Personální krize by mohla urychlit tak potřebnou restrukturalizaci nemocnic, doufají někteří manažeři. Její součástí by měly být například sdružené lůžkové fondy v rámci nemocnice nebo sdílení personálu a služeb mezi jednotlivými zařízeními. Změny už sice odstartovaly, probíhají ale neřízeně podle toho, komu nejrychleji vyschnou personální zdroje. Proto by alespoň podle některých odborníků bylo na místě, aby změny byly koordinovány na krajské úrovni. Problematikou nedostatku personálu a restrukturalizace nemocnic se zabývala konference Hospital Management 2017, která se konala na začátku listopadu v Olomouci.
„Tradiční struktura okresní nemocnice byla a do značné míry stále je založena na jednotlivých samostatných primariátech s vlastními lůžky, v mnoha případech i vlastními jednotkami intenzivní péče a vlastní organizací ambulantního provozu. Jsem hluboce přesvědčen, a svědčí pro to i řada zahraničních případů, že tato struktura je neudržitelná. Naprostou nutností je zřízení společných jednotek intenzívní péče a společného lůžkového fondu, ať už bude rozdělen na interní a chirurgické obory a zvláštní část pro matku a dítě, či nějakým jiným způsobem. Jsou to kroky, které, pokud se provedou dobře, dokážou snížit personální potřebu i náklady a mají pozitivní dopad na kvalitu péče,“ nastiňuje Pavel Hroboň z Advance Healthcare Management Institute.
Podle něj je tak třeba snížit počet oddělení typu urologie, ORL či ortopedie v okresních nemocnicích. Tato zdravotnická zařízení by tedy neměla poskytovat totožné spektrum péče a léčit pacienty s téměř jakoukoliv diagnózou, je ovšem na místě zachovat v nich obecnou chirurgii a ambulance s tím, že například urologický ordinář by měl mít možnost udržovat se v kondici prováděním složitějších výkonů v krajské nemocnici.
Že model sdružených lůžkových fondů skutečně funguje, dokladuje předseda představenstva Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně Radek Maráček na nemocnici v Uherském Hradišti, která má společný chirurgický fond a je dlouhodobě ekonomicky stabilní. „Je to trend pro nemocnice menšího typu,“ potvrzuje Maráček s tím, že optimální je nastavovat síť péče z krajské úrovně. Podle toho by se také měl změnit přístup politiků.
Mohlo by vás zajímat
„Nemyslím si, že zrušit oddělení v nějaké nemocnici je politická sebevražda. Politici podceňují naše pacienty a zapomínají, že skoro všichni mají osobní automobily a telefony, takže si velká část za kvalitou zajede a nebude s tím mít problém. Volby to dokázaly – ti, kdo to říkají, možná i z tohoto důvodu nedopadli dobře. Stejně tak si nemyslím, že je pravda, že pacienti chtějí zdravotnictví zadarmo – za kvalitu, nejen za nadstandard v podobě jednolůžkového pokoje s televizí, budou ochotni si připlatit,“ myslí si Radek Maráček.
Živelná restrukturalizace: nemocnice si kanibalizují personál
Náročnou péči je pak třeba centralizovat, což se ani dnes podle Radka Maráčka neděje tak, jak by mělo. „V okresních nemocnicích se dělají výkony poměrně velkého rozsahu. Před deseti lety tu vznikla onkocentra a říkalo se, že veškerá onkologická operativa bude koncentrována do nich. Pořád ještě to ale není pravda a dostáváme informace, že určité náročné typy výkonů, třeba operace slinivky břišní nebo jater, se přesouvají i do nemocnic okresního typu. Důvodem je například situace, kdy se operatér, který se v onkocentru nepohodne, přijde do menší nemocnice a tyto výkony s sebou táhne, byť na ně okresní pracoviště není vůbec připraveno a kromě operatéra je nikdo jiný neumí. Z toho plyne, že výsledky těchto výkonů nebudou dlouhodobě dobré,“ upozorňuje Maráček.
Centralizace je přitom podle něj nutná i proto, že mladí lékaři nechtějí sloužit tolik služeb jako jejich starší kolegové. Je to ale zároveň právě personální situace, která může výše popsané změny popostrčit kupředu.
„To, že je nedostatek zdravotnického personálu, je výzva. Zdravotnictví se totiž stále více rozmělňuje a to, co dříve zvládl jeden doktor, dnes dělá pět a ještě se někdy i zbytečně forenzně jistí. Je to tedy výzva, aby se posunulo víc pravomocí a odpovědnosti na lékaře, ne aby systém bral lékařům rozhodovací pravomoci a dělal z nich součástky systému. Viděl bych to jako příležitost k popsaným změnám – sdílení oddělení a přístrojů,“ domnívá se ředitel FN Olomouc Roman Havlík s tím, že zdravotnictví by mělo být donuceno udělat racionální změny, které dosud nečiní.
Nedostatek personálu si přitom změny vyžádá, ať už jim pomůžeme, nebo ne. Pokud ale bude vývoj ponechán sám sobě, připravíme se o možnost racionálních a systémových změn. „Nemocnice si dnes konkurují v něčem úplně jiném, než je kvalita poskytované péče – konkurují si tím, že si kanibalizují personál. To vede k restrukturalizaci. V Karlovarském kraji se takto velmi brzy vykanibalizuje Cheb a Ostrov, takže nebude prostor, aby poskytovali péči v rozsahu, který si představovali. Bude se to svým způsobem evolučně vyvíjet i bez toho, abychom liberalizovali trh ve zdravotním pojištění a systém vůbec,“ popisuje Roman Sýkora, dosavadní šéf karlovarské záchranné služby a nastávající ředitel pro řízení zdravotní péče OZP. Podobně podle něj karlovarská záchranná služba přebrala zdravotníky z nemocničních ARO, protože se na zdejší pracovníky nevztahuje (na rozdíl od záchranky) každoroční navyšování tabulkových platů. „To je velmi nepřirozený mechanismus restrukturalizace nemocnic,“ domnívá se Sýkora.
Připomíná zároveň, že dle čísel ÚZIS máme v Česku lékařů dost, je ovšem otázka, jak jsou distribuováni a zda se jimi neplýtvá. Roman Havlík dodává, že navíc není zajištěno, aby lékař skutečně prováděl lékařskou práci. „V systému se uživí množství odborníků ověšených tituly, kteří se s trochou přehánění nedostanou k pacientům. Místo si v něm najde i ten, kdo má zájem jiný než medicínský, chce se pouze mít dobře, ale přitom mnohdy vůbec neléčí pacienty. Typický příklad je, že i když mají fakultní nemocnice perspektivu stabilního zaměstnání a odborného růstu, tak pokud se naskytne soukromá praxe v dojezdu dvou hodin, najde se vždycky někdo, kdo dá této příležitosti přednost. Má vidinu, že časem omezí svou lékařskou činnost a zaměstná například dva mladé lékaře, kteří navíc nemohou sami získat smlouvy s plátci zdravotní péče a musí pracovat na někoho jiného. Jeho vidinou je tedy klidný a bezstarostný život. Jde přitom o typickou reakci na nastavení systému. Třeba ve Francii nesmí zaměstnat lékař lékaře, jinak řečeno, lékař se neuživí bez toho, aby odvedl práci,“ poukazuje Havlík.
Problém pak jsou i noční služby, kde podle šéfa olomoucké fakultní nemocnice slouží zbytečně mnoho lékařů – a k tomu zaznívají požadavky, aby počet ještě vzrostl. Výsledkem je, že na stejnou práci například ve zmíněné Francii stačí oproti nám polovina lékařů.
Mluvit o jedné vzorové sestře je chyba
Horší je to se sestrami, jejichž počty se sice pohybují na evropském průměru, jsou to ovšem právě ony, kvůli komu se v první řadě nyní zavírají oddělení. Dle Sýkory i Hroboně by v jejich případě bylo třeba zajistit adekvátní odměňování, zároveň si ale také ujasnit jejich roli.
„Je tragédie, že se bavíme o jedné vzorové zdravotní sestře, přitom se ale reálná náplň práce pohybuje od ošetřovatelské péče o pacienty až po superspecializovanou péči, kterou by bezpochyby měli dělat vysokoškolsky vzdělaní odborníci. Tady hrají roli ekonomické mechanismy, na druhou stranu ale ani toto neopravňuje někoho, kdo skutečně chce zlepšit situaci v českém zdravotnictví, aby byly platy zvyšovány centrálně. Má jít o zodpovědnost ředitele konkrétního zdravotnického zařízení. Obávám se, že vlna zvedání platů v posledních dvou letech a roce 2018 je něco, s čím se české zdravotnictví bude vypořádávat ještě dlouho,“ zdůrazňuje Hroboň, podle kterého je špatně, když je většinová část odměny tvořena tarifním platem a ředitel nemá možnost ocenit ty, kdo pracují víc a kvalitněji. „To je situace, ve které nemocnice téměř přestává být řiditelná,“ dodává Hroboň.
Roman Havlík navíc upozorňuje, že sestry často ani nedělají sesterskou práci. „Sestry vysokoškolačky by měly být vrcholky malých pyramidek a mít pod sebou méně kvalifikované síly. Pak by teprve byl tento systém funkční,“ konstatuje ředitel olomoucké fakultní nemocnice.
S tím souhlasí i Radek Maráček. „Práce sestry má být hodnocená lépe, ale také rozdílně. Určitě musíme rozlišovat podle toho, jakou práci sestry vykonávají. Sestra v ambulanci často nedělá ani sesterskou práci a je otázka, zda by tam vůbec měla být – zda by nestačil administrativní pracovník. Naproti tomu například traumatologická sestra funguje ve zcela jiném režimu a podílí se na péči o pacienta vysoce specializovanými výkony,“ dodává Maráček.
Neefektivní konzumace péče
Nejsou to ovšem jen změny v uspořádání nemocnice a využití zdravotníků, které jsou k lepšímu fungování českých zdravotnických zařízení potřeba. Další potenciál úspor spočívá například ve sdílení administrativních záležitostí, případně komplementárních služeb typu laboratoří. A je to také pochopitelně délka hospitalizací, která u nás ukazuje na neefektivitu.
„U nás je povinnost být tři dny po porodu v nemocnici, na západě chodí dvě hodiny po porodu domů. Operace, které si u nás vyžádají tři až pět dnů hospitalizace, tam dělají v čistě ambulantním režimu. Proč to tak je? Uměle si udržujeme oddělení. Je tedy třeba deregulovat systém, respektive nastavit úhradové mechanismy tak, aby se vyplatilo zlevňovat a zefektivňovat poskytování zdravotní péče a péče by se takto logicky nasměrovala,“ navrhuje Roman Havlík.
A problém je také systém financování. „Z mého pohledu je velmi nešťastné roční stanovování mechanismů, jak se co bude hradit. Pokud mám vytvořit dlouhodobý plán, potřebuji alespoň pětiletý kontrakt s pojišťovnami, který mi bude garantovat stabilitu v systému tak, abych mohl reálně plánovat, pracovat s personálem a efektivně řídit všechny důležité procesy. V současném systému se dozvídám pouze to, jaké budou platby příští rok, a nemám tušení, co bude v roce 2019,“ zdůrazňuje Radek Maráček.
Při tom všem by také měl být kladen mnohem větší důraz na pacienta, který dnes často po systému bezradně bloudí. „Mělo by být jasné, kdo je koordinátorem. Praktičtí lékaři ale tuto rukavici nezvedají a nikdo je k tomu ani nenutí,“ konstatuje ředitel Havlík. „Zdravotní pojišťovny velmi dobře umí regulovat poskytovatele zdravotní péče, ale neumíme regulovat toho, kdo péči konzumuje – a on ji často konzumuje velmi neefektivně. Někdy protože nemá znalosti, ale často i z důvodu, že si to tak prostě zvolil, zdravotní péče je v České republice zadarmo a nic mu nebrání, aby tak postupoval,“ poukazuje Maráček.
„Celý zdravotní systém zkrátka potřebuje, aby se politici oprostili od politického boje a přijali odpovědnost za to, že do systému vpustí spoluúčast a začnou ho vnímat jako ekonomickou entitu, ne regulovanou samozřejmost,“ uzavírá Sýkora.
Michaela Koubová
Text vznikl v rámci projektu mediálního partnerství Zdravotnického deníku a Fakultní nemocnice Olomouc při příležitosti konání konference Hospital Management 2017.
