Po třech letech čekání jsou na světě první čísla projektu DRG Restart. Jde zatím o údaje předběžné, které ještě budou muset projít recenzemi, nicméně již naznačují, jakže na tom v českém zdravotnictví jsme. V tuto chvíli to tedy vypadá, že jen v nemocnicích jsou úhrady o 30 miliard nižší, než jsou reálné náklady. Na konferenci DRG Restart 2017 se prvními výsledky pochlubili zástupci Ústavu zdravotnických informací a statistiky.
ÚZIS vytvořil tři varianty kalkulací – jednu na základě reálných dat nemocnic, další podle vytvořené metodiky bez zohlednění opotřebení budov a třetí se zohledněním poslední kolaudace. Z celkového počtu 42 referenčních nemocnic se přitom povedlo validovat data z 37 zařízení, získané náklady v těchto nemocnicích se v uplynulém roce vyšplhaly na 88 miliard. Údaje byly navíc zkontrolovány s účetní závěrkou a také s ekonomickými daty státní statistické služby.
Ze získaných nákladů byly následně vyloučeny náklady nerelevantní, které podle metodiky nemají do oceňování vstupovat. Jde například o náklady generované v rámci poskytování služeb externím subjektům či klinické studie – zkrátka vše, co nesouvisí s poskytováním zdravotní péče. Dále byly zkalkulovány hrubé mzdy a odpisy dlouhodobého majetku.
V rámci přímých zdravotnických pracovišť dosáhly náklady 63,8 miliard, z nichž 800 milionů bylo vyloučeno jako nerelevantních. Na nepřímých podpůrných pracovištích (např. prádelny a sušárny) se pak náklady vyšplhaly na 17,5 miliardy, do relevantních nákladů ale bylo uznáno 14,3 miliardy. Vyloučená pracoviště, která poskytují služby nesouvisející se zdravotní péčí, měla náklady necelých sedm miliard – ty ovšem byly hned zpočátku ze započítaných nákladů vyškrtnuty. Ve výsledku tak relevantní náklady činily 77,3 miliardy.
Reálné hrubé mzdy po odečtení těch souvisejících s vyloučenými pracovišti dosáhly 36,2 miliardy, kalkulované hrubé mzdy spočítané na systemizovaná místa však byly vyšší – 40,5 miliardy. „Do oceňování vstupovaly celkové průměrné hrubé mzdy. V rámci státní statistické služby sledujeme i strukturu platů a mezd. Jsme si tedy vědomi, že do výpočtu 40 miliard spadly průměrné hrubé mzdy včetně složky přesčasů. Ty jsou nyní generovány i kvůli tomu, že v systému evidentně nějaké úvazky chybí,“ poukazuje jednu z rezerv vedoucí ekonomického týmu DRG Restart Markéta Bartůňková s tím, že u lékařů tvořila složka přesčasů osm až devět procent celkového platu/mzdy.
Co se týče dlouhodobého majetku, stavby měly pořizovací hodnotu 68,6 miliardy (včetně dotací), zdravotnická technika 41,2 miliardy a ostatní dlouhodobý majetek 14 miliard. Nemocnice přitom v reálu odepisuje budovu 63 let, metodika ovšem počítá s 80 lety. Naopak zdravotnickou techniku odepisují nemocnice v průměru 17 let, zatímco metodika počítá podle zákona o dani z příjmů odpis na pět let. Podobně je to s ostatním dlouhodobým majetkem, u něhož metodika počítá s odpisem za pět let, zatímco nemocnice ho v reálu odepisují za 19 let. U posledních dvou položek tak jsou kalkulované odpisy oproti těm reálným vyšší o 7,75 miliardy. Celkově pak kalkulované odpisy dosahují 12,3 miliardy, zatímco účetní odpisy 4,3 miliardy.
Po zakalkulování hrubých mezd a odpisů se relevantní náklady pro oceňování péče u 37 referenčních nemocnic vyšplhaly na 89,2 miliardy. V nich jsou zahrnuty jak přímé náklady u pacientů (ZUM, ZULP), tak náklady nepřímé (ošetřovací den u lůžkové péče, body u péče ambulantní a minuty u operačních či porodních sálů). Při oceňování jednotlivých hospitalizačních případů pak byly zahrnuty náklady na standardní a intenzivní pobytové služby, intramurální péči a operační služby.
Konec sčítání hrušek s jablky
Jak ocenění jednotlivých případů dopadlo? Například transplantace slinivky byla v novém CZ-DRG spočtena na 659 857 korun, zatímco v minulém IR-DRG spadala do báze „výkony na pankreatu, játrech a spojky“, kde byly průměrné náklady 213 226 korun. Dnes se tato stará báze rozpadla na osm nových v cenovém rozpětí 156 469 korun za „jiný chirurgický výkon v dutině břišní pro onemocnění hepatobiliární soustavy nebo slinivky břišní“ až po zmíněnou transplantaci. Podobně se kraniotomie s průměrnými náklady 194 254 korun rozpadla na šest výkonů s náklady od 96 371 korun za „chirurgický výkon na úrovni lebky a tvrdé pleny“ až po „endovaskulární výkon pro onemocnění nervové soustavy a chirurgický výkon s kraniotomií nebo návrtem“ za 493 224 korun.
„V CZ-DRG zohledňujeme opakované operace pacientů a kombinované výkony. Ukazuje se, že když vyndáte bokem pacienty, kteří jsou operovaní opakovaně nebo jdou na kombinovaný výkon, jsou dražší. Cílem je tam, kde to má smysl, kombinované výkony podpořit. Dnes se totiž děje to, že se pacientovi provede jeden výkon, je propuštěn domů na tři dny a pak je přijat na druhou věc. Myslím si, že to není správně – pokud to pacientův zdravotní stav dovoluje, mělo by se to udělat najednou a nedělat kvůli tomu rehospitalizace,“ poukazuje Tomáš Pavlík, vedoucí analytického týmu DRG Restart.
U báze odstranění apendixu zase byly zohledněny faktory, jako je věk pacienta (děti a senioři jsou dražší), komplikace a komorbidity, takže se báze rozpadá na pět DRG skupin s náklady od 38 402 korun (odstranění apendixu u dospělých pro méně rozsáhlý zánět či jiné onemocnění) až po 126 179 korun (odstranění apendixu s dalším operačním výkonem jiný den). „Když se podíváte, jak je to v jednotlivých typech zdravotnických zařízení, tak slepáky stojí plus minus stejně ve velkých i menších nemocnicích,“ doplňuje Pavlík s tím, že dle dostupných čísel ve fakultních nemocnicích nedochází ke zbytným vyšetřením.
Rozdíly mezi malými a velkými nemocnicemi ovšem u některých výkonů jsou – jde například o srdeční selhání. U DRG skupiny „srdeční selhání s umělou plicní ventilací v délce dva až čtyři dny“ tak náklady v malé nemocnici dosahují 160 144 korun, zatímco v nemocnici velké jde o 194 577 korun. „V drtivé většině jsou rozdíly způsobeny rozdílnými náklady na diagnostiku,“ vysvětluje Pavlík.
U dalších DRG bází, například u resekce čelisti, je zase zohledněna diagnóza, pro kterou se zákrok provádí – pacienti s nádorem nebo zánětem totiž zůstávají v nemocnici skoro dvakrát déle. Naopak u rozsáhlých výkonů v dutině břišní pro onemocnění trávicí soustavy dochází k rozdělení na skupiny podle diagnózy zase proto, že pacienti s rakovinou vyžadují náročnější operační zákrok a následně pobyt na intenzívní péči.
Dopad v konkrétních situacích pro jednotlivá zdravotnická zařízení ilustruje Ivana Koudelková z FN Motol na případu velkých výkonů na žaludku, jícnu a dvanáctníku. Průměrné náklady (jde o vykázané body oceněné podle úhradové vyhlášky, ZUM a ZULP) v celém Česku se pohybují kolem 120 tisíc, specializované a fakultní nemocnice jsou ovšem nad tímto průměrem, zatímco malé nemocnice pod ním. Nyní se tato báze rozpadá na sedm, z nichž nejnákladnější jsou subtotální nebo totální resekce jícnu (náklady kolem 260 tisíc). Ty v České republice tvoří tři procenta staré DRG báze, v Motole jde ale o celých 25 procent.
„Důvodem, proč jsme do DRG šli, bylo, že získáme zpětnou vazbu, budeme umět spočítat vlastní průměrné náklady na jednotlivé DRG skupiny a budeme schopni průběžně přiřazovat náklady na konkrétního pacienta. Dalším plusem bude benchmarking přes náklady, nejen kvazináklady, kdy jsme se stále dívali do seznamu zdravotních výkonů a počítali nákladovost přes hodnoty bodu. Když toto všechno budeme znát, mohlo by to vyústit v to, že budeme schopni ovlivnit klinické procesy, aby se změnily ve prospěch ekonomické efektivity,“ říká Koudelková. „Postupně bychom se chtěli dopracovat ke schopnosti předem náklady identifikovat a vidět potenciál drahé péče už v okamžiku, kdy ji poskytujeme, ne až poté, co zjistíme, že jsme vyprodukovali ztrátu. Můžeme také najít skupiny pacientů, které naše nemocnice nemá vůbec léčit, a můžeme řešit, jak snížit jednotkové relevantní náklady, vést o tom dialog se zdravotníky a dostat se ke změně jednotlivých procesů tak, aby byly co nejefektivnější,“ dodává.
Na druhou stranu se ale během práce se sebranými daty daří odhalovat mouchy, které mohou získaná čísla zkreslovat. Děje se například to, že řada poskytovatelů nevykazuje vedlejší diagnózu, takže pak komplikované případy padají do nekomplikovaných bází a skupin. Na to poukázala také doktorka Andrea Pokorná s tím, že se velmi často nevykazují dekubity.
Část peněz dofinancovává zřizovatel, část jde z dotací či marží
Data, která se během prvního roku sběru údajů z referenční sítě povedlo získat, ÚZIS zkusil extrapolovat na celou republiku (celkem bylo v referenčních nemocnicích sebráno 43 procent všech případů). Hlavní scénář vycházel z průměrných kalkulovaných nákladů v rámci referenční sítě nemocnic. Druhý scénář vycházel z průměrných nákladů kalkulačních jednic jednotlivých bází v systému CZ-DRG, třetí scénář pak zahrnoval oceněné hospitalizační případy v rámci DRG skupin v novém systému. Vedle toho byla vzata data zdravotních pojišťoven ze všech 155 nemocnic.
Podle scénáře jedna vyšly celkové náklady za hospitalizační případy všech poskytovatelů za rok 2016 ve výši 95,1 miliardy včetně kalkulovaných položek – hrubých mezd a odpisů dlouhodobého majetku. Varianta dvě vyšla 98,3 miliardy, varianta tři 94,2 miliardy.
„První scénář je exaktní, který šel v extrapolaci přes data pojišťoven a aplikoval oceněné kalkulační jednice – jde tedy o opravdový výkon. Poslední scénář je ale výpočet z CZ-DRG – ze všech 1600 skupin je vzat aritmetický průměr. Sešlo se to a nevyskočilo to, z čehož máme obrovskou radost. Měli jsme totiž největší strach, že když jsme skupiny nasázeli, budeme tím nafukovat náklady. Pokud by to nevyšlo, museli bychom všechno předělávat,“ říká šéf ÚZIS Ladislav Dušek.
Podle prvního scénáře přitom vyšlo, že při extrapolaci průměrných nákladů kalkulačních jednic referenčních nemocnic jsou celkové náklady na hospitalizační případy 95 159 606 891 korun, přímé náklady podle dat zdravotních pojišťoven ovšem činily 69 173 964 000 (celkem bylo loni v ČR 1,97 milionu hospitalizačních případů). Zatímco tedy průměrný hospitalizační případ stál podle prvního scénáře 48 309 korun, pojišťovny hradily průměrně 35 117 korun. Rozdíl mezi náklady spočtenými z extrapolovaných dat a úhradami pojišťoven tak činil 25 985 642 891 korun. Co se týče ambulancí, vyšplhaly se celkové náklady podle scénáře jedna na 37 827 478 501 korun, pojišťovny pak uhradily 34 077 071 000 korun.
Podtrženo, sečteno: náklady poskytovatelů akutní péče činily loni 151 781 807 071 korun (tj. 95,1 miliardy za hospitalizační případy, 37,8 miliardy za ambulance, 14 miliard za centrové léky, 4,1 miliardy za následnou péči a 700 milionů za péči v nepřiřazených dokladech), zatímco úhrady pojišťoven dosáhly 121 342 317748 korun (69,2 miliardy za hospitalizační případy, 34 miliard za ambulance, 14 miliard za centrové léky a 4,1 miliardy za následnou péči). Rozdíl tedy činil 30 439 489 323 korun a spočívá v kalkulovaných odpisech zdravotnické techniky (9,8 miliardy), reálném deficitu hrazeném z jiných zdrojů, například zřizovateli (9,7 miliardy), kalkulovaných hrubých mzdách (7,4 miliardy), ostatních kalkulovaných odpisech (3,2 miliardy) a kalkulovaných odpisech budov (0,3 miliardy).
„Otázka na závěr: jak je možné, že poskytovatelé při reálném deficitu deset miliard a kalkulovaném 30 miliard stále poskytují zdravotní služby? V rámci roku 2016 poskytovatelé akutní péče v součtu skončili na černé nule. Když se ale podíváte v kategoriích fakultních a velkých krajských nemocnic s komplexní péčí, skončily ve ztrátě. Domníváme se, že část rozdílu deseti miliard je kryt přímými zřizovateli poskytovatelů. V rámci výkazů nám poskytovatelé předali v roce 2016 údaje o příspěvcích od zřizovatelů na provoz, nikoliv na investice, ve výši přes 2,5 miliardy. Zároveň je v datech vidět, že do minusu byly zaúčtovány skoro dvě miliardy z čerpání fondů, což je neprofinancovaný dlouhodobý majetek. V rámci oceňování péče navíc vyčleňujeme veřejné lékárny, takže náklady nejsou v rámci oceňovaných hospitalizačních případů. Část péče je tedy kryta i díky marži ve veřejných lékárnách,“ vysvětluje Bartůňková.
Na maržích tak nemocnice mají 1,7 miliardy, k tomu pak více než 2,3 miliardy tvoří dohadné položky, kdy nemocnice nějaký příjem očekává. Celkem tyto čtyři položky tvoří 8,5 miliardy. Závazky nad 60 dnů pak tvoří šest miliard, vedle toho ovšem mají nemocnice pohledávky nad 60 dnů v hodnotě zhruba jedné miliardy. „Je samozřejmě otázkou, zda nemocnice skutečně úhradu obdrží a péče, která byla poskytnuta, bude zaplacena,“ dodává Bartůňková.
Jak ovšem zdůrazňuje šéf ÚZIS, celý problém není zdaleka jen o penězích. „Dost často se sklouzává k tomu, že se všechno spraví, když se peníze najdou. Pravda je, že ne. I když poprášíte české zdravotnictví sto nebo dvě stě miliardami, kolik se vám do zítřejšího dne narodí doktorů, chirurgů, relativně mladých internistů? Největší smutek mám tedy z toho, že fotky toho, jak to vypadá, děláme později, než bychom bývali měli,“ uzavírá docent Dušek.
Michaela Koubová
