Chyba, která skončila smrtí dítěte: Za selhání systému zaplatila britská lékařka vyškrtnutím z registru

Po více než roce se vrátila do práce z mateřské dovolené, a ačkoliv ještě ani nedokončila postgraduální vzdělávání, musela hned na první směně na dětské pohotovosti obstarat nejen vlastní oddělení, ale i další za kolegu na dovolené – a to bez přítomnosti konzultujícího lékaře. Ten den se bohužel od lékařky Hadizy Bawa-Garby a šestiletého Jacka Adcocka, který v nemocnici skončil kvůli průjmu a zvracení, odvrátilo všechno štěstí. Doktorka včas nerozpoznala septický šok a série pochybení skončila smrtí malého chlapce. Bawa-Garba dostala podmínku a na začátku letošního roku byla vyškrtnuta z britského registru lékařů. Případ vyvolal u britských zdravotníků vlnu obav a dost možná povede k tomu, že začnou svá pochybení tutlat – což způsobí jejich opakování. Ani lékaře ze zahraničí nenechala kauza chladnými. Ti, kdo pracují v Austrálii nebo USA, totiž nechápou, proč má za selhání systému nést odpovědnost mladý lékař.

 

18. února 2011 přijalo dětské oddělení Leicasterské královské nemocnice v Británii šestiletého Jacka Adcocka, chlapce s Downovým syndromem a vrozenou poruchou srdce, kvůli průjmu, zvracení a problémům s dýcháním. Službu na dětské pohotovosti tehdy měla mladá doktorka Hadiza Bawa-Garba, která se zrovna vrátila z 14 měsíční mateřské dovolené a měla svou první službu na dětské pohotovosti v neznámé nemocnici. Její záznam byl po šesti letech postgraduálního vzdělávání bez poskvrnky.

Konzultant Bawy-Garby, doktor Stephen O’Riordan, toho rána zrovna učil v sousedním městě, a lékařka navíc zastávala práci přinejmenším jednoho dalšího pediatra, který byl na dovolené. Bawa-Garba se tak musela postarat o více oddělení včetně mateřského, k tomu měla na starosti přijímat hovory od praktiků a řešit další naléhavé případy.

Když Hadiza Bawa-Garba viděla Jacka Adcocka v 10:30 poprvé, předepsala mu intravenózní podání tekutin a poslala chlapce na krev a rentgen hrudníku. Test vzápětí ukázal vysokou hladinu laktátu v krvi, příznak vážného onemocnění, stav se však po intravenózním podání tekutin stabilizoval. O dvě hodiny později byl hotový také rentgen hrudníku, který poukázal na infekci. Než se ale lékařka k výsledkům dostala, musela ošetřit řadu jiných dětí včetně jednoho, které potřebovalo lumbální punkci.

Když ve tři hodiny Bawa-Garba rentgen uviděla, rozpoznala zápal plic. Ona ani nikdo jiný si ovšem nevšiml, že zánět způsobil také septický šok. Chlapcovo srdce tak bilo slabě a horko těžko drželo chlapce naživu. Doktorka předepsala Jackovi antibiotika, léky ovšem chlapec ještě další hodinu nedostal. Selhání nemocničního elektronického systému navíc způsobilo, že ačkoliv lékařka objednala kompletní krevní testy ve tři čtvrtě na jedenáct, k dispozici je měla až ve čtvrt na pět odpoledne. V tu dobu se do nemocnice vrátil konzultující lékař O’Riordan, který sice prošel výsledky testů, na malého pacienta se však podívat nešel. Ani při druhé konzultaci v půl sedmé Bawa-Garba o osobní kontrolu chlapce O’Riordana nepožádala.

Mohlo by vás zajímat

Kdo bude nový evropský komisař pro zdraví? Kyriakidesovou nahradí belgický ministr, spekulují média

Krátce potom došlo k zřejmě osudové chybě. Malý Jack totiž dostal lék enalapril, který užíval na srdce. Bohužel ale přípravek snižuje krevní tlak, takže by neměl být podáván pacientům v šoku. To sice Bawa-Garba věděla a proto lék chlapci neordinovala, nezdůraznila ale, že má být vysazen – a tak ho synovi jeho matka dala. Výsledkem byla zástava srdce.

Když Bawa-Garba vstoupila v osm hodin do místnosti, kde bych chlapec resuscitován, došlo k další nešťastné chybě. Lékařka si ho totiž spletla s jiným pacientem, který měl v dokumentaci zadáno „neresuscitovat“ – a tak resuscitaci odvolala. Její omyl byl odhalen asi za minutu, kdy byla resuscitace obnovena, byla ovšem neúspěšná. Jack Adcock zemřel necelých 12 hodin poté, co byl přijat do nemocnice.

Mohlo se to stát komukoliv z nás, reagují lékaři

Přetížení mladé lékařky ani absence konzultujícího lékaře, který měl její rozhodnutí kontrolovat, vyvození individuální odpovědnosti nezabránily. Na konci roku 2014 byly Hadiza Bawa-Garba a dvě sestry, Theresa Taylor a Isabel Amaro, obviněny ze zabití z hrubé nedbalosti. Obvinění naopak nebylo vzneseno proti konzultujícímu lékaři Stephenu O’Riordanovi. O necelý rok později byla lékařka shledána vinnou a dostala dvouletou podmínku. Theresa Taylor byla zproštěna viny, ne tak Isabel Amaro, která byla později vyškrtnuta z registru sester. V polovině roku 2017 bylo rozhodnuto o suspendování Bawa-Garby na 12 měsíců, na začátku letošního roku však Nejvyšší soud rozhodl, že doktorka bude zcela vyškrtnuta z lékařského registru. Britská Generální lékařská rada totiž rozporovala původní rozhodnutí a chtěla, aby Bawa-Garba z registru zmizela s tím, že nerozpoznala závažnost chlapcova onemocnění a přispěla k jeho smrti. Nejvyšší soud dal radě za pravdu s tím, že lékařčino počínání bylo „skutečně výjimečně špatné“. „Toto zabití z hrubé nedbalosti zahrnovalo obzvláště závažné odchýlení od principů správné lékařské praxe a chování bylo zásadně neslučitelné s povoláním lékaře,“ napsal soudce Ouseley v rozhodnutí. Mezi selháními, kterých se podle soudu Bawa-Garba dopustila, bylo ignorování klíčových známek, že je Jack kriticky nemocný, a to, že pochyby ohledně chlapcova stavu nezdůraznila konzultujícímu lékaři.

Rozhodnutí ovšem nenechalo zdravotnickou veřejnost chladnou – a rozhořčení vyvolalo nejen u lékařů britských, ale po celém světě. Případ totiž podle nich odráží systémové selhání nemocnice a celého zdravotnictví, a mohl by se tak stejně dobře stát komukoliv.

„Deset let jsem pracoval v Británii, včetně té nejintenzivnější péče v zemi, ale nikdy jsem nezažil den, kterému tehdy čelila ona. Situace, v níž se ocitla, skutečně byla situací, která podněcuje chyby. A nebyla to jen ona, kdo dělal chyby, i když se zdá, že většina pochybení byla připsána jí,“ říká podle ABC News hematolog a výzkumník v oblasti onkologie na Univerzitě v Cambridge Moosa Qureshi. Ten se také stal jedním ze tří lékařů, kteří si říkají Tým Hadiza, jimž se povedlo vybrat přes 300 tisíc liber na zaplacení poplatků za to, aby se Bawa-Garba mohla odvolat proti rozhodnutí Nejvyššího soudu.

Doktoři v Británii se navíc obávají, že případ může odradit od toho, aby mluvili o svých chybách. Taková změna přístupu může dopadnout na celý zdravotnický systém. „Chyby se v medicíně stávají, ale způsob, jak jim můžeme zabránit, je otevřené učení, kdy se o své chyby podělíme, zamyslíme se nad nimi a poučíme se z nich,“ přibližuje Qureshi. „Jeden z nejvíce alarmujících rysů tohoto případu je, že se zdá, že reflexe doktorky Bawa-Garby nad svými chybami proti ní byla použita u soudu… V dlouhodobém měřítku to poškodí bezpečnost pacientů po celé Británii,“ dodává. Generální lékařská rada sice popírá, že by použila elektronické portfolio Bawa-Garby o kritickém dni, připouští ale, že mohlo být využito u lékařského soudu. Lékaři proto začínají volat po tom, aby byla rychle vydána nová doporučení, jak se záznamy lékařů o chybách nakládat.

„Případ vyvolal značné obavy praktických lékařů, zejména těch, kdo jsou ve školení, kteří se bojí důsledků rozhodnutí a toho, jak může ovlivnit jejich praxi do budoucna. Pacienti potřebují dobré, bezpečně pracující lékaře. Aby se ale mohli stále zlepšovat, potřebují otevřeně a upřímně reflektovat péči, kterou poskytují. Je zásadní, aby podpůrné systémy pro praktické lékaře fungovaly a naše týmy rozpoznávaly a zaznamenávaly objevující se chyby, abychom se z nich mohli učit a dělat kroky tak, aby se snížila šance jejich opakování. Rada akademie se ale velmi obává, že místo podpory otevřeného přístupu zaměřeného na učení se z chyb a zlepšování systémů bude nezamýšleným důsledkem tragického případu návrat k obviňování,“ zdůrazňuje ve stanovisku předsedkyně Královské akademie praktických lékařů Helen Stokes-Lampardová. „Věříme, že je čas, aby se lékařská profese sjednotila. Jsme za jedno s Akademií královských lékařských vysokých škol a Konferencí lékařských děkanů a voláme po zdrojích, které zajistí, že všichni školení lékaři budou mít adekvátní, velmi kvalitní supervizi, a že v celé NHS budou nastaveny bezpečné personální limity a funkční systémy,“ dodává.

Aby toho nebylo málo, mezinárodní lékařská skupina obvinila Generální lékařskou radu, že s lékaři z etnických skupin nakládá odlišně a tvrději. Rada obvinění z diskriminace odmítla.

Mnoho lékařů tak je z přístupu svého regulátora rozhořčeno. „Přístup Generální lékařské rady k případu Bawa-Garby a to, jak k němu přistoupila, vyvolal velké obavy. Nebylo by správné, abychom komentovali soudní procesy a verdikty, ale uvítali jsme přezkoumání zabití z hrubé nedbalosti ze strany státních úřadů,“ uvádí Helen Stokes-Lampardová.

Mezery ve školícím systému: mladí lékaři zůstávají bez pomoci

Odborníci z celého světa se přitom v reakci na případ zamýšlejí, zda by se něco podobného mohlo stát v jejich zemi – a pokud se týče právních dopadů pro chybujícího lékaře, ti z Ameriky a Austrálie říkají, že ne. V obou zemích by byl totiž na vině špatně nastavený systém, ne jedinec, který kvůli němu selhal. V Austrálii tak byla za posledních padesát let obviněna ze zabití jen malá hrstka lékařů.

Zásadní rozdíl mezi Británií a USA je také v přístupu k mladým lékařům. „Školil jsem se v obou systémech, jako chirurg v Británii, jako radiolog ve Spojených státech, a rozdíl mezi nimi pro školence je propastný. V USA musí rezidenti postupně získávat nezávislost, v Británii se nezávislost nezískává, počítá se s ní. Měl jsem noční službu bez supervize na rušné pohotovosti v Londýně, a to 18 měsíců poté, co jsem vyšel ze školy. Neměl jsem na místě k dispozici konzultujícího lékaře ani lékaře, který měl oddělení na starosti. To je v USA nemyslitelné. Nikdy jsem si nestěžoval, protože jsem si užíval nezávislost a cítil podporu sester. Při zpětném pohledu mi ale naskakuje husí kůže, když vím, že by stačila jediná chyba s katastrofickými dopady, a čelil bych stejnému osudu jako Hadiza Bawa-Garba,“ píše v komentáři pro The Guardian lékař Saurabh Jha, docent radiologie na Pennsylvánské univerzitě.

V Americe jsou navíc školicí programy kontrolovány Akreditační radou pro postgraduální lékařskou výuku (ACGME). Když si více rezidentů stěžuje, že jsou na školicím programu kráceni, například postrádají dobrou výuku nebo nemají podporu, ACGME program zavře a nemocnice o rezidenty přijde.

„Jako rezident jsem měl vyhrazený čas na účast na přednáškách. Byl jsem ohromen, jak angažovaní byli při mém školení konzultující lékaři – mé znalosti, nebo jejich nedostatek, brali osobně. Velký rozdíl mezi Spojenými státy a Británií je také to, že rezidenti v USA obvykle zůstávají ve stejné nemocnici, znají její systém a konzultující lékaři monitorují jejich progres,“ uvádí Jha.

V USA by Bawa-Garba před soudem neskončila

Zatímco v Británii byla potrestána mladá lékařka, ale ten, kdo měl na její práci dohlížet, sankci nedostal, v Austrálii by tomu bylo jinak. „Nechápu, proč nestanul před soudem, jen před soudem jeho kolegů – konzultantů, za to, že nešel a nepodíval se na dítě s pH 7,08 a nevysvětlitelným onemocněním. Tento konzultující lékař při své povinnosti poskytnout dítěti bezpečnou péči selhal,“ říká Andrew McDonald, pediatr z jihozápadní Sidney.

Odlišný přístup volí i americké nemocnice. „Mám při školení jednu hlavní odpovědnost: ujistit se, že rezidenti radiologie na noční službě neopomenou závažné stavy, někdy potenciálně smrtelné, na cévním systému. Když je odhalí a zachrání pacientovi život, jdou body na jejich účet. Pokud je ale opomenou a pacient kvůli tomu není v příznivém stavu, padá vina na mou hlavu,“ popisuje Jha. „Když americkým lékařům říkám o případu Bawa-Garby, nevěří, že neměla pomoc konzultujícího lékaře. Americký zdravotnický systém má mnoho chyb, ale školence pod autobus nehází. Doktor O’Riordan, konzultant Bawa-Garby, musí nést část viny na smrti Jacka Adcocka. Kdyby Jack zemřel kvůli pozdní diagnóze sepse v USA, je pravděpodobné, že by žalována byla nemocnice, ale Bawa-Garba by byla ze soudního řízení vypuštěna. Žaloba by zřejmě nedoputovala před soudní porotu, protože nemocnice by se vyrovnala, potenciálně ve výši milionů dolarů. Fiskální trest by ji donutil učinit systémové změny a využít zdroje tak, aby již další dítě na sepsi nezemřelo,“ dodává Jha.

K obdobnému případu úmrtí dítěte, 12letého Roryho Stauntona, na nerozpoznanou sepsi přitom v USA skutečně došlo, a to rok po tragické smrti malého Jacka. Ve vězení ale nikdo neskončil a média nevinila lékaře, ale systém. Nedbalost padla na hlavu pohotovosti nemocnice při Newyorské univerzitě a případ vedl k tomu, že americké nemocnice vytvořily protokoly ohledně sepse. „Je ironií, že hluboce individualistické Spojené státy viní z lékařských chyb systém, ale kolektivistická NHS jednotlivce. Smrt Roryho Stauntona zachránila tisíce životů, protože se nemocnice poučily ze systémové chyby nemocnice Newyorské univerzity a staly se tak bezpečnějšími. Odsouzení Bawa-Garby ze zabití a její vymazání z registru ale NHS bezpečnější neudělá,“ konstatuje Saurabh Jha.

Podle Moosy Qureshiho nejenže vinou případu nebude NHS bezpečnější, ale právě naopak. „Došlo k tragické smrti malého šestiletého chlapce, které se dalo předejít. Naše srdce jsou s rodinou chlapce, který zemřel zbytečně. Já se ale bojím, že jde spíš o trend než jednotlivý problém… Tyto věci se v medicínské praxi dějí stále, a když na ně budeme reagovat tímto způsobem, opravdu, ale opravdu je jen uděláme mnohem horší. Lékaři se totiž začnou bát toho, že chybu přiznají. A když se to stane, nemůžeme chyby napravit a v budoucnu jim předejít,“ uzavírá Qureshi.

Michaela Koubová