služeb a konkrétní zdravotní pojišťovny. Ve smlouvě je uveden odkaz na Metodiku pro pořizování a předávání dokladů, vypracovanou VZP, v níž je upraveno, v jaké ceně je přípustné účtovat ZÚM a ZÚLP (zvlášť účtovaný materiál/léčivé přípravky). Z metodiky plyne, že poskytovatel je oprávněn účtovat cenu, za kterou byl léčivý prostředek, či materiál, pořízen, nejvýše do hodnoty maximální úhrady pojišťovnou, nebo za cenu sjednanou zdravotní pojišťovnou. Uplatnění zpětných bonusů při překročení určitého celkového smluveného objemu plnění od konkrétního dodavatele je podle ministerstva v souladu s metodikou. „Vzhledem ke komplexitě poskytované péče a nejednoznačnosti, co vše spadá do pořizovací ceny, je smluvně sjednaná úhrada jednoduší, transparentnější a napomáhá úhradové soutěži,“ uvádí MZ a poukazuje na křížové financování jednotlivých zdravotních služeb, kdy „některé jsou ze své povahy ztrátové a jiné jsou ziskové, přičemž ze ziskových jsou dotovány obory ztrátové, což umožňuje poskytování komplexní péče o pacienty“.
„Nynější snaha o kriminalizaci je zvláštní i v tom, že je obrácena vůči všem poskytovatelům zdravotní péče na straně jedné a jen VZP na straně druhé. Přitom tato obchodní zvýhodnění jsou uplatňována na celý objem nakupovaného zboží pro všechny zdravotní pojišťovny. Opravdu není rozlišeno pro pacienty které z nich takto nakupujeme. Stejně tak ve většině případů nejde zpětně určit cenu jednotlivých položek v obchodním zvýhodnění, neboť to je počítáno na celé portfolio příslušného dodavatele,“ vysvětlil Zdravotnickému deníku další manažer z velké nemocnice.
Proč se státní zástupce zaměřil pouze na VZP, zajímalo i naši redakci, protože to nabourává logiku celého prověřování. Zeptali jsme se přímo Zdeňka Matuly prostřednictvím kolegů z redakce našeho portálu Česká justice. „V zásadě nelze komentovat, čím se orgány činné v trestním řízení zabývají, nedospěje-li věc alespoň do stadia zahájení trestního stíhání. V současné době trestní řízení neprobíhá,“ odpověděl obecně.
Většina oborů je ztrátových
„Obratové bonusy, pokud na ně vznikne nárok, využívá naše nemocnice na dofinancování ztrátových zdravotních služeb, které musí ze zákona poskytovat a dále na dofinancování tzv. malusů – zastarale nastavených lékových paušálů, které systém úhrad historicky neupravuje,“ uvedl pro Zdravotnický deník ředitel FN Ostrava a exministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD). „Troufnu si říci, že většina!“ odpovídá na otázku, které obory mají takové úhrady od pojišťoven, jež nepokryjí náklady. „Když odmyslím poměrně dobře nastavený systém úhrad DRG pro oblast neonatologie a neurochirurgie, pak mezi značně ztrátové a nedofinancované zdravotní služby patří téměř všechny chirurgické obory včetně traumatologie a část interních oborů jako je klasická interna a dětské lékařství,“ dodává.
Podobně jsou na tom i v krajských nemocnicích. „Je to až na výjimky veškerá akutní péče. Interna, urologie, neurologie. Dále jde o většinu laparoskopických výkonů, většinu operačních výkonů za pomoci moderních nástrojů třeba při operacích žlučových cest či urologických výkonech. Konkrétně to jsou prakticky všechny replantace kloubů, kde úhrada nepokryje nejen celé náklady výkonu, ale dokonce ani nestačí na náklady na materiál. Případů, kdy úhrada materiálu zdravotní pojišťovnou neuhradí ani materiál a léčiva jsou ročně u nás jistě tisíce,“ vypočítává náměstek hejtmanky Středočeského kraje Martin Kupka (ODS).
Prodělečné obory důvěrně znají také v Moravskoslezském kraji. Podle Martina Gebauera (ANO), náměstka tamního hejtmana, jsou to interní oddělení, porodnice, dětská oddělení, infekční oddělení, dopravní zdravotní služba. K čemu bonusy v krajských nemocnicích používají? „Nákup přístrojové techniky, již zmíněné dotování ztrátových oddělení (klinik), a v letošním roce navyšování vládou schválených mzdových prostředků,“ shrnuje náměstek Gebauer (využití bonusů ke zvládnutí nárůstu mezd používají, jak nám sami potvrdili, i někteří ředitelé státních zařízení, jde o desítky miliónů korun na jednu nemocnici). „K úhradě provozních nákladů. Je to zcela zjevné a v účetnictví dohledatelné. Velmi složitě skládáme ve všech nemocnicích celek všech příjmů, abychom dokázali pokrýt hluboce ztrátové provozy – sanovat všechny disproporce,“ doplňuje ho kolega ze Středočeského kraje Kupka.
„Velmi málo oborů hospodaří se ziskem, ztráty v některých případech jsou obrovské. Flagrantním případem je traumacentrum,“ potvrdil nán jeden z již výše citovaných manažerů. U fakultní nemocnice podle něj může činit takové ztráta ročně i desítky miliónů korun ročně (redakce zná některá konkrétní čísla z několika nemocnic, ale neuvádíme je z důvodu ochrany našich zdrojů informací). „Právě tyto ztráty jsou kryty výnosy ze Smluv o obchodním zvýhodnění, čili bonusy,“ dodává manažer.
Další zdroj z fakultních nemocnic tvrdí, že existuje mnoho příkladů, kdy zdravotní pojišťovny vědomě nehradí reálné náklady. „Například při aplikaci drahé centrové péče, většinou takzvané biologické léčby, hradí pojišťovny jen skutečně podanou dávku-většinou počítanou na hmotnost pacienta. Tak je – obzvláště v dětské medicíně – spotřebována jen malá část balení určitého velmi drahého léku a zbytek je likvidován, protože firmy většinou dodávají jen jednu velikost balení. Nemocnice samozřejmě zaplatí dávku celou dodavateli, ale pojišťovna jen dávku skutečně podanou. A není možné zorganizovat podání více dělených dávek z celého balení více pacientům, neboť tyto léky musí být podávány v přesných časových intervalech a každé balení po jeho otevření musí být spotřebováno řádově v hodinách. Pokud jde o vzácné onemocnění, nestává se, že by se v jeden den či hodinu objevilo v nemocnici více dětí právě s takovou nemocí.“
Nerovnováha úhrad má hluboké kořeny
„Nemocnice spotřebovávají tyto prostředky k zajištění své základní činnosti – tedy k financování zdravotní péče. Takzvané ‚bonusy‘ jsou v principu zcela standardními obchodními slevami, které snižují náklady nemocnic a jsou řádně účtovány,“ říká Egon Havrlant, mluvčí FN Olomouc
A připomíná, že značné rozdíly v úhradách mezi v jednotlivými medicínskými odbornostmi se vyvíjely řadu let. „Tyto rozdíly byly v podstatě založeny nepřesným oceňováním zdravotních výkonů během 90. let. Snahy o kultivaci systému jsou zjevné, avšak pomalé. Proto stále existuje široká skupina výkonů (například chirurgických), u kterých úhrada zdaleka nepokrývá jejich náklady,“ vysvětluje.
Jak to vypadá v praxi, Zdravotnickému deníku ukázal v rozhovoru před několika dny ředitel Masarykova onkologického ústavu profesor Jan Žaloudík. „Chirurgické obory a intenzivní péče spadají do oblasti, kde nemocnice musí vynaložit zhruba 1,50 Kč, aby vydělala 1 Kč, tedy s nákladovým koeficientem 1,5, Nemocnice může být trvale úspěšná jen pokud má také dostatek oborů s nákladovým koeficientem opačným , tedy třeba 0,6 – 0,8, na nichž lze vydělat na ty prodělečné. Které to jsou, záměrně neřeknu, neboť bychom si takto koledovali o korekce pojišťoven k nevýdělečnosti a zůstaly by nám na krku už jen ty prodělávající. Ostatně se tak už postupně a zvolna děje. A ono zvolna se i zrychluje. Takže je to jako s vodou, zdroje vysychají,“ popsal nám (celý rozhovor najdete zde).
K příčinám nerovnováhy v úhradách se vrací i Němeček. „Systém úhrad za poskytnuté zdravotní služby je postaven na historických a již přežitých principech. Systém úhrad podle DRG vychází z historických a nekultivovaných dat za všechna zdravotnická zařízení. Skutečné náklady nekorespondují s aktuálně úhradovými cenami za jednotlivé diagnózy. Nápomoci tomu má nově připravovaný systém DRG Restart. Naše nemocnice dlouhodobě hospodaří s mírně vyrovnaným hospodářským výsledkem. Není nic proti ničemu, že do řádného účetnictví naší organizace vstupují množstevní cenová zvýhodnění, která jsou spojena s naplněním dodavatelsko-odběratelských vztahů za určité časové období. Mohu konstatovat, že tato položka napomáhá nemocnici hospodařit vyrovnaně,“ shrnuje exministr praxi, která je všem nemocnicím v podstatě společná.
Ředitelé: Zákon a morálka
Mohou si nemocnice vůbec dovolit neposkytnout služby, jejichž úhrady od pojišťoven nepokryjí náklady? „Nemocnice, které poskytují zdravotní péči jako smluvní partneři zdravotních pojišťoven v rámci veřejného zdravotního pojištění, jsou smluvně i legislativně vázány zdravotní péči poskytnout bez ohledu na její ekonomickou výhodnost či nevýhodnost. I vlastní motivace zdravotníků je primárně orientovaná na poskytování péče, nikoli na její ekonomické pozadí,“ míní Egon Havrlant. Podobně uvažuje i profesor Žaloudík. Podle něj zákon ukládá poskytovat zdravotní péči na úrovni současného vědění a možností medicíny. Na otázku: Proč? tedy odpovídá: „Protože máme za sebou lékařskou přísahu a jsme sledováni a kultivováni v kvalitě i etice naší lékařské činnosti společností, médii, dobou i profesní komorou. A protože máme už zmíněné svědomí, když vidíme a víme. To už pak ekonomicky lépe nevědět a nevidět.“
U velkých fakultních nemocnic pak platí i to, že jsou často konečnou instancí a pacienta už není kam dál či jinam poslat. „Poskytování zdravotních služeb je dáno legislativou, statutem nemocnice a zřizovací listinou. Ve státních organizacích není možno ‚vyzobávat‘ jen lukrativní výkony. Musíme ošetřit každého pacienta, i toho, který nám přinese velkou ztrátu. Naše nemocnice má navíc statut superspecializované centrové péče v mnoha oborech, posunout pacienta a převést náklady dál už opravdu není možné a není kam. Snažíme se ztráty minimalizovat a zajistit dostatek financí na pokrytí všech nezbytných nákladů k zajištění chodu nemocnice,“ říká ředitel FN Ostrava Svatopluk Němeček.
V případě krajů je tu ve hře i politická odpovědnost. „Kraje musí zabezpečit pro své občany péči ve všech oborech, nikoliv na základě legislativy, ale na základě morální nutnosti zabezpečit jejich péči. Nejmarkantnější je to na u zdravotnické záchranné služby. V Moravskoslezský kraj je nucen zabezpečení této služby financovat 400-500 milióny korun,“ přibližuje náměstek Gebauer. Také oblastní nemocnice Středočeského kraje garantují dostupnou kvalitní péči v celém spektru oborů akutní medicíny. „Je to závazek, který kraj vložil i do své strategie zdravotní péče. V případě našich oblastních nemocnic je zcela vyloučené třídit pacienty podle očekávané výnosnosti nebo snad neposkytovat péči v ekonomicky nevýhodných oborech. Ono by toho pak mnoho nezbylo. Rozdílná rentabilita se týká jak celých oborů, tak i podoborů či přímo jednotlivých výkonů,“ uvádí náměstek Kupka.
Krajům ovšem nezbývá, než ztráty zahlazovat dotacemi. „Akciové společnosti by neměly poskytovat péči, která je pro ně ztrátová. Možná je forma dotace třeba na lékařskou službu první pomoci nebo na činnosti nehrazené se zdravotního pojištění,“ dívá se na téma poněkud z jiného úhlu předseda v představenstvech všech nemocnic Zlínského kraje a zároveň ředitel Krajské nemocnice T. Bati Radomír Maráček.
Krach zdravotní péče kvůli vracení bonusů
Manažeři českých nemocnic se hlásí ke své zákonné i morální odpovědnosti za poskytování zdravotní péče, bez ohledu na lukrativnost či prodělečnost konkrétních oborů. Jenže pokud se státní zástupci ve svém snažení nezastaví, skutečně bonusy kriminalizují a nemocnice je budou muset vrátit tři roky zpětně, čeho se můžeme obávat? Jindy opatrní gentlemani volí ostrá slova.
„Pokud by došlo k situaci, že by za roky 2014-16 museli všichni, čili všechna zdravotnická zařízení, vrátit bonusy, pak je dojde ke krachu poskytování zdravotní péče v přímém přenosu, šlo by totiž dle mého odhadu o desítky miliard korun,“ zlobí se jeden z velmi zkušených ředitelů fakultních nemocnic, který dnes sleduje starosti svých kolegů už jen zpovzdálí.
„Došlo by ke zhroucení zdravotního systému,“ myslí si Martin Gebauer, ale jedním dechem dodává, že v současnosti již nemocnice směřují k nakupování v maximálních cenách, aby nedocházelo k diskrepanci, mezi nákupní a deklarovanou cenou. „Za těchto okolností není žádná motivace snižovat nákupní ceny. Je logické, že raději budou nakupovat za maximální a poté možná z obratů dodavatel nějakou formou se bude revanšovat. Tedy celá tato kauza nevede k ničemu prospěšnému,“ řekl ZD krajský náměstek. „Byla by to další vážná komplikace. Pokud se mají škrtnout všechny bonusy, pak tomu musí předcházet zásadní náprava celého úhradového systému. V současné době bonusy opravdu slouží k hrazení výpadku insuficientního úhradového systému,“ připojuje se středočeský náměstek Martin Kupka.
Podle Radomíra Maráčka by vracení zpětných bonusů skončilo v nemocnicích ekonomickou ztrátou. „Proč by někdo obchodoval zadarmo? Jakou by měl k tomu motivaci?“ podkládá si Maráček řečnické otázky. Také připouští možnost, „že někomu vadí, že peníze jsou na účtech nemocnic a že firma přichází o části marží.“
Podobně uvažují v olomoucké fakultní nemocnici. „Pokud by nemocnice měly výnosy ze své úspěšné obchodní činnosti v podstatě vyvést z vlastního hospodaření a přenést na své smluvní partnery, jakou by měly motivaci vůbec nějaké slevy vyjednávat? Bude-li systém nastaven tak, že nemocnice nebudou výnosy ze svých obchodních úspěchů inkasovat samy, ale ‚věnují‘ je plátcům zdravotní péče, dojde nepochybně k tomu, že se bude v celém českém zdravotnictví paušálně nakupovat za centrálně stanovené ceny, zásadně se zhorší hospodaření nemocnic, největší prospěch bude mít strana dodavatelů – a celý systém se prodraží,“ vykresluje mluvčí Egon Havrlant. V Olomouci se zamysleli i nad dopady na ceny léčiv. Jsou přesvědčeni, že by se zvýšily, neboť firmy se pohybují v reálném tržním evropském prostoru a nemohou ceny celoplošně snižovat. „Desetimilionový český trh je příliš malý. Významné zvyšování cen by mělo za následek omezování poskytované péče a tedy zhoršení její dostupnosti pro české pacienty,“ přemítá mluvčí. Obává se, že by se peníze přesunuly zpátky do dodavatelských firem (nebo nějakých jejich mezičlánků), byly by tedy vyvedeny z nemocnic a neskončily by přitom v žádné jiné statní popřípadě veřejné instituci.
V hledáčku jsou i soukromí poskytovatelé
Podle informací portálu seznam.cz jsou na seznamu nemocnic, o které se zajímá státní zastupitelství v souvislosti s bonusy i zařízení firmy Agel nebo privátní hořovická nemocnice NH Hospital.
V Agelu zatím nejsou příliš sdílní. „Společnost AGEL a.s. je řídící osobou holdingu AGEL, jehož členové podnikají mimo jiné v oblasti poskytování zdravotních služeb, distribuce zdravotnických prostředků, léčivých přípravků a v souvisejících oblastech. Společnost AGEL a.s. ani členové holdingu se v zásadě nevyjadřují k obsahu svých obchodních vztahů, neboť jej považují za důvěrný,“ napsala nám mluvčí firmy Radka Miloševská.
Ani Jozef Janov, spolumajitel a šéf investiční společnosti Hartenberg, pod níž patří kliniky umělého oplodnění, se otázkou na bonusy nezneklidnil. „To sa týka hlavne nemocníc. Naše činnosti ivf, genetika a laboratória majú stanovenú cenu za diagnózu/ošetrenie. Lieky si v ivf kupujú sami pacienti,“ napsal Zdravotnickému deníku. Nicméně by se mu zřejmě nelíbilo, aby mu někdo mluvil do toho, jak hospodaří s příjmy svých zařízení. „Do budúcna pre celý systém bude najlepšie, keď sa zavedie DRG systém ako v Nemecku. Bude na nemocnici, nech si náklady naskladá podľa seba, aby jej to vyšlo,“ míní Janov.
Kdo může zůstat v klidu a kdo se má v nejbližších týdnech až měsících bát, že mu přijde obálka ze státního zastupitelství, je v tuto chvíli velkou neznámou. Dlouhý text tohoto článku ale naznačuje, že se prověřování a vyšetřování dotýká mnoha oblastí a souvislostí českého zdravotnictví. Podle našich zjištění a analýz je ale nepochybné, že pokud žalobci skutečně považují zpětné bonusy za trestný čin, počet dotazovaných a případně obviněných zdravotnických zařízení se oproti dosavadnímu seznamu podstatně rozšíří.
Tomáš Cikrt
