Počty nádorů hlavy a krku v současné době stagnují – ovšem s jednou výjimkou. Rakoviny orofarynxu, tedy hlavně kořene jazyka a mandlí, bohužel naopak přibývá. Původcem jsou totiž z velké části, stejně jako u nádorů děložního čípku, penisu či řitního otvoru, lidské papilomaviry. Dosud přitom měly možnost se preventivně nákaze bránit formou hrazeného očkování pouze dívky. To se ale tento měsíc změnilo a vakcinace z veřejného zdravotního pojištění už je hrazena i 13letým chlapcům. Jsme tak v Evropě mezi prvními státy, které k tomuto kroku přistoupily. Už teď se ale odborníci obávají, že vakcína nebude využívána tak, jak by měla. U děvčat totiž máme hrazené očkování od roku 2012, v posledních letech ale proočkovanost poklesla – a i kvůli fámám šířeným odmítači a zpochybňovači očkování se lékaři bojí, že u chlapců budou čísla ještě nižší.
408 obětí rakoviny děložního čípku, 148 obětí nádorů mandlí, 74 obětí nádorů vulvy, 69 obětí análního karcinomu, 66 obětí nádorů kořene jazyka, 38 obětí rakoviny penisu a 30 obětí karcinomu pochvy – to je bilance za rok 2015 u těch onkologických diagnóz, za nimiž velmi často stojí lidské papilomaviry a nákaza je tak dnes ve většině případů preventabilní díky očkování. Ačkoliv přitom stále ještě mnoha lidem při slově HPV naskočí ženy a rakovina děložního čípku, i z výše zmíněných čísel je patrné, že problém se jen žen netýká. Muži tak rozhodně nejsou „pouhými“ přenašeči, ale i jim mohou choroby způsobené papilomaviry znepříjemnit či dokonce zničit život.
„HPV je nejčastější sexuálně přenosná infekce současnosti. Za život se s ní setká 80 procent z nás. Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV onemocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. „Stát již podnikl významné kroky k tomu, aby se v maximální míře využily možnosti prevence HPV onemocnění u žen. Preventivní gynekologické prohlídky, které odhalí včasná stadia rakoviny děložního hrdla, nejčastějšího zhoubného HPV onemocnění, mají ženy v České republice zdarma jednou za rok, což v západní Evropě není vůbec běžné. V roce 2012 bylo navíc zavedeno očkování HPV zdarma pro 13leté dívky. Nesmíme ale zapomínat na chlapce a muže. Infekce HPV se jich týká ve stejné míře, způsobuje u nich karcinomy a další závažná nebo velmi frustrující onemocnění. Tento fakt je ale veřejností mnohdy opomíjen a mnoho mužů vůbec neví, že se jich HPV problematika také týká,“ dodává Vojtěch s tím, že onkologická onemocnění způsobená HPV navíc u mužů není možno odhalit screeningem. Proto i mezinárodní organizace doporučují chlapcům očkování, což potvrzují i české odborné společnosti.
Určit, u koho je vyšší riziko vzniku choroby způsobené HPV, bohužel zatím neumíme. Pokud by se ale povedlo s HPV úspěšně bojovat a populace by byla očkovaná, dalo by se předejít až pěti procentům všech onkologických chorob, o řadě dalších nemocní typu genitálních bradavic ani nemluvě. Z epidemiologických dat v ČR pak bylo spočítáno, že při 90 procentní prevenci karcinomu děložního čípku při očkování nonavalentní vakcínou by i proočkovanost 63 procent vedla za sto let k snížení výskytu onemocnění o tři čtvrtiny. Pokud by se k tomu přidal screening, mohl by být už za pár desítek let karcinom děložního čípku raritou. Vedle zásadního dopadu na životy pacientů by s sebou navíc potlačení HPV infekcí neslo i další aspekt – snížení nákladů na léčbu chorob asociovaných s HPV. Podle amerických dat z roku 2004 jen abnormální stěry z děložního hrdla stojí 3,6 miliardy dolarů, rakovina děložního čípku 146 milionů a genitální bradavice 167 milionu dolarů.
Rakoviny se každý bojí, očkováním je ale chráněno jen šest z deseti dívek
Protože se HPV infekce obvykle přenáší sexuální cestou, je vedle očkování jedinou další formou prevence buď sexuální abstinence, nebo celoživotní věrnost obou partnerů. Spolehlivost vakcinace přitom již byla potvrzena například v Austrálii, kde očkují přes deset let. Za tu dobu tam HPV infekce poklesly o 90 procent, podobný trend byl zaznamenán i u genitálních bradavic. Předrakovinných změn nízkého stupně ubylo o 45 procent, vysokého stupně o 85 procent.
Také u nás už máme zkušenosti s očkováním poměrně dlouhé – vakcína vstoupila na trh v roce 2006, a ačkoliv nebyla až do roku 2012 hrazená, povedlo se dosáhnout proočkovanosti 14,4 procenta – tedy snad nejvíce ze zemí, kde si pacienti hradili vakcínu sami. Když pak byla stanovena úhrada pro 13leté dívky, proočkovanost se v roce 2013 dostala na 56 procent a o rok později na 65 procent. Od té doby je však bohužel dobrým zprávám konec, v roce 2015 proočkovanost poklesla na 63 procent a poté na pouhých 58 procent.
„Když to srovnáme s jinými zeměmi světa, nejsme na tom špatně, ale pořád máme značné rezervy. Nárůst byl nejdřív velice slušný, v roce 2014 jsme měli jedno s největších pokrytí na světě. Mírný, ale trvalý pokles od té doby je trochu alarmující. Mohou na tom mít podíl aktivity antivakcinačních skupin, které sice nemají žádné vědecké poznatky, ale na internetu působí velmi sugestivně,“ konstatuje předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP Vladimír Dvořák.
Šéfka Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP Alena Šebková přitom vyvrací jeden z nejrozšířenějších mýtů zpochybňující bezpečnost vakcín. Zdůrazňuje, že vedle náročných klinických zkoušek musí i po registraci vakcína proti HPV (stejně jako všechny další) každé dva roky podstoupit přehodnocení bezpečnostního profilu. To proběhlo naposled v loňském roce a k žádnému objevu nových závažných účinku či zpochybnění bezpečnosti nedošlo. Na webu SÚKL v hlášení nežádoucích účinků dokonce ani není HPV vakcína uvedena. Očkování je navíc specifické tím, že jeho výroba spočívá ve vytvoření částeček viru pouze podobných, které však v imunitním systému navodí tvorbu protilátek.
„Když se řekne rakovina, všichni zbystří a mají hrozný strach, aby zrovna je to nepotkalo. Zprávy přijímáme nadšeně – nedávno jsem četla článek, že vědci našli způsob, jak včasně diagnostikovat rakovinu ještě před projevem příznaků, což zlepšuje prognózu. Pak mi hlava nebere, že když máme jasnou ochranu a zjednodušeně prevenci rakoviny, tak o tom polemizujeme,“ nechápe Šebková.
Selektivní očkování není cestou
Zatímco bojovat s antivaxx se nám tolik nedaří, děláme alespoň pokroky jinde. Novinkou v podobě hrazeného očkování pro 13leté chlapce jsme se totiž zařadili po bok Rakouska, Austrálie, Kanady, USA, Izraele a Panamy, kteří jako jediní na světě v tuto chvíli vakcinaci chlapcům hradí.
„V minulosti už jsme měli genderově nevyvážené očkování – kdysi se očkovala proti zarděnkám pouze děvčata. Je jasné, že selektivní očkování k redukci šíření onemocnění a snížení cirkulujícího agens nevede,“ poukazuje Šebková.
Od 1. ledna tak mají úhradu ekonomicky nejméně náročné vakcíny proti HPV dívky i chlapci od 13. do 14. narozenin. Na trhu jsou dnes tři vakcíny – dvouvalentní chránící proti dvěma vysoce rizikovým typům HPV (jsou odpovědné za zhruba 70 procent případů rakoviny děložního čípku), čtyřvalentní chránící z 90 procent také proti genitálním bradavicím a papilomatóze (tj. chrání proti dvěma vysocerizikovým a dvěma nízkorizikovým typům HPV) a devítivalentní (proti dvěma nízkorizikovým a sedmi vysocerizikovým typům), která má bránit 90 procentům případů všech nádorů i bradavicím. Základní varianta je plně hrazená, na druhou si rodiče doplatí několik stovek korun, za poslední, nejnovější vakcínu pak zhruba dva tisíce za dávku (potřeba jsou dvě).
„Z praxe mohu říct, že pro rodiče, které edukuji, není cena rozhodující – vybírají si podle charakteru vakcíny a toho, co poskytuje,“ říká k tomu Alena Šebková.
Bohužel ovšem mají odborníci vzhledem k trendu u dívek (a také dalších očkování) obavu, že zdaleka ne všichni rodiče nechají své syny očkovat. „Troufnu si vyslovit obavu, že vakcinace chlapců bude ještě horší než u dívek, pokud se tedy něco nestane v médiích a ordinacích jak našich, tak pediatrů a třeba i praktických lékařů, kteří by měli pacienty velmi důrazným způsobem a obšírně informovat,“ zdůrazňuje gynekolog Vladimír Mulač.
Preventabilní nádory, kterými trpí čím dál víc lidí
Podívejme se ještě nyní na to, co vlastně HPV mohou způsobovat. Vůbec nejrozšířenějším onemocněním jsou genitální bradavice, které ročně na světě postihnou kolem 17,3 milionu mužů a 14,7 milionu žen. Výskyt přitom roste – například v Británii stoupl mezi lety 1972 a 2006 výskyt více než pětkrát. U nás sice povinné sledování není, ale třeba na Bulovce vzrostl mezi lety 1997 a 2010 výskyt čtyřikrát. Chorobou tak během života někdy onemocní jeden člověk z osmi.
Byť to tak na první pohled nemusí vypadat, jsou genitální bradavice nemoc, která znamená velkou psychosociální zátěž – problémy v partnerských vztazích i obavy z přenosu infekce (riziko přenosu na partnera je 60 – 80 procent). Recidiva se objevuje v 60 procentech a léčba je obtížná, bolestivá a opakovaná. „Musí se řešit opakovaně operativní cestou, někdy třeba i jednou za půl roku,“ říká Vladimír Mulač.
Sám má ovšem zkušenost s jinou, nebezpečnější chorobou zaviněnou HPV. Před pěti lety se u něj objevil nádor mandlí způsobený vysokorizikovým papilomavirem, který se snad ale naštěstí díky operaci a chemoterapii povedlo zlikvidovat. Ne každý má takové štěstí – nádory mandlí a kořene jazyka si ročně vyžádají dvě stovky životů. V posledních dvaceti letech přitom výskyt orofaryngeálních nádorů velmi vzrostl – a s nimi i počet těch, které způsobují papilomaviry. Dnes je přitom v Česku kolem 65 procent těchto nálezů HPV pozitivních.
„Incidence jiných nádorů hlavy a krku je víceméně stabilní a v zemích s úspěšnými protitabákovými programy dokonce incidence klesá,“ konstatuje profesor Jan Klozar z motolské kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku s tím, že HPV dnes mění epidemiologii nádorů hlavy a krku. Dosud byl totiž typický pacient s rakovinou hlavy a krku kuřák a alkoholik z nižší socioekonomické skupiny, zatímco teď se profil mění. Pacienti s HPV pozitivními nádory jsou mnohem méně často kuřáci a jsou také mladší o pět až deset let (ve skupině HPV negativních pacientů nejsou podle studie z roku 2011 v podstatě žádní nekuřáci, zatímco u HPV pozitivních tvoří kuřáci jen čtvrtinu).
„To, že je v základu pyramidy výskytu chorob způsobených HPV karcinom hrdla děložního, se může v budoucnu změnit. Když se podíváme na trendy výskytu nádorů orofaryngu a děložního hrdla, tak zatímco incidence u děložního hrdla klesá – pánové gynekologové řeknou, že je to díky prevenci a včasné diagnostice přednádorových stavů a budou mít stoprocentně pravdu, incidence nádorů hlavy a krku prudce stoupá. Křivky se mohou brzy protnout,“ upozorňuje profesor Klozar. Ten zároveň znovu upozorňuje, že jde vesměs o nádory preventabilní. Prevence přitom spočívá v kontrole konzumace tabáku a také v očkování proti HPV.
Mezi další onkologické diagnózy u mužů patří rakovina penisu a análního otvoru, existuje pak také podezření ohledně podílu na vzniku rakoviny tlustého střeva a konečníku (u žen vedle rakoviny cervixu způsobují HPV také vulvální a vaginální karcinom). Nízkorizikové typy HPV zase způsobují polypy dýchacích cest, často recidivující a vyžadující operace v celkové anestezii, u žen pak předrakovinné změny nízkého stupně na děložním čípku či vulvě.
Edukace směrem k dospělým mužům mezi praktiky by měla posílit
Přestože výčet HPV spouštěných chorob týkající se pánů rozhodně není zanedbatelný, někteří se o něm dozvědí až ve chvíli diagnózy. Problém přitom je, že muži na rozdíl od žen, které se o rizicích a prevenci dozví od gynekologa, tápou. To, že problematika mužům není cizí, ovšem dokazuje návštěvnost webu HPV College. Jak návštěvníci, tak ti, kdo se aktivně odborníků dotazují, jsou totiž z 55 procent právě muži.
„Edukace byla většinou jen v rukou gynekologů. Za zavedení vakcinace vděčíme tomu, že se gynekologové naučili od pediatrů něco o očkování, protože to pro nás byla tabula rasa. Pediatři se zase postupně vzdělali v problematice HPV infekce, což zase pro ně bylo téma poměrně odtažité – pediatr se běžně ve své praxi s těmito onemocněními nesetká,“ říká Vladimír Dvořák.
Co se však týče dospělých pacientů, ať už ohledně prevence, nebo samotné choroby způsobené HPV, jsou muži v nevýhodě. „Nabízel by se logicky praktický lékař pro dospělé, tam ale edukace moc daleko nepokročila. Nemám mnoho zpráv, že by nějaký praktik aktivně dospělým mužům nabízel vakcinaci proti HPV,“ dodává Dvořák.
Očkovat se přitom dá bez věkového omezení a i po zahájení sexuálního života, nutno ovšem zdůraznit, že pokud k infekci došlo před vakcinací, pak již očkování nepomůže. Podle profesora Klozara se ale vyvíjí terapeutická vakcína, která by v budoucnu mohla pomoci u HPV pozitivních nádorů.
Michaela Koubová
