Antidepresiva jsou efektivním nástrojem, jak zvládat symptomy deprese, potvrzuje to meta-analýza publikovaná v prestižním žurnálu Lancet. Tato dosud nejrozsáhlejší a nejkomplexnější práce konstatuje, že antidepresiva jsou jednoznačně efektivnější než podávání placeba. Mezi jednotlivými léky jsou však rozdíly, a to jak z hlediska účinnosti, tak vedlejších účinků.
Jen málokteré léčivé přípravky mají tak rozporuplnou pověst, jako právě antidepresiva. Ačkoliv patří k běžně předepisovaným lékům a jejich spotřeba rozhodně neklesá, řada pacientů se jich obává. Paradoxně tak nevědomky odmítají účinnou a efektivní léčbu. Nedávno publikovaná meta-analýza zahrnující dosud nepublikovaná data z celkem 522 studií, do níž bylo zahrnuto 116 477 pacientů, potvrdila, že 21 nejčastěji používaných antidepresiv je při zvládání akutní deprese efektivnějších než podání placeba. To znamená, že fungují. Podle britské The Royal College of Psychiatrists tak „konečně nastal čas uspat všechny polemiky o antidepresivech“. K těmto nepodloženým tvrzením patří například to, že antidepresiva vlastně neúčinkují, mění osobnost člověka či na nich může vzniknout závislost.
„Tato studie je konečnou odpovědí na dlouhodobou diskusi o tom, zda antidepresiva skutečně mají efekt při léčbě deprese,“ uvedl pro britský zpravodajský portál BBC News hlavní autor studie a psychiatr Andrea Cipriani, který působí jako vědecký pracovník v NIHR Oxford Health Biomedical Research Center. „Zaměřili jsme se na nejčastěji předepisovaná antidepresiva u mírné a středně těžké deprese. Myslím, že naše výsledky jsou dobrou zprávou, jak pro pacienty, tak pro lékaře,“ dodal psychiatr. Z pohledu celého autorského týmu mají dnes lékaři ve své každodenní praxi k dispozici řadu různých antidepresiv a potřebují dobré důkazy pro to, že svým pacientům skutečně předepisují vhodné léky. V tomto ohledu jim tak výsledky studie mohou být nápomocny.
Podle Ciprianiho se však diskuse o antidepresivech dostala do stavu, kdy v ní místo dostatečně důkazy podložených informací převládají spíš ideologické postoje. Antidepresiva a jejich účinek zpochybňují jak sami pacienti, tak bohužel i někteří lékaři. Za léčebným efektem antidepresiv se podle nich skrývá placebo efekt. Nemluvě o řadě konspiračních teoriích, které se v souvislosti s antidepresivy objevují. Například, že farmaceutické společnosti vyrábějící tyto léky záměrně tají nepříznivé výsledky studií.
Zpracování v Lancetu publikované meta-analýzy trvalo 6 let. Na této práci se podílel mezinárodní tým, který analyzoval data z 522 dvojitě zaslepených studií, jež porovnávaly účinky jednotlivých antidepresiv mezi sebou, tak srovnání konkrétního léku proti podávání placeba. Byla hodnocena také data získaná poté, co byla jednotlivá antidepresiva uvedena na trh. „Tato důkladná studie potvrzuje, že antidepresiva mají důležité místo při léčbě deprese. Deprese každoročně způsobuje velké utrpení tisícům lidí a tato studie doplňuje již dostupné důkazy o tom, že máme k dispozici účinnou léčbu,“ řekl deníku The Guardian James Warner, psychiatr, který působí na Imperial College London. Podle profesorky Carmine Parianteové, mluvčí The Royal College of Psychiatrists, s sebou tato meta-analýza přináší ještě jedno sdělení, a to sice, že i když do ní byly zahrnuty doposud nepublikované údaje ze studií placených farmaceutickými společnostmi, nemá to vliv na jejich výsledky. Tedy, že tyto firmy neovlivňovaly hodnocení efektivity léčby a že výsledky jednotlivých studií nejsou závislé na tom, kdo je financuje.
Není antidepresivum jako antidepresivum
Nicméně tato rozsáhlá meta-analýza ukázala nejen to, že antidepresiva prokazatelně mají léčebný efekt, ale také, že se z hlediska účinnosti mezi sebou jednotlivé léky liší. Jeden z nejznámějších přípravků Prozac, jehož účinnou látkou je fluoxetin, se ukázal ve srovnání s dalšími léky jako nejméně účinný. Na druhé straně jde o lék, který pacienti nejlépe snášeli a nejméně často na vlastní žádost ukončovali svou účast v klinických studií právě kvůli jeho nežádoucím účinkům. Vedlejší účinky antidepresiv jsou přitom pro řadu pacientů důvodem, proč tuto léčbu odmítají či ji předčasně ukončují.
Naopak jako nejvíce účinné antidepresivum se podle této meta-analýzy ukázala účinná látka amitriptylin, která je v Česku dostupná jako generický lék pod názvem Amitriptylin-Slovakofarma. Z hlediska hodnocení nežádoucích účinků se toto antidepresivum umístilo mezi ostatními na šestém místě. K dalším antidepresivům s nejvýraznějším terapeutickým efektem patří léky obsahující tyto účinné látky (pozn. redakce – v závorce jsou uvedeny obchodní názvy, pod kterými jsou antidepresiva dodávána do Česka): agomelatin (Valdoxan), escitalopram (Cipralex, Seropram…), mirtazapin (Mirtazapin, Mirzaten…) a paroxetin (Arketis, Parolex…). Sami autoři studie však upozorňují na to, že tyto výsledky nelze vnímat jako doporučení ke změně léčby, pokud nastavená terapie pacientovi vyhovuje. Při hodnocení léčby u konkrétního pacienta totiž hrají roli ještě další faktory, jež tato studie nezohlednila. „Analyzovali jsme pouze průměrný efekt léčby a nebyli jsme schopni se věnovat potenciálně klinicky a demograficky důležitým faktorům, které ovlivňují odpověď na léčbu, jako je například věk, pohlaví, závažnost stavu či délka trvání symptomů,“ konstatuje autorský tým. Navíc meta-analýza v hodnocení antidepresiv nezahrnula ani další vlivy při rozhodování o léčbě konkrétních pacientů. K nim mimo jiné patří specifické nežádoucí účinky či kombinace farmakologické léčby s další nefarmakologickou terapií. Navíc řada vedlejších účinků se může objevit až po delší době užívaní léků.
Podle autorů komentáře k této meta-analýze Sagara Parikha z americké University of Michigan a Sidney Kennedyho z kanadské University of Toronto se při posuzování účinnosti a snášenlivosti jednotlivých antidepresiv jako nejvhodnější ukázaly účinné látky agomelatin, escitalopram, a vortioxetin. Jako nejméně vhodné pak byly vyhodnoceny látky fluvoxamin, reboxetin a trazodon. První tři jmenované tak podle těchto psychiatrů „mohou být považovány za léky první volby“, byť léčivé přípravky obsahující amitriptylin and venlafaxin mohou být stále vhodným řešením v případě středně těžké deprese. Samotné výsledky studie, byť jsou velmi dobře podloženy daty, však neříkají mnoho o tom, jak konkrétně bude určitý lék účinný u konkrétního pacienta. Tedy nelze meta-analýzu interpretovat tak, že přinesla seznam „nejlepších“ a „nejhorších“ antidepresiv. Naopak je vždy na místě přihlédnout k celkovému stavu jednotlivých pacientů, jejich anamnéze, předchozím zkušenostem s léčbou antidepresivy a podobně. Navíc u části pacientů ani současná škála různých antidepresiv nepřináší požadovaný léčebný efekt. Jejich léčba je pak velmi obtížná. Sami autoři meta-analýzy přiznávají, že u těchto farmakorezistentních pacientů chybí potřebné studie.
V klinické praxi je pak třeba ještě před vlastním nasazením antidepresiv provést několik vyšetření, která potvrdí, že tato léčba je pro pacienta s depresivními příznaky vhodná či nikoliv. „V rámci diferenciální diagnostiky je třeba zjistit, zda příčinou pacientových obtíží není somatické onemocnění,“ popisuje docent Martin Anders, předseda Psychiatrické společnosti, který působí na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Je třeba vyloučit například nesprávnou funkci štítné žlázy u žen, poruchy minerálního hospodaření a podobně. Na místě je laboratorní vyšetření jaterních funkcí, které může ukázat na to, že pacient má dlouhodobě problém s rizikovou konzumací alkoholu či je přímo závislý. Ideální by bylo provést i CT vyšetření mozku, které může vyloučit například to, že pacient trpí roztroušenou sklerózou či u něj nedošlo k cévním malformacím, jež ovlivňují jeho psychiku.
Antidepresiva stále nesou stigma
Publikované výsledky by však mohly zmírnit obavy, které mají pacienti. Antidepresiva jako skupina léků jsou stále spojena s řadou mýtů. Profesorka Helen Stokes-Lampardová, předsedkyně The Royal College of Psychiatrists, pro deník The Guardian uvedla, že jisté nešťastné stigma přináší jak deprese jako psychiatrické onemocnění, tak samotné užívání antidepresiv. Antidepresiva byla podle ní v minulosti hodnocena jako něco špatného, a to stigma posilovalo. Část lidí se také dodnes mylně domnívá, že „brát prášky na hlavu“ je znak slabosti, a touto optikou pak posuzují i pacienty, kteří tuto léčbu potřebují. Řada lidí pak směsuje dvě odlišné skupiny léků, antidepresiva a anxiolytika. Zatímco efekt prvních nastupuje až po několika týdnech užívání, u druhých je okamžitý. Antidepresiva však nevyvolávají závislost a je možné je užívat dlouhodobě, naopak anxiolytika jsou vhodná pouze krátkodobě.
Jisté obavy před nasazením léčby pociťoval i Christian Talbot, britský komik, kterému byla antidepresiva nabídnuta před třemi a půl lety poté, co samotná psychoterapie při zvládání jeho deprese nestačila. Jeho lékař mu tehdy sdělil, že příčinou deprese je nízká hladina serotoninu, a to ovlivňuje jeho náladu, emoce i spánek. Tehdy se obával, že jej léky „otupí“, s léčbou však začal. „Nebylo to tak, že bych okamžitě cítil obrovskou změnu, ale doslova jsem vnímal, jak padá tíha z mých ramen. Byl jsem méně nervózní a cítil se vyrovnanější,“ popsal své zkušenosti zpravodajskému portálu BBC News. „Nevím, jestli se lidé těchto léků bojí nebo jsou z nich v rozpacích, ale jsou to léky jako každé jiné, byť se týkají spíše duševního než tělesného zdraví,“ uvedl Talbot.
Depresi je navíc třeba vnímat jako velmi rozšířené a závažné onemocnění, které je nutné odpovídajícím způsobem léčit. Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) se deprese týká 350 milionů lidí po celém světě a jen mezi lety 2005 až 2015 vzrostl počet nemocných o 20 %. USA pak deprese znamená každoroční náklady ve výši 210 miliard dolarů, z toho 45 % tvoří náklady na zdravotní péči, 5 % nákladů je spojeno se sebevraždami nemocných a 50 % nákladů jsou ztráty způsobené pracovní neschopností pacientů. Podle autorů studie tyto skutečnosti ukazují na to, že vyspělé i rozvojové země musí řešit, jak efektivně pacienty léčit a ekonomicky využívat finanční zdroje, které mají k dispozici pro problematiku duševního zdraví.
Pacienti se obávají vedlejších účinků. K nim patří i poruchy erekce
Pro samotné pacienty je ale při rozhodování o léčbě zásadní to, jak jim konkrétně může léčba antidepresivy pomoci či naopak uškodit. V tomto ohledu se během desítek let samotné léky změnily. Objevilo se hned několik generací antidepresiv. První přípravky byly spojeny s tak výraznými vedlejšími účinky, že ani nemělo smysl je předepisovat u „lehčích“ pacientů. U nemocných se objevovaly potíže závažné poruchy srdečního rytmu, sucho v ústech, zácpa, zadržování moči, nárůst chuti k jídlu, a tedy zvýšení hmotnosti nebo třeba riziko, že u starších pacientů dojde k poruchám paměti a vnímání. Antidepresivy se tak léčili pouze pacienti s těžkými depresemi.
Dnes po několika desítkách let vývoje léků se podařilo výrazně snížit výskyt vedlejších účinků a zmírnit jejich závažnost. To ale neznamená, že by tato léčba neměla svá rizika. „Relativně častým vedlejším účinkem některých antidepresiv, včetně těch nejčastěji předpisovaných ze skupiny SSRI, je negativní zásah do pohlavního života. Může se jednat o snížení sexuální touhy nebo schopnosti dosáhnout erekce, poruchy ejakulace, abnormální orgasmus nebo neschopnost dosáhnout orgasmu u žen. Tyto obtíže mohou spontánně ustoupit, ale mohou i dlouho přetrvávat,“ popisuje profesor Jiří Raboch, přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. V praxi to znamená, že by pacient měl být předem upozorněn na to, že se tyto nežádoucí účinky mohou objevit, a pokud se tak stane, je na místě informovat svého ošetřujícího lékaře.
Jsou ale také antidepresiva, jako například trazodon, bupropion nebo agomelatin, která tyto zmiňované negativní účinky mají v daleko nižší míře, nebo dokonce na sexuální život působí pozitivně. I proto by se měl lékař, který antidepresiva předepisuje, což nemusí být jen psychiatr, ale také třeba praktický lékař, zajímat o to, jak léčba na pacienta působí a promluvit s ním také o jeho sexuálním životě. „Je známo, že sexuální život ovlivňuje výrazným způsobem psychickou pohodu a kvalitu života každého jedince. Na druhou stranu duševní poruchy a jejich léčba mohou negativně zasáhnout do oblasti pohlavní života,“ popisuje profesor Raboch s tím, že rozbor pohlavního života patří do základního psychiatrického vyšetření. „V jeho průběhu by se měla vyhodnotit kvalita pohlavního soužití i případný vliv duševní poruchy či podávané medikace,“ dodává. Více o tom, proč by měli lékaři mluvit se svými pacienty také o intimním životě, v článku Sex patří do ordinace, ukazuje na zdraví pacientů.
Při hodnocení úspěšnosti léčby je také třeba brát v úvahu, že „ideální kombinací“ pro většinu pacientů je nasazení antidepresiv spolu s psychoterapií. Jenže to je v českých podmínkách problematické. „Jsme v situaci, kdy pacienty indikované pro psychoterapii nemáme kam odeslat, protože dostupnost hrazené psychoterapeutické péče je velmi špatná. Pacienti tak mnohdy stojí před volbou, že pokud chtějí psychoterapii, musí si ji hradit ze svého,“ upozorňuje docent Martin Anders. Během běžné návštěvy u psychiatra není dostatek prostoru a času na psychoterapeutickou práci. V průměru se jeden pacient zdrží v ordinaci okolo 13 minut, čímž se ale Česko extrémně neliší od jiných vyspělých zemí. Přitom psychoterapie je velmi vhodná zejména u pacientů, kteří již zažili nebo jim hrozí zhoršení stavu a návrat depresivních symptomů. „Od určité fáze není léčba antidepresivy akutní, ale spíše profylaxí pro další depresivní epizody, které se mohou opakovat. Pokud už jednou došlo k prolomení odolnosti vůči stresu a stav pacienta se zhoršil, velmi pravděpodobně k této situaci dojde opakovaně. Právě psychoterapie, která pacientovi pomáhá změnit jeho život, má pak delší profylaktický účinek než samotná farmakologická léčba,“ dodává Anders.
Ludmila Hamplová
