Dnešní struktura nemocnic a způsob práce v nich se musí změnit. Nemáme dost lékařů a sester na to, aby pracovali postaru. To říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník Pavel Hroboň, lékař a ekonom, bývalý náměstek ministra zdravotnictví, který je programovým ředitelem Prague International Health Summit, konference, která se letos zaměří právě na nemocnice a jejich roli v 21. století. Restrukturalizace nemocnic by měla vycházet podle Hroboně zevnitř a ne třeba od zdravotních pojišťoven. „Může se odehrát pouze za souhlasu personálu,“ míní. Hovořili jsme s ním například i o tom, jak a kým by měla být tvořena síť nemocnic, zda rušit malé nemocnice a kde lze najít příklady úspěšně provedených změn.
Jak se změnila role nemocnic v moderním zdravotnictví?
První věc, která se změnila, jsou nemoci. Dnešní nemocnice vznikaly v době, kdy hlavním problémem byly infekční nemoci. V současnosti nás nejvíce trápí – jak ze zdravotního, tak ekonomického pohledu – chronické nemoci. Zásadně se změnila také společnost, ve smyslu svých preferencí i časových možností. Změnila se doprava. Oblíbená průpovídka říká, že síť nemocnic v ČR vznikala tak, aby byla dostupná do dvou hodin jízdy …volským potahem. Jako obvykle je to uměle vyrobený bonmot, protože síť nemocnic samozřejmě nevznikala plánovitě. Když se ale podíváme na to, jak je dnes hustá, tak nám tenhle bonmot poměrně jasně osvětluje, že by dnes mohla vypadat úplně jinak. Takže změnily se nemoci, změnila se společnost, třetí, co se významně změnilo, jsou medicínské technologie. Všechny tyto změny mají obrovský dopad na funkci nemocnic.
V jakém smyslu?
Když to teď trošku nadnesu, tak před sto, dvě stě lety, nemocnice byly místo, kam lékař poslal pacienta, když už si s ním nevěděl rady. V moderní době je akutní nemocnice místem, kam by pacient měl přijít za jasně definovaným, obvykle velmi sofistikovaným výkonem, který je proveden poměrně rychle. Když se pacient probere po zákroku a začne vnímat, tak je již obvykle přeložen do následné, případně rovnou do ambulantní péče. Já teď nechci tvrdit, že takhle vypadá péče ve všech nemocnicích, ale je to naprosto jasný trend. Všechny nemocnice v ČR už ale pocítily koncentraci specializované péče do menšího množství větších nemocnic, kterou diktuje logika kvality. Týmy, které poskytují sofistikované výkony, je musí dělat často. Diktuje je také logika peněz. investujete do drahého zařízení, musíte ho využívat. A specializace a koncentrace péče bude pokračovat.
Mohlo by vás zajímat
Jenže koncentrace péče se kříží s její dostupností…
Je to samozřejmě potřeba vyvážit koncentraci s lokální dostupností péče, ale nikdo nemůže čekat, že bude mít dostupnou kvalitní péči za rohem. Ze tří požadavků – cena, kvalita, dostupnost, lze splnit dva, ale rozhodně ne všechny tři. A všichni si budeme muset zvyknout na to, že pokud chceme mít péči skutečně kvalitní a zároveň ji dokázat zaplatit, tak prostě nemůže být na každém rohu. Tohle všechno jsou dlouhodobé věci, proč se nemocnice musí změnit. Aktuálním přídavkem je nedostatek personálu. Myslím, že to jsou vše věci, který každý, kdo se pohybuje ve zdravotnictví, v hloubi duše ví.
Mluvit o plošném zavírání nemocnic je naprostý nesmysl. A je to navíc nerealistické.
Současné rozmístění malých nemocnic po republice kopíruje bývalé okresy, také se jim říkalo okresní. Jsou tyto malé nemocnice takříkajíc na odstřel?
Rozhodně ne na odstřel. Mluvit o plošném zavírání nemocnic je naprostý nesmysl. A je to navíc nerealistické. Opakovaně jsme si prošli tím, že zdravotní pojišťovny při příležitosti obnovy rámcových smluv s nemocnicemi chystaly velké změny, která oddělení, případně která nemocnice se zavře, a nakonec to obvykle nemělo příliš velké výsledky. Mluvíme tedy o restrukturalizaci, o tom, co a jak má nově dělat která nemocnice, ne o jejich zavírání.
Odkud by měly ty úvahy o organizaci péče vzejít? Máme tu ministerstvo, které řeší celou republiku. Máme tu kraje, které řeší podobu v tom kraji. Která ta úroveň je nevhodnější pro nějakou ucelenou restrukturalizaci do nějakého smysluplného celku?
Jsou na to dva pohledy. Jeden z nich je, jak velký celek je dobré uvažovat, když se bavíme o nemocniční péči a druhý pohled je, kdo skutečně má pravomoci k tomu, aby něco udělal. Nechme teď na chvíli stranou velké nemocnice, zejména fakultní. Ty se sice také musí změnit, ale není to tak akutní, specializace směřuje v jejich prospěch a problémy s lékaři nemají zdaleka tak velké jako v malých nemocnicích.
V případě okresních nemocnic odpověď na otázku, kdo by se měl starat o jejich restrukturalizaci, skutečně leží na úrovni kraje. Kraje jsou to ze dvou důvodů. Za prvé někde kolem milionu obyvatel je velikost populace, pro kterou dává smysl plánovat zajištění nemocniční péče. Za druhé, kraje vlastní většinu nemocnic okresního typu. Ministerstvo pro restrukturalizaci musí připravit cestu – pokud jí brání něco v současných předpisech, nechť je to odstraněno. A pojišťovny musí na realizaci tlačit a vyjít jí ve smluvním uspořádání vstříc, nemohou ji ale za nemocnice a jejich zřizovatele udělat.
Takže zkusme jenom naznačit jakýsi ideál. Jak by měla být zorganizovaná síť nemocnic na úrovni kraje?
Já bych s dovolením rozdělil tuto otázku do tří oblastí. První je, co se má změnit v jednotlivé nemocnici. Bavíme se o procesech a organizační struktuře. Řeknu pár příkladů: převedení péče do jednodenní oblasti, zavedení společných JIP, zavedení sdíleného lůžkového fondu. Takové kroky ušetří personál, ušetří peníze a nemusí vést k žádnému snížení dostupnosti zdravotní péče, k žádnému snížení kvality. Naopak.
Druhá věc je otázka sítě nemocnic. Cílem je jak z několika původně rovnocenných udělat jednu centrální akutní nemocnici a jak zajistit dobré fungování těch ostatních a nechat tam péči, která v nich může a musí zůstat. Poskytování péče v celém kraji ale musí být jak z hlediska pacientů, tak z hlediska personálu propojené. Tzn. jak pacienti, tak personál, se musí pohybovat mezi menšími nemocnicemi a nemocnicí centrální, akutní.
Poslední oblast je dlouhodobá – co můžeme udělat s ambulantní péčí tak, aby lépe spolupracovala s nemocnicemi a abychom v důsledku nakonec nepotřebovali tolik hospitalizací. Některé změny mohou být velmi rychlé, jako třeba plánování propouštění, které zabrání zbytečným rehospitalizacím. To dokážeme docela rychle i v dnešních podmínkách. Jiné změny, jako je lepší péče o pacienty s chronickými nemocemi, tzn. nepřipustit jejich dekompenzaci, která potom vede k hospitalizaci, ale postarat se o ně včas v ambulantní oblasti, budou vyžadovat trochu delší dobu.
Souhlasíte tedy s doporučeními organizací, jako je OECD, abychom kladli větší důraz na ambulantní péči?
Souhlasím. Nestačí ale podívat se na statistiky a zjistit, že máme u nás víc nemocničních lůžek, že máme víc hospitalizací a také delší dobu hospitalizace než v jiných evropských zemích., To je všechno pravda. Ale to nám ještě neřekne, jakým způsobem situaci změnit. A ta změna vždycky musí být lokální. Musí odpovídat místním podmínkám.
hluboce smekám před každým ředitelem nemocnice, který dokázal přesvědčit personál o vytvoření sdíleného lůžkového fondu.
Asi se snáz naplánují takové změny technologicky, nebo odborně na nějaké konferenci, než pak provedou v praxi. Je to v té praxi mentální problém?
Změna je vždycky především mentální záležitost. To, že nové technologie, medicínské, informační, komunikační, dopravní, umožní nějakou změnu, ještě neznamená, že tahle změna proběhne. Já hluboce smekám před každým ředitelem nemocnice, a naštěstí už takové v ČR máme, kteří dokázali přesvědčit lékařský i sesterský personál o vytvoření sdíleného lůžkového fondu. Taková změna je pro někoho, kdo pracoval třicet let v tradiční medicínské struktuře – jeden obor, jeden primář, jedna staniční sestra, úzká skupina diagnóz,– opravdu nelehká. Ale jde to. Když se změny provedou s dostatečným vyškolením, s dostatečnou motivací, v klidu a rozumně, povedou se. Není to ale lehký manažerský úkol.
Když se potkají lidi z různých zemí na vašem summitu, čím nás mohou inspirovat? A čím jsme je schopni inspirovat my?
Budeme prezentovat celou řadu příkladů. Máme je rozdělené na ty, které už jsou dotažené hodně daleko. Ty máme pro inspiraci, konkrétně příklady z Anglie, Holandska, ale i ze Spojených států. Potom chceme mít příklady, které se zatím až tak daleko nedostaly, ale které jsou místní a a ukazují, že změny jsou realizovatelné i v Česku. Příkladů, že u nás, nebo na Slovensku, se už něco začalo dít, je celá řada. Osobně se těším na prezentaci nemocnice nové generace, která byla postavená na Slovensku v Michalovcích. Ta nemocnice je jinak uspořádaná, než jsme byli všichni zvyklí a při té příležitosti došlo právě i k přerozdělení pravomocí, zodpovědností, medicínských oblastí mezi tuto novou nemocnici, která začala v regionu hrát určitou centrální roli a mezi sousední nemocnice, které s ní úzce spolupracují.
Koho a proč byste tedy chtěl pozvat na Prague International Health Summit?
Management nemocnic, zřizovatele a majitele nemocnic, zdravotní pojišťovny, protože ty samozřejmě mají velký zájem na restrukturalizaci nemocnic, jak z důvodu zajištění kvalitní a dostupné péče pro jejich klienty, tak z důvodu udržení vlastní finanční bilance. , Chtěl bych pozvat i pracovníky státní správy a regionální samosprávy a politiky. Určitě bych chtěl specificky pozvat ať lékaře, sestry, nebo jiné klinické pracovníky. Jsou strašně důležitou skupinou. Já si nedovedu představit, že jakákoliv hlubší změna procesů, nebo organizační struktury je v nemocnici nadiktovaná shora. Musí být probrána s lékaři, se sestrami a oni finálně musí říci, co potřebují pro to, aby věci mohly fungovat novým způsobem. To se prostě nedá nařídit.
Navíc jsme přesvědčeni, že v klinickém managementu leží řada možností pro zlepšování kvality a efektivity v českých nemocnicích, byť je to poměrně nová cesta. Dovolím si říct, že naprostá většina nemocnic v ČR tradičně byla řízena tak, že se vedení vyhýbalo samotnému poskytování zdravotních služeb. Hlídalo si investice, hlídalo si nákupy, samozřejmě stanovovalo finanční limity pro poskytování zdravotních služeb, ale řídilo je jen tímto nepřímým přístupem. To samozřejmě neznamená, že by vedení nemocnice mělo určovat klinickým pracovníkům, co mají dělat, ale je potřeba sledovat, co se v klinické oblasti děje. Do jaké míry jsou diagnostické a léčebné postupy sjednoceny a standardizovány, do jaké míry jsou, nebo nejsou, dodržovány doporučení odborných společností, co se dá udělat třeba pro zkrácení délky hospitalizace. Tohle všechno patří právě do oblasti klinického managementu. A zase, ti, kdo musí změny akceptovat a hlavně uvést je do praxe, jsou právě kliničtí pracovníci.
Většinou jsou v nemocnicích, které potřebují dlouhodobě dotovat, právě kvalita a dostupnost péče ohroženy.
Proč vlastně nemocnice nemají motivaci být lepší, dělat svou práci jinak. Chybí nějaký vnější tlak?
Dnes už je tlačí nedostatek personálu. Občas v minulosti tu byl i tlak finanční. Máme ale pár zajímavých příkladů, kdy se nemocnice samy pustily do potřebných změn. Jihočeské nemocnice fungují dlouhodobě dobře, byť se soustředily hlavně na propojení v ekonomické oblasti, ne tolik v medicínské. V posledních dvou letech je tu celá řada dalších krajů, které se pokoušejí racionalizovat svůj systém nemocnic. Racionalizovat znamená stabilizovat, přizpůsobit požadavkům doby, zajistit dostupnost, zajistit kvalitu péče. Změny probíhají v Pardubickém kraji, velmi ambiciózní plány jsou projednávány ve Zlíně, poměrně nedávno bylo jmenováno nové představenstvo nemocnic Plzeňského kraje. Určitě se nechci dotknout nikoho jiného, kdo ty změny také provádí. Ale zjevně jsou kraje, které si dokázaly zorganizovat zdravotnictví tak, že funguje poměrně dobře. Na druhé straně jsou i kraje, které musí z veřejných peněz zdravotnictví systematicky dotovat, což ale bohužel vůbec nezaručuje kvalitu a dostupnost. Většinou jsou v nemocnicích, které potřebují dlouhodobě dotovat, právě kvalita a dostupnost péče ohroženy.
Více tlaku na zavádění nových forem poskytování zdravotních služeb by dávalo smysl. Stejně důležitá je ale informovanost. Přesně tohle je důvod, proč v květnu pořádáme Prague International Health Summit na téma role nemocnic ve 21. století. Chceme ukázat, že věci se dají dělat jinak. Dají se dělat lépe a není to velká alchymie.
Není, ale když chybí motivace…
Změny jsou ve zdravotnictví často pociťovány jako něco špatného, co musíme dělat jenom proto, že nám dochází personál nebo peníze. Změna je ale naprosto přirozenou součástí života jedince i společnosti. A protože se mění nemoci, protože se měníme my sami, protože se mění naše společnost, musí se změnit i nemocnice. A to, že k tomu přistupujeme v mnoha případech pozdě a až pod aktuálními problémy, jako je právě třeba nedostatek personálu, je samozřejmě svým způsobem škoda.
Chtěl bych vzkázat všem nemocnicím v České republice: nebojte se změn! Není to zdaleka tak strašné, jak si lidé často myslí. Existuje celá řada dobrých příkladů jak ze zahraničí, tak i Česka. Jde o to sebrat odvahu a seznámit se dobře s příkladem, kde už změny proběhly. Seznámit se s tím, co se podařilo změnit dobře, v čem byl zádrhel, prostě použít zkušenosti druhých a potom se do změny pustit. Rozhodně to není tak, že by nám české zdravotnictví muselo nutně zkolabovat. Není to tak, že by nebyla jiná cesta, než se snažit dovážet personál ze zahraničí a držet dnešní strukturu a dnešní způsob práce v nemocnicích. Právě dnešní struktura, dnešní způsob práce se musí změnit. My nemáme absolutní nedostatek sester a lékařů. Nemáme jich prostě jenom dost na to, aby pracovali postaru. Je potřeba, aby začali pracovat novým způsobem. Není to jednoduché, ale když jdete do těch nemocnic, kde organizaci práce změnili, zjistíte, že to jde, Nejhorší je strkat hlavu do písku. Naopak správné je přiznat si problém, vyřešit ho, a dostat se nakonec k větší spokojenosti personálu a pacientů.
Většinu změn, které kraje dnes provádějí v nemocnicích, je vynucena buď finančním zdravím nemocnice, nebo personální situací, ale jak my, obyčejní smrtelníci, poznáme, že usilují i o kvalitu?
Upřímně řečeno – dnes to jako obyčejní smrtelníci nepoznáme. Respektive obyčejní smrtelníci se snaží informace sehnat tak, že se jdou někoho zeptat, občas někoho povolanějšího, občas někoho méně povolaného. V Česku nejsou pravidelně sbírána, zpracovávána a publikována byť i jednoduchá data týkající se kvality zdravotní péče. Považuji to za jeden z největších nedostatků českého zdravotnictví. V tom vidím velký rozdíl, když se podíváme na západ od našich hranic.
Proč je tomu u nás tak?
Tohle je trošku složitější otázka. Zatím se dlouhodobě neuchytila žádná iniciativa, i když jich je celá řada. Jmenoval bych zejména dnes už neexistující národní referenční centrum, které začalo publikovat alespoň základní údaje o nemocnicích v ČR sesbírané z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám. To byl projekt, který na začátku vypadal velmi slibně, pak z mně neznámých důvodů vyvanul do vzduchoprázdna. Kancelář zdravotního pojištění se teď pokouší o první kroky směrem k obnovení tohoto projektu. Já jsem hluboce přesvědčen, že takový projekt je v zájmu pacientů, ale i zdravotních pojišťoven a kohokoliv, kdo chce české zdravotnictví racionálně řídit.
Zveřejnění dat vždycky vyvolalo odpor hodnocených subjektů a vedl k jejich stažení a pohřbení projektu..
Já souhlasím, že odpor vedl ke stažení, ale celkově to vidím jinak. Právě díky tomu, že data začala být zveřejňována, se také zlepšovala jejich kvalita. Jiná cesta neexistuje. Uvedu jiný příklad, dnes je vykazování diagnóz v oblasti hospitalizací poměrně přesné, a to díky tomu, že diagnózy hrají roli v tom, jak jsou nemocnice placeny. Zdravotní pojišťovny výkazy kontrolují. Naopak každý, kdo zpracovává data, která dostávají pojišťovny od poskytovatelů ambulantních služeb, ví, že v této oblasti se na diagnózy prakticky spolehnout nemůže. Čili musíme problém pojmenovat, otevřít ho, položit ho na stůl a teprve potom se začne řešit.
Pomohla by úprava legislativy?
Jsem hluboce přesvědčen, že pro zveřejňování výsledků týkajících se kvality žádná legislativní změna potřebná není.
Není možné všechny nasoukat pod jeden termín zdravotní sestra. Ve skutečnosti jde minimálně o tři kvalifikačně naprosto odlišné úrovně.
Pokud jde o samotné nemocnice, měly by se některé zákony, či pravidla změnit, které jim dnes komplikují život?
Je tu několik oblastí, kde máme zbytečnou regulaci. Jednou z nich, která se netýká jen nemocnic, ale i ambulantních poskytovatelů, je role nelékařských pracovníků. Obzvláště ve fakultních nemocnicích dnes už vykonávají sestry a jiní nelékaři špičkovou, vysoce odbornou práci. To je věc, která zapadla při posledních diskusích o změnách sesterského vzdělávání. Když se dnes řekne zdravotní sestra, tak máme na mysli někoho, kdo vykonává práci od ošetřovatelství až po super specializovanou odbornost. Není možné všechny tyto lidi dát nasoukat pod jeden termín zdravotní sestra. Ve skutečnosti jde minimálně o tři kvalifikačně naprosto odlišné úrovně.
Dále je tu řada regulací, které nejsou přímo v zákoně, ale jen v podzákonné normě anebo jsou dány zvykem. Podívejme se například na otázku nočních pohotovostních služeb. Přestaňme klást rovnítko mezi to, že v nemocnici leží pacienti s nějakou diagnózou a že v oboru, do kterého tato diagnóza patří, nemocnice automaticky musí poskytovat 24 hodinovou ambulantní službu. Není to vůbec potřeba a je to zase věc, která by významně zjednodušila plánování péče uvnitř nemocnice.
V menších nemocnicích pak vznikají absurdity, kdy se provozovatel musí držet pohotovost za každou cenu, přeplácí lékaře a nikdo tam nechodí. Dělá to jenom proto, že si na tom třeba vedení města trvá z nějakých poltických, či prestižních důvodů.
Pacienti samozřejmě musí mít možnost si nepříliš daleko od svého domova, ať už fyzicky, nebo třeba po telefonu ověřit, jak závažný je jejich zdravotní problém. Ale pokud je potom potřeba léčba, neřku-li akutní léčba, tak samozřejmě jediným možným přístupem je, dopravit pacienta do nemocnice, která je dostatečně vybavená a schopná zaručit kvalitu.
Zdravotní pojišťovny jsou ze zákona odpovědné za tvorbu sítě zdravotnických zařízení. Neměly by být ony hybateli změn v nemocnicích?
Vedení změny musí být vnitřní. Jednak proto, že se může odehrát pouze za souhlasu personálu a jednak proto, že nemocnice samy nejlépe vědí, kde je tlačí bota. Představa, že by restrukturalizaci nemocnic provedly pojišťovny, není správná. Rolí pojišťoven je na nemocnice vyvinout tlak směrem k vyšší efektivitě, pohlídat si dostupnost péče pro jejich pojištěnce a vyjít vstříc návrhům nemocnic na jejich vlastní restrukturalizaci.. Od pojišťoven tedy očekávám flexibilitu v jednání s nemocnicemi. Ne snahu nadiktovat jim vlastní představy, pojišťovna nemůže vymyslet pro nemocnici restrukturalizační plán.
Může tedy například změnit objednávku kvůli zajištění dostupnosti a tím nutit nemocnici k restrukturalizaci?
Přesně tak. Může říkat, tady u vás chci a potřebuji, aby se tu léčili tito pacienti, jiné diagnózy se mohou léčit někde jinde, ale to, jak si poskytování potřebných služeb zorganizujete, je samozřejmě zodpovědnost managementu nemocnic a majitelů, nebo zřizovatelů nemocnic, ne zdravotní pojišťovny.
Zdravotnická veřejnost se upíná na úhradovou vyhlášku a nové DRG, jakou váhu dáváte těmto nástrojům z pohledu dopadu na nevyhovující strukturu nemocniční péče?
Hovoříme teď spolu o dlouhodobých trendech, jako je změna ve spektru nemocí, možnost léčit pacienty jinde, než v nemocnici, centralizace specializované péče. Konkrétní podoba úhradové vyhlášky, nebo konkrétní podoba systému DRG tyto trendy dlouhodobě neovlivní. Úhradová vyhláška jim ale nesmí překážet.
Poslední Prague International Health Summit se zabýval managementem chronických nemocí, ten letošní rolí nemocnic v 21. století. Spojíme-li obě témata, nabízí se otázka – můžete uvést příklady chronických nemocí, jejichž léčba se přesunula z velké části z nemocnic do ambulancí?
Vzpomenu-li na dobu, kdy jsem pracoval na interním oddělení, tak nám tam po dobu asi dvou, tří let, každých šest měsíců přicházela jedna konkrétní pacientka se srdečním selháním. Prostě proto, že neužívala pravidelně léky. chronické srdeční selhání je typickým příkladem onemocnění, u kterého je potřeba velmi dobře připravit propuštění z nemocnice. Jakmile je pacient propuštěn, musí se ho okamžitě někdo ujmout v ambulantní oblasti.. Zcela konkrétně u pacientů s chronickým srdečním selháním je ideální, když se každé ráno zváží. V okamžiku, kdy začnou poměrně rychle přibývat, je jasné, že se jim v těle hromadí tekutiny a soli a že jejich nemoc začíná dekompenzovat. Když se toto zjistí včas, dá se ještě zasáhnout v ambulantní oblasti a předejít hospitalizaci, která je zbytečná, samozřejmě stojí peníze a která už také zhoršuje prognózu pacienta. Lepší plánování propuštění je věc, která se dá udělat poměrně rychle. Pokud bychom chtěli začít pracovat v řetězci rozvoje nemoci více preventivně, a třeba u diabetiků nedopustit, aby se jim rozvinuly srdeční komplikace, ledvinové komplikace, problémy se zrakem a další, tak už jde o poněkud složitější otázku. Je to hodně práce, ale třeba zdravotní pojišťovna Dovera do programu disease managementu diabetu na Slovensku zainvestovala už před několika lety. A já jsem přesvědčen, že obzvláště v souvislosti se změnou přerozdělení mezi pojišťovnami v Česku, která platí od začátku r. 2018 a zohledňuje pacienty s chronickými nemocemi, se podobných programů integrované péče pro chronicky nemocné dočkáme i u nás.
Tomáš Cikrt
[infobox-cela-sirka]
