U některých nemocnic zřizovatelé sotva stíhají dofinancovávat ztráty, další bez problémů končí v plusu. A zatímco jedny neváhají řídit i centrovou péči, jiné plýtvají kapacitami při neefektivním využívání sálů a nezvládnou si ani napsat realistický finanční plán. Propastné rozdíly mezi českými nemocnicemi ještě podtrhuje to, že vesměs nejsou tlačeny k efektivitě – úhrady často vyjdou tak jako tak nastejno, nebo zařízení ještě na racionální přístup doplatí. S tím, jak se medicína i pacienti, stále častěji s chroničtí, mění, je však změna stále nevyhnutelnější. V posledních letech ji navíc urychlil nedostatek personálu, který už teď nutí nemocnice zavírat oddělení. O tom, jak řešit ekonomické problémy zdravotnických zařízení, efektivitu jejich provozu i možnou restrukturalizaci, diskutovali odborníci na středečním semináři Sdružení Občan.
„Změny se musí rozeběhnout, protože jinak budou nemocnice pomalu uhnívat a zkolabují samy od sebe. Nebudou tam doktoři ani sestry a poslední zhasne,“ zdůrazňuje předseda Sdružení Občan Pavel Vepřek. „Snaha jednotlivých zařízení přeplatit a přetáhnout personál od sousedů rozbíhá smrtelnou spirálu, která skončí výraznou proměnou nemocničního sektoru,“ píše Vepřek v úvodníku elektronického měsíčníku Občan v síti.
Ke změnám, které se týkají ekonomické stability, přitom ve většině případů stačí dobré vedení nemocnice. „Pokud bude vlastník tlačit na management jednotlivých zařízení tak, aby se choval ekonomicky a pokusil se v rámci možností řídit péči a náklady alokované na jednotlivá střediska, je v konečném důsledku téměř vždy schopen dosáhnout vyrovnaného hospodaření. Vnitřní část řízení má daleko větší vliv než často zmiňované nízké úhrady od některých zdravotních pojišťoven. Po půlročním angažmá se Plzeňském kraji dnes a denně setkáváme s názory, že to, že jsou nemocnice ztrátové, není naší chybou, ale je to chybou pojišťoven, které nás špatně platí. Jenže když se podíváte dovnitř jednotlivých zařízení, zjistíte, že základní sazby sice nedosahují úrovně velkých nemocnic, ale nejsou tristní do té míry, aby ztráty dovedly ospravedlnit,“ říká Jaroslav Šíma, místopředseda představenstva Nemocnic Plzeňského kraje, s tím, že letos bude mít skupina ztrátu více než 300 milionů korun.
Nevalné hospodaření může být způsobeno nekoncepčním nákupem komodit, který je ve skupině nemocnic, nebo dokonce mezi jednotlivými odděleními, nejednotný. Na vině může být také absence základních procesů při objednávání zdravotnického materiálu, jako je schvalování a kontrola objednávek, která může probíhat například tak, že při překročení daného objemu zabliká v systému varovný semafor. Dobrému hospodaření může pomoci také katalog dodavatelů. „Naše skupina nemocnic odebírá stejné zboží od stejných dodavatelů za naprosto odlišných podmínek. Podobně je tomu u pozitivních listů na spotřební materiál nebo léky,“ poukazuje Šíma. Podle něj je proto výhodné sdružování nemocnic do větších celků, takže je možno při nákupech dosáhnout vyšších úspor. Zařízení by pak také pochopitelně měla mít finanční plán odrážející realitu.
Mohlo by vás zajímat
Co se týče vykazování péče, měly by mít nemocnice podle Šímy jednotné pracoviště, které se bude problematice věnovat, koordinovat ji a mít na starosti vztahy s pojišťovnami (kvalita vyjednávání s plátci péče je pak kapitolou sama o sobě). Zároveň je na místě edukovat v tomto směru zdravotníky a jejich práci kontrolovat, aby nedocházelo k chybnému kódování, za které pak mohou při revizi padnout sankce.
Nelze však příliš doufat, že výše zmíněné body začnou dělat pracovníci sami od sebe z dobré vůle. „Všechno je potřeba navázat na finanční motivaci tak, aby kolegové měli snahu a byli do procesu zainteresováni,“ zdůrazňuje Šíma.
Vedle toho je třeba podívat se na to, co nemocnici vydělává. „Součástí vnitřního řízení je i komplexnost zdravotnického zařízení. Existují nemocnice, ze kterých byla v minulosti část péče vyvedena mimo – zpravidla se jedná o ziskové části. Mělo by proto být snahou nasmlouvat tuto péči zpět, případně části znovu vytvořit. Máme například nemocnici, která má v areálu soukromou lékárnu, což z logiky věci není ekonomicky ideální. Stejně tak se bavíme o dopravní zdravotní službě,“ dodává Jaroslav Šíma.
Jednodenní chirurgie většinu nemocnic nebere
Není to ovšem zdaleka jen samotné hospodaření, které v mnoha zařízeních potřebuje změnit. Problém totiž je, že u nás schází tlak na efektivitu. „Ve velké části nemocnic stačí, když se dají dohromady velmi základní manažerské věci, jako je nákup, controlling včetně klinického a skutečné řízení nemocnice. Věcí se ale dá dělat mnohem víc a některé nemocnice je skutečně dělají – dají se měnit procesy, organizační struktura ve smyslu společného lůžkového fondu pro chirurgické obory, interní obory či pro matku a dítě, dají se slučovat JIP či konsolidovat laboratoře. Je toho spousta, a to jsem se ještě nedostal k nejtěžším otázkám. Rozsah služeb a jednotlivých oddělení v každé nemocnici totiž nebude moci být tak široký jako dnes,“ shrnuje situaci Pavel Hroboň z Advance Healthcare Management Institute. Podle něj tak není do budoucna únosná situace, aby například všech pět krajských nemocnic mělo v jednom kraji samostatné oddělení urologie (více jsme psali zde).
Sdružování lůžkových fondů a JIP přitom podporují i pojišťovny. „Dnes vznikají poměrně velké kapacity následné intenzívní péče. Není třeba si lhát, že je to vzhledem k jednotkové ceně za ošetřovací den. Na druhou stranu by se měly ARO a JIP zredukovat – průměrná doba pobytu jde výrazně dolů. Zachytává to ale úhradový mechanismus. Ti, kdo u plicních ventilací přemýšlejí a organizují, pacienta optimalizují tak, aby maximálně využili případový paušál DRG versus výkonový systém ošetřovacích dní následné intenzivní péče,“ vysvětluje ředitel odboru úhrad zdravotní péče VZP Jiří Mrázek.
Co se týče změny procesů, na rezervu v podobě efektivnějšího využívání operačních sálů poukazuje Tomáš Groh, výkonný ředitel společnosti Hartmann-Rico. „V čistém nastavení procesů a operačních časů, což neznamená žádný velký zásah do chodu nemocnice, leží dle našich zkušeností 2,5 až tři miliardy korun,“ poukazuje Groh. Nejen on ale přiznává, že přimět lékaře ke spolupráci může být nelehký oříšek.
Další obrovský potenciál spočívá i v boji s nozokomiálními nákazami, na které v Česku ročně zemře přes 800 lidí a znamenají náklady ve výši osm až deset miliard korun. Například v USA proto pojišťovny přestaly hradit komplikace, což vede nemocnice k tomu, aby si problematiku bedlivě hlídaly.
Trendem všude ve světě je také jednodenní chirurgie, ambulantní výkony a zkracování hospitalizací, to se však u nás příliš nedaří. VZP proto nakalkulovala motivační ceny tak, aby nemocnice k jednodenní chirurgii podpořila. „Někde se nám to podařilo, ale majoritně ne. Povedlo se nám to v situacích, kdy byla nemocnice už tak zbědovaná, že uvažovala o hluboké restrukturalizaci a vzdala se ambice na dlouhé, složitější operace a pobyty. Ovšem tam, kde existuje velká operativa, znamená jednodenní péče svou efektivitou navzdory bonifikaci téměř přítěž. Nemocnice stejně musí personál postavit na to, aby obhospodařil zbytek operativy a lůžek,“ vysvětluje Mrázek s tím, že pro nemocnici je jednodenní péče zajímavá jen tehdy, pokud sáhne ke zrušení nějakého oddělení.
Dnes tak bohužel dochází k tomu, že se nemocnicím nijak nevyplácí být efektivní. Vedle jednodenní chirurgie jde například o to, že při pobytu v centru by měl být pacient ve chvíli, kdy je stabilizován, přeložen na nižší pracoviště. „Úhradový mechanismus na to nereaguje, protože ten, kdo poskytne léčbu komplexní, dostane stejnou úhradu, jako když se pacient prožene třemi zařízeními. To je jedna z věcí, která by se, pokud budeme něco reformovat, měla vzít v úvahu,“ apeluje Jiří Mrázek.
Mají být některé výkony omezeny na konkrétní typy nemocnic?
Otázkou je také to, jaká péče patří do které nemocnice. Zatímco podle některých je na místě další centralizace, Jaroslav Šíma koncentraci péče do krajských či fakultních nemocnic nepodporuje. „Jsem zastáncem trendu řešit většinu běžné, základní péče v malých okresních, klidně jen čtyřoborových nemocnicích tak, aby tato péče byla nejen co nejblíže pacientovi a jeho potřebám, ale byla i dostatečně kvalitní a efektivní,“ navrhuje Šíma, podle kterého zákroky typu operace slepého střeva udělá menší nemocnice levněji.
Podle Pavla Hroboně by naopak stálo za úvahu přestat malým nemocnicím platit některé výkony či DRG skupiny, které patří do specializovaných center. Několik let stará analýza dat z 15 nemocnic ve dvou regionech totiž ukázala, že vesměs každá malá chirurgie provede tři až pětkrát do roka operaci pankreatu, tedy velmi náročný výkon, jehož úspěšnost bez sehraného zkušeného týmu rapidně klesá. Při mapování sítě navíc VZP zjistila, že celá třetina nemocnic nemá zajištěn komplement 24 hodin denně sedm dní v týdnu, takže by se sem vůbec neměli dostat například pacienti s iktem.
„Máme vytipovány DRG skupiny, které by neměly určité nemocnice dělat, ale je otázka, jak to ošetřit. Současná struktura smlouvy obsahuje přílohu číslo dvě, kde se ujednání dají napsat, ale vždy je to dohoda dvou stran a jde o motivaci druhé strany podepsat to, že do té a té nemocnice nepatří třeba velké výkony na střevech,“ říká k tomu Mrázek.
Přesuny některé péče by ovšem na druhou stranu mohly zařízení výrazně poznamenat. „Pokud vypíšete u totálních endoprotéz výběrové řízení na hodně velkou oblast a některým pracovištím je vezmete, tak se při necitlivé centralizaci začnou fixní náklady v ostatních nemocnicích drolit. Běžné nemocnice, které měly totální endoprotézy jako plánovanou péči na vykrytí produkce, aby se péče v místě udržela, se tak dostanou do potíží. Takto si můžeme si jmenovat fixní náklady versus jednotková cena komodity jednu položku za druhou, až skončíme u popáleninových center, kde je obložnost na 40 procentech a jde o službu, která je svým charakterem pohotovostní. Držíme tam 24 hodin denně sedm dní v týdnu tým na to, když se stane jednotlivý případ nebo katastrofa, a péči musíme zabezpečit. Zkratkovité modely jsou tedy velmi nebezpečné – když se zaměříte na jednu komoditu a chcete ji necitlivě centralizovat, může to vyvolat dominový efekt,“ konstatuje Jiří Mrázek.
Škrtnout nemocnici na papíře umí každý
Jak je vidno, přimět nemocnice k efektivnímu fungování je úkol navýsost nelehký, ještě ošemetnější ale může být restrukturalizace nemocniční sítě. Když se VZP pokusila navrhnout, jak by v souvislosti s produkcí měla ideálně vypadat struktura péče a počet lůžek v jednotlivých oblastech Česka, zjistila, že jde o úkol velmi náročný. Pojišťovna totiž přes DRG zkusila zjistit, jaký lůžkový etalon vyžadují jednotlivé báze, úsilí ale zmařil fakt, že některé jsou odbornostně velmi nehomogenní. Například konzervativní léčba bolestí zad (jedna z nejčastějších bází v Česku) se někde provádí na interně, zatímco jinde na neurologii, rehabilitaci či úplně jinde. Přesto se ale pojišťovně podařilo získat představu o tom, jak a kde péči zefektivnit. Jde přitom o poznatky, které se jí budou v příštím roce velmi hodit. O tom, jak by vlastně měla struktura péče v Česku vypadat, se totiž bude diskutovat v rámci vyjednávání o rámcových smlouvách, které příští rok končí.
„Ukazuje se, že každý subjekt má určitou roli a je potřeba velmi citlivě posuzovat, co je v dané oblasti optimum. Škrtnout nemocnici na papíře umí každý. Někdy se nic nestane, pokud je nemocnice personálně vybrakovaná a jsou tam jen krátké interní hospitalizace. Někdy je tam ale tolik koncovek k návaznosti na specializovanou péči, že by to vedlo k rozkolísání. Model jsme proto připravovali velmi důsledně a naučili jsme se nedívat černou dírou, ale sledovat vazby,“ dodává Mrázek, podle kterého nás nyní nečeká žádná revoluce – tam, kde ke změně dojde, se tak stane na základě domluvených, měřitelných a dopředu predikovaných kritérií.
Příznivcem zuřivých škrtů není ani Jaroslav Šíma. „Naše síť nemocnic není dle mého názoru nijak dramaticky přebujelá, ale je potřeba ji kultivovat ve smyslu rozdělení konkrétních odborností mezi jednotlivé poskytovatele tak, aby nedocházelo v některých oblastech ke zbytečnému zahuštění a udržování nadbytečných kapacit,“ píše Šíma ve svém příspěvku v měsíčníku Občan v síti.
Jinak to ale vidí Pavel Vepřek, podle kterého nás v příštím roce čeká razantní, byť dlouhotrvající změna. „Velké nemocnice čeká, možná dost brutální, odtučňovací kúra, ty malé zase orientace na následnou, základní a jednodenní péči poskytovanou co nejblíže pacientům. S tím souvisí změny v jejich struktuře a organizaci práce. Společný lůžkový fond, centrální sály, mezioborové JIP, centralizace laboratoří, emergency, revize systému nočních služeb atd. Efektivní nakupování a orientace na technologie zkracující pobyt na sále i na lůžku není ani potřeba zmiňovat,“ uzavírá Pavel Vepřek.
Michaela Koubová
