Preventivní podávání antivirotik je efektivní nástroj, jak zabránit nárůstu počtu HIV infikovaných v populaci. Sahá po něm stále více zemí. Česko ale mezi nimi není. Ačkoliv byl připravený pilotní projekt, někdejší ministerstvo zdravotnictví pod vedením Miloslava Ludvíka jej odmítlo. Lidé, kteří chtějí tyto léky užívat, a vyhnout se tak nákaze, si je dováží ze zahraničí, nejčastěji z Německa. Měsíčně tak ušetří tisíce korun.
Počet HIV pozitivních osob v Česku stále a bohužel rychle roste. K 31. 1. 2018, což jsou poslední dostupné údaje Státního zdravotního ústavu, žilo u nás 3030 HIV pozitivních. Podle kvalifikovaných odhadů této instituce je v populaci zhruba dalších 700 HIV pozitivních, kteří ale o svém stavu neví a infekci šíří dál. V Praze se pak situace dostala tak daleko, že komunita mužů majících sex s muži (MSM – jedná se o gaye, bisexuály, i heterosexuály, jež mají sex s jinými muži – pozn. redakce), čelí podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) koncentrované epidemii. Ze zhruba 26 tisíc MSM žijících v Praze je 1,5 tisíce HIV pozitivních. Přesto české úřady jeden z efektivních nástrojů prevence přenosu viru HIV ignorují. Podrobněji jsme se tomu, jak Česko zaspalo na poli prevence HIV, věnovali zde a zde.
Tzv. pre-expoziční profylaxe (PrEP) je u nás dostupná jen s obtížemi a to navzdory mezinárodním doporučením. Ministerstvo zdravotnictví pilotní projekt, který měl zjednodušit přístup k těmto lékům, a zároveň ukázat, jak by program fungoval v českých podmínkách, ještě pod vedením někdejšího ministra zdravotnictví Miloslava Ludvíka poslalo k ledu. Stalo se tak navzdory faktu, že stejné ministerstvo v rámci nového Národního programu řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022 explicitně pre-expoziční profylaxi uvádí jako jednu z aktivit, kterou bude stát podporovat.
Formálně je PrEP v Česku podporovaná, praxe pokulhává
Tzv. pre-expoziční profylaxe není žádnou „horkou“ novinkou, ale metoda, u níž jsou k dispozici dostatečné důkazy o její efektivitě i bezpečnosti. Konkrétně se jedná o antivirotika, která se používají při léčbě HIV pozitivních a obsahují kombinaci látek tenofovir a emtricitabin. Stejné léky mohou také zabránit tomu, že dojde u HIV negativní osoby k nákaze, a to bez ohledu na její pohlaví, sexuální orientaci či preferované sexuální aktivity. PrEP znamená pre-expoziční profylaxi neboli „předléčení“, které je vhodné pro soby, které jsou ve vysokém riziku nákazy HIV. Cílem preventivního podávání těchto léků je infekci zabránit.
Člověk je chráněn po dobu, kdy léky užívá. Nejedná se tedy o „očkování“, kdy jednorázové podání, člověka ochrání po dobu několika (desítek) let, ale je nutné dlouhodobou užívání, kdy je člověk ohrožen infekcí. „Zvýšená expozice HIV může být epizodická – u osob užívajících PrEP se mohou střídat období zvýšeného rizika s periodami nízkého rizika, kdy není PrEP potřebná,“ konstatuje Metodický návod pro používání PrEP, který byl schválen pracovní skupinou lékařů HIV center České republiky v loňském roce v Plzni. Tam proběhlo 4. sympozium ke Světovému dni AIDS a účastnili se jej mimo jiné lékaři pečující o pacienty s HIV/AIDS, epidemiologové či laboratorní a výzkumní pracovníci. V rámci tohoto sympozia byla přijata také tzv. Plzeňská deklarace adresovaná zejména státním orgánům a zdravotním pojišťovnám. Tato deklarace shrnuje nezbytné kroky pro boj s pokračující epidemií HIV/AIDS v Česku. K nim patří široce dostupné testování HIV a sexuálně přenosných chorob se zaměřením na osoby ve vyšším riziku nákazy, které je zásadní pro včasnou diagnózu a prevenci jejich dalšího šíření. Současně je na místě navýšit rozpočet na preventivní programy. „Zavedení dostupné preexpoziční profylaxe (PrEP) jako dodatečné preventivní aktivity pro osoby ve významném riziku infekce HIV,“ konstatuje deklarace.
Pre-expoziční profylaxe je také zmiňována v rámci nového Národního programu řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022. „Poslední dostupné důkazy ukazují, že postexpoziční (pozn. redakce – podávání antivirotik poté, co mohlo dojít ke kontaktu s virem HIV) a preexpoziční profylaxe jsou účinnou a bezpečnou součástí preventivní strategie, která se uplatňuje především u přenosu pohlavním stykem a zejména u MSM. Jak kontinuální, tak přerušovaná PrEP prokázala v rámci výstupů provedených studií vysokou účinnost v prevenci HIV infekce u MSM,“ konstatuje dokument. V době jeho vzniku ale nebylo zcela jasné, jakou konkrétní podobu tato podpora má mít. „Pracovní skupina, která loni připravovala novou pětiletou národní strategii HIV (2018-2022), explicitně PrEP uvedla jako jednu z aktivit, kterou stát bude podporovat. Formulace byla naschvál vágní – ‚podporovat‘ – protože v té době ještě nebyla shoda, jak by podpora měla přesně vypadat, nicméně bylo jasné, že zařazení PrEP do systému prevence se nevyhneme,“ popisuje Robert Hejzák, předseda České společnosti AIDS pomoc. Praxe ale za formálními dokumenty značně pokulhává.
V loňském roce byla publikovaná analýza příčin HIV epidemie mezi muži majícími sex s muži v žurnálu Eurosurveillance (Europe’s journal on infectious disease surveillance, epidemiology, prevention and control), na jejímž zpracování se podíleli čeští experti a expertky z oboru epidemiologie, sexuologie i lidé, kteří se věnují problematice prevence i léčby HIV/AIDS. Tato analýza upozorňuje na skutečnost, že v českém systému prevence HIV právě PrEP chybí. A to i přesto, že je k dispozici dostatek dat, která potvrzují, že pre-expoziční profylaxe je účinná, bezpečná a při užívání dobře tolerovaná. Podle studie EMIS (The European men-who-have-sex-with-men internet survey) z roku 2010, která porovnávala data z 38 evropských zemí, mělo osobní zkušenost s užíváním PrEP pouze 0,4 % českých mužů majících sex s muži, což bylo jedno z nejnižších čísel v rámci porovnávaných zemí. Mimo jiné i proto, že PrEP v Česku nebyla vůbec dostupná a chyběla i formální pravidla pro její použití.
To se změnilo, ale bohužel jen po formální stránce. Léky používané při PrEP se do Česka dováží a teoreticky může pacient, který chce tuto možnost využít, požádat o předepsání léků. Ty si ovšem musí plně hradit. Měsíční dávka se pak pohybuje zhruba mezi 5 až 8 tisíci korunami. V sousedním Německu je ovšem cena výrazně nižší a to zhruba 50 eur, asi 1 300 Kč. Podle České společnosti AIDS pomoc tak čeští pacienti využívají možnost nechat si předepsat léky na evropský recept a legálně si léky koupit v Německu. „Toto řešení je velmi neohrabané a nemůže mít potřebný plošný dopad na snížení incidence HIV v populaci, protože PrEP nezačne používat dostatečný počet uživatelů,“ konstatuje Hejzák. Během loňského festivalu Prague Pride proběhl průzkum mezi muži majících sex s muži ohledně PrEP, o této možnosti bylo informováno 43 % dotazovaných, další 27 % sice tušilo, že něco takového existuje, ale nemělo bližší informace. Zhruba polovina, 54 % dotazovaných, uvedlo, že by měli zájem PrEP užívat, avšak neměli příležitost. Nejčastěji by pak byli ochotni hradit 500 až 1 000 Kč měsíčně. Právě vysoká cena je pak největší bariérou pro rozšíření PrEP, jak uvádí i analýza European Centre for Disease Control. „Použití PrEP jako doplňkového nástroje v rámci kombinovaného preventivního přístupu by mohlo být příležitostí, jak snížit přenos viru HIV a pomoci zvrátit nárůst počtu nových infekcí,“ konstatuje analýza.
Nejde o hodnocení morálky, ale veřejné zdraví
Zavádění PrEP obvykle přináší i otázky ohledně „morálky“, tedy zda je „správné“ investovat veřejné peníze do programu, který se týká jen relativně úzké skupiny obyvatel, jež se chová rizikově. Iniciativa PrEP in Europe, která sdružuje šest organizací, které se věnují oblasti prevence HIV (AIDES, AIDS Action Europe, AVAC, the EU Civil Society Forum, the European AIDS Treatment Group, NAM/Aidsmap a the National AIDS Trust) tento pohled obrací a ukazuje, že pre-expoziční profylaxe, kterou navíc lidé obvykle užívají pouze v určitém životní období, je vždy levnější než případná doživotní léčba HIV pozitivních. Současně pak PrEP pomáhá zvládat situace, kdy lidé nepoužijí kondom správně, například jsou pod vlivem alkoholu či jiných návykových látek. Nemluvě o situacích, kdy zejména muži vlivem sexuálního vzrušení jednají velmi rizikově. „PrEP je možné použít hodiny před sexem, v době, kdy je pravděpodobnější, že je člověk střízlivý a racionálně uvažující,“ informuje inciativa s tím, že v tomto ohledu je pak použití PrEP ještě efektivnější než jen spoléhat na to, že lidé vždy při rizikovém sexu použijí kondomy.
Právě to je podstata úvah o veřejném zdraví. Nelze se spoléhat jen na to, že se lidé budou vždy chovat zodpovědně. „Z mého pohledu lékařům nepřísluší morální hodnocení svých pacientů, naším úkolem je hledat způsoby, jak jim pomoci a současně chránit veřejné zdraví. PrEP je v tomto ohledu velmi užitečným nástrojem,“ shrnuje profesorka Sheena McCormacková, epidemioložka působící na University College London a také hlavní řešitelka projektu PROUD, tedy pilotní studie zaměřené na populaci mužů majících sex s muži ve Velké Británii, jež prokázala vysokou účinnost PrEP, která dosahuje až 92 % (pravděpodobnostní interval v rámci studie). Účinnost znamená, že pokud se při sexu člověk setká s virem HIV, nedojde k nákaze. Podle ní je potřeba při úvahách ohledně nákladů spojených s PrEP přemýšlet nad tím, jakou úsporu tato preventivní metoda přinese, když se podaří zastavit nárůst nových případů HIV pozitivních a tedy ušetřit náklady spojené s doživotní léčbou těchto pacientů.
Ludmila Hamplová
