Členství Slovenské lékárnické komoře je nepovinné. Její prezident se proto musí usilovně snažit, aby jí lékárníci brali za svou a měli důvod v ní setrvávat. Ondreji Sukeľovi se to daří, a to i přesto, že je poněkud jiný komorový funkcionář, než jsme u nás zvyklí. Je sice zastáncem regulace, ale dokáže ocenit i přednosti liberalizace. Je příznivcem elektronizace a věří, že její výhody pocítí lékárenství i pacienti jen, co se vychytají chyby, které plynou hlavně ze špatné komunikace této zásadní změny. „Lékárník nepotřebuje advokáta své slabosti, ale musí se naučit prodat své schopnosti,“ říká Ondrej Sukeľ. Nekvalifikovaní poradci všeho druhu obsazují prostor, který lékárníci uvolňují. Je ale na lékárnících samotných, aby se prosadili, například ve znalostech interakcí léků, v péči o polymorbidní pacienty, v konzultacích pro lékaře i domovy pro seniory, a jednou třeba i v očkování. Na slovenském trhu je lékárníků hodně, i proto se bojí ozvat ti, kteří pracují v řetězcích proti nekalým praktikám svých zaměstnavatelů, jimiž je pacientům vnucováno i to, co nepotřebují. Je třeba proto podle Sukeľa v legislativě zakotvit členství lékárníka ve statutárních orgánech lékáren laických majitelů.
Když se rozhlédneme po Evropě, vidíme jak liberální, tak regulovanější trhy s léky, respektive v lékárenství. Jaký je slovenský trh?
Poloregulovaný, respektive regulace na trhu neřeší podstatu problémů, které nás na Slovensku trápí. Namísto toho, aby se na začátku nastavila nějaká korektní pravidla fungování všem subjektům, které v lékárenství působí, tak jsme nejdříve měli pocit, že úplně všechno vyřeší trh. Pak když zjistíme, že trh náhodou něco nevyřešil, hledáme dodatečná řešení, která většinou nejsou velmi šťastná. Dobrým příkladem je reexport. V roce 2011 se na Slovensku nastavila pravidla, že distributor může úplně nekontrolovatelně vyvézt do zahraničí, co ho napadne a následně dostal ŠUKL (Štátny ústav pre kontrolu liečiv – pozn redakce) kompetenci takový vývoz zakázat. Nikdo si ale neuvědomil, že zakázání vývozu ještě neznamená dodání léků do lékáren. Takže distributoři podávali v tisících žádosti a čekali na vhodnou chvíli, kdy jim bude vývoz zase umožněn. Až teprve přísná opatření, která byla zavedena vloni, umožnila, že sice není reexport ani jedním slovem zakázán v zákoně, v zásadě je možný, nikdo mu neublížil, ale pravidla jsou nastavená tak, že pacient se dostane ke svým lékům. Kdyby se tato pravidla nastavila už na začátku a neměli jsme pocit, že silná liberalizace všechno vyřeší, problém by vůbec nenastal a nebylo by ho třeba dlouhodobě řešit.
Skutečně nové opatření proti reexportům na Slovensku funguje?
Funguje. Sice se teď objevují některé společnosti, které skupují léky z lékáren, snaží se je vyvést a mají takovou představu, že potom projdou správním řízením, respektive zaniknou apod. Musím ale říci, že to je protizákonné jednání, není to systémový problém, ale selhání konkrétního jednotlivce, firmy a umíme pojmenovat v čem konkrétně byl porušen zákon. V roce 2016 šéf průměrné lékárny půl dne nedělal nic jiného, než že se doprošoval distribučních firem a sháněl křížem krážem po kolezích, po kamarádech léky pro pacienty. To dnes neděláme. Pokud nějaký přípravek zrovna nemá podanou žádost o vyřazení z procesu kategorizace, nebo nenastal nějaký jiný problém v logistice nebo ve výrobě, dostane se v zásadě každý lékárník ke každému léku.
Některé lékárny, známé svým podílem na reexportu, klesly s obratem o více než 50 %.
V Česku se vede diskuse o tom, zda jsou vůbec reexporty hlavní příčinou výpadků léků. Nejsou trošku nafouknutou bublinou?
Nevím jak u vás, u nás nafouknutou bublinou nebyly. Monitorovali jsme si některé lékárny a distribuční firmy, protože byly do reexportů zapojené. Mnohé vznikly jen kvůli tomuto účelu. Když vidíte lékárnu, kde denně realizují 5 receptů a má obrat velké poliklinické lékárny, tak je zřejmé, že někde ten obrat musela udělat. Nebo, se můžete podívat do záznamů finanční správy, které jsou veřejné. Najdete tam třeba lékárnu někde na vesnici se dvěma lékaři, která má dlouhodobě obrat řekněme 350 tisíc eur ročně a najednou vyskočí v roce, kdy začal reexport, na 600 tisíc a následně na milion a rok na to 1,5 milionu eur. Daňová přiznání za uplynulý rok ukázala, že ve srovnání s rokem 2016 některé reexportní distribuční firmy vykázaly dramatický propad od 30-70 procent. Některé lékárny, známé svým podílem na reexportu, klesly s obratem o více než 50 %, přesto, že od roku 2012 měly meziroční růst na úrovni 10-40 procent.
Nebylo by přeci jenom dobré uznat liberalizaci lékárenství nějaké klady, například nízké ceny, nebo dostupnost léků a lékárenské péče?
Nic není černobílé, ani liberalizace nebo regulace. Ale když si vezmu situaci na Slovensku, měli jsme před dvanácti lety, než proběhla liberální reforma ministra Zajace, v každém okrese non-stop lékárnu otevřenou celou noc. Dnes máme horko těžko pohotovost do deváté, do desáté hodiny. Nový (dnes už bývalý) ministr chtěl pohotovosti zase nějak zavést…
To asi ale bez dotací nepůjde…
Oni si na ministerstvu myslí, že když pohotovosti napíšou do zákona, tak to bude fungovat, ale nebude.
Pohotovosti budou ztrátové, pokud by měly být poskytovány v každém okrese?
Byly by ztrátové. Pokud těch lékáren ale nebude hodně, tak aby pohotovosti dokázaly vykrývat.
Postavit se praktikám řetězců? Lékárníci mají strach
Měl by se redukovat počet lékáren?
Ano. Zvýšením počtu lékáren se sice zvýšila dostupnost péče, ale spíše v tom smyslu, že pacient najde lékárnu do několika minut. Jsou ale okresy, kde v sobotu, neděli, lékárna nefunguje. Také lékárny nacházející se v obchodních domech, je častokrát problém zařadit do pohotovostní služby, protože, tyto domy zavírají například v osm hodin.
Zvýšil se tedy počet lékáren, každý pacient má možnost výběru, některé ceny se změnily – zvýšily, některé snížily. Jenže, co se týká spotřeby léků, ta jednoznačně stoupá, nejen vydávaných na recept, ale hlavně volně prodejných. Je to důsledek tlaku komerce a reklamy. Velké sítě, řetězce, mají marketingové nástroje, které dokáží pacienty přesvědčit, aby si z lékárny odnesli i to, co nepotřebují. Máme dvojnásobnou spotřebu volně prodejných léků v porovnání s obdobím před patnácti lety.
v řetězcových lékárnách mají příliš velký vliv na odbornou činnost laici, například při definování sortimentu.
Pozitivem liberalizace je, že větší konkurence přinesla lepší chování lékárníků vůči pacientům. Ještě i já si pamatuji časy neurvalých lékárníků, kteří měli jistotu, že se jim nic nemůže stát. Dnes my lékárníci víme, že se musíme o pacienta ucházet. Je i ekonomicky nevyhnutelné chovat se k němu odborně správně a současně slušně. Dalším pozitivem je, že síťové lékárny posloužily jako příklad, jak změnit některé procesy i v nezávislých lékárnách, které se tak začaly sdružovat do volnějších aliancí, družstev a zavedly podnikatelské postupy, jak vést sklad, ekonomiku, či jak zpříjemnit lékárnu pacientovi.
Naopak se mi nelíbí, že v řetězcových lékárnách mají příliš velký vliv na odbornou činnost laici, například při definování sortimentu. Kolegové lékárníci tam často nemají možnost objednat to, co považují za nejvhodnější. Dostanou určeno, že se budou v rámci generické preskripce vydávat léky konkrétní značky, a pak jsou bonifikovaní, když to dělají a postihováni, pokud nikoliv.
Myslíte, že kdyby se lékárníci proti těmto praktikám vzbouřili, že by je ti laici prosazovali?
Tuto otázku jsem před pár měsíci položil svým kolegům. Včera dokonce na jednom řečnickém fóru mi byla anonymně položena od kolegyně otázka v tom smyslu, co mám dělat, když mě zaměstnavatel nutí dělat něco v rozporu s mým lékárnickým svědomím. Situace je ale složitá. Lékárníků je hodně, před 15-20 lety byli pro firmy vzácní, dnes už ne. Je to celosvětový trend, lékárníků přibývá, stejně jako farmaceutických škol. Nejsem si jistý, zda by se našlo tolik statečných lidí, řekněme mezi 400 lékárníky v nějaké konkrétní síti, aby vytvořili kritickou masu, která by se proti tomu dokázala postavit. Všichni mají nějaké rodiny, všichni pracují, potřebují peníze atd. Už to není pohodlnost, ale strach, respektive poměr rizika a nějakého smyslu stavět se na odpor.
Praktiky jako je nucená generická substituce, cross-selling , up-selling omezují svobodný výkon lékárnického povolání. Co s tím?
Dlouhodobě na tyto jevy upozorňujeme. Aktuálně jsme při projednávání novely zákona o lécích navrhovali pět modelů fungování lékáren. Neřešili jsme vlastnictví, to je dlouhodobý cíl, aby lékárník byl vlastníkem lékárny, ale navrhli jsme, aby byl lékárník minimálně členem statutárního orgánu. U nás, na rozdíl od Česka, musí být každá lékárna samostatná právnická osoba. Vy máte možnost řetězení, u nás není.
Ale neskončilo to u vás tak nakonec tak, že máte lékárny například Dr.Max 1, 2, 3, 4 , 5?
Ano, ale jsou to samostatné firmy a na tento stav je model, který jsme navrhli, uplatnitelný. Odpovědný farmaceut by byl zároveň jedním z jednatelů dané obchodní společnosti. Potom můžeme říci – pokud se v lékárně děje něco nekalého, už je to rozhodnutí odborníka, za které nese svoji osobní a profesní odpovědnost. Umíme pojmenovat farmaceuta, jenž se provinil. Dnes, když máme lékárny, kde je 85letý odborný zástupce, který ani netuší, kde je jeho licence, velmi těžko ponese nějakou odpovědnost. Funkce odborného zástupce je totiž v naší legislativě spíše statistická. Samozřejmě, že ani mezi farmaceuty nejsou jen samí dokonalí jednotlivci, ale jde o to, aby za nedokonalé, či špatné rozhodnutí nesl odpovědnost ten, kdo jí nést má. Laik tuto naši farmaceutickou odpovědnost nenese. Laik neodpovídá za chybu lékárníka. Ale když chybu udělá farmaceut, tak ať za ni odpovědnost nese.
Tím, že bude lékárník ve statutárním orgánu lékárny, bude mít větší sílu postavit se majiteli – laikovi?
Není to jen o tom, že má sílu říct ne, ale o odpovědnosti konkrétního lékárníka. Když selžu já, jako lékárník v pozici vlastníka, fyzické osoby, o co bych měl být horší, proč bych měl mít z hlediska společenského vnímání jiné postavení, než ten, co by také měl nést za lékárnu odpovědnost, ale vlastník není? Ať jí také nese! Pak by se daly nastavit třeba v etickém kodexu procesy související se soustavným vzděláváním a s nějakými dalšími povinnostmi. Nezajistí to, že budou všichni bezchybní a stoprocentní, ale byl by to stejný princip jako když řidič musí mít řidičský průkaz. Když lékárník něco poruší, není správné, že dnes není vůči němu jako odbornému zástupci možnost vyvodit odpovědnost, ale na druhé straně ani není v pořádku, že nemá reálnou kompetenci ovlivnit chod lékárny, protože musí plnit příkazy zaměstnavatele.
Vím, že v některých sítích nastolují doslova násilné praktiky, kdy lékárník pacienta často ani neupozorní, že mu lék zaměnil.
Když se vrátím k praktikám řetězců, které jsem zmiňoval, jako je nucená generická substituce, cross-selling , up-selling, je to skutečně reálný problém? Máte takové signály od kolegů, kteří pracují v řetězcích?
Signály o generické substituci přicházejí od pacientů. Někteří jsou třeba regulérně fixovaní na velikost a vzhled tablety, to ovlivňuje jejich compliance (dodržování pokynů k užívání léků – pozn.. redakce). Jednoduše – pokud je pacient starší, užívá více léků najednou, často si pamatuje jen to, že ráno bere modrou tabletu, večer žlutou a když mu to vyměníme, může být zmatený a může tak dojít k problémům. Vím, že v některých sítích nastolují doslova násilné praktiky, kdy lékárník pacienta často ani neupozorní, že mu lék zaměnil. Nevnímám to ale jako tragický problém. Závažnější je preference konkrétních produktů a protlačování up-sellingu a cross- sellingu (prodej dražší varianty a křížový prodej, resp. příprodej – pozn. redakce). Měl jsem v lékárně zaměstnanou kolegyni, která před tím pracovala v síti a někdy bylo až směšné, jaké měla naučené formulace, které musela používat. Třeba přišel pacient pro antibiotika, stáli za ním další a ten druhý a třetí slyšel, co říká tomu prvnímu o tom, jak potřebuje další přípravky na průjem, nebo vaginální problémy. Chyběla tomu přirozenost. Není správné komunikovat tímto způsobem. Možná to přinese do lékárny zisk, ale vypadá to hrozně.
Pacient přichází oslaben nemocí, je v nevýhodě a najednou odchází z lékárny s dalšími produkty. Měl by ale odejít jenom s tím, co opravdu potřebuje…
Máte proto hezký výraz – hokynářství. Neumím najít slovenský ekvivalent…
Ještě jeden nešvar u nás lékárníky trápí. Firmy si hlídají distribuci některých léků přes DTP kanály, zdůvodňují to bojem proti reexportům, ale důsledkem je, že jsou některé lékárny obcházeny. Jaká je situace u vás?
Díky tomu, že máme emergentní systém, některé firmy se rozhodly určité léky poskytovat výhradně přes něj. Je tu povinnost držitele registrace dodat lék do lékárny. Pacienti jsou naučení, že si musí počkat do druhého dne. U nás DTP kanály moc nevznikají možná i díky tomu, že úplně nejdražší léky obstarávají zdravotní pojišťovny.
Lékárníci nepotřebují advokáta své slabosti
Liberalizace nejenom lékárenství, ale celého zdravotnictví je trend, který vede až k pochybnostem, zda v době kdy si informace přečteme na internetu a léky nám někdo doveze až do domu, vůbec potřebujeme lékárníky. Ti musejí nějakým způsobem veřejnost přesvědčit, že jsou stále užiteční. Nejsou lékárnické komory zejména ve středoevropském prostoru nositeli modelu, který je mrtev?
Když se Milana Lasici při dvacátém výročí sametové revoluce zeptali, co si tenkrát během revoluce myslel, řekl, že si myslel, že za nějakých dvacet let doběhneme Rakousko. A co si myslí teď? To samé. Žijeme ve svobodné společnosti relativně krátce, příští rok to bude 30 let, je to vlastně život jedné generace. Komorový, stejně jako společenský život, byl formovaný lidmi, kteří vyrostli v prostředí nesvobody. Nepoznali pozitivní vzory ze zahraničí, protože neměli možnost je poznat. Dělali svou práci nejlépe, jak uměli podle nějakých svých představ. Najednou se otevřel prostor svobody a my jsme uvízli v představě, že v lékárně bude pánem lékárník apod. Život ale plynul rychleji, než plyne život generace, než se změní její myšlení. Svět se točí rychleji. Co dříve trvalo sto let, nyní uběhne za let deset. Lidé, kteří formovali činnost ať už komor, nebo odborných společností, tento vývoj ne vždy zvládli, protože byli naučení na jiný způsob práce. Fungovalo to jinak za socialismu, jinak těsně po revoluci a teď se to posledních 15, 20 let zase mění. Nastupující generace lékárníků už je zase jiná. Já sám jsem někde ve střední generaci, takže už mám jiný pohled, než mladí kolegové, nebo studenti, s nimiž jsem v kontaktu. V komorové funkci jsem od roku 2010, takže to bude pomalu deset let. Zažil jsem ještě „odcházející“ funkcionáře, měl jsem možnost všechny je poznat a poznat i jejich myšlení. Mysleli to dobře, ale bohužel nástroje devadesátých let není možné používat v současnosti.
Lékárník půl dne chystá individuálně připravený lék, pacient nic nezaplatí a neřekne ani děkuji.
Jak jste vy změnil filosofii komory?
Do kandidatury na prezidenta komory jsem šel s takovým sloganem, že lékárník nepotřebuje advokáta své slabosti. My jsme naučení bránit se, proč jsme důležití, proč nás systém potřebuje, jací jsme odborníci apod. My se ale nepotřebujeme bránit. Musíme se považovat za samozřejmou součást systému, proto nepotřebujeme advokáta své slabosti, ale katalyzátor své síly. Máme vědomosti, schopnosti, máme a umíme společnosti něco dát. Například taková běžná věc, kterou ale dokáže jenom lékárník, je individuální příprava léků. Na Slovensku je v době výpadku některých běžných léků úplně běžná. Umíme v lékárnách vyrobit jakékoliv lékové formy, ale neumíme to prodat. Pokorně lék připravíme, pacientovi ho v plné výši zaplatí pojišťovna, ale on nemá pocit, že dostal nějakou zásadní službu. Když přijde do pneuservisu vyměnit si zimní pneumatiky, zaplatí 120 eur, tak si toho váží! Lékárník mu půl dne chystá individuálně připravený lék, pacient nic nezaplatí a neřekne ani děkuji. Selhávali jsme tedy na poli prodeje našich schopností a vyzdvihnutí toho, co dokážeme. To se snažíme měnit a mám pocit, že se nám to i trošku daří. Společnost, média už s námi komunikují trošku jinak a dokážou nás pochopit.
Další zásadní věc, kterou se snažíme dělat, je ukazovat členům, že je tu komora pro ně. I to si myslím, že se nám povedlo. Přesto, že je na Slovensku členství nepovinné, stále nám počet členů stoupá a 90 % absolventů farmaceutů do ní vždy vstoupí. To je podle mě dostatečný ukazatel, že děláme svou práci dobře.
Byl byste schopen svým kolegům prezidentům komor z jiných zemí, kde je členství povinné, říci: Nebojte se nepovinného členství?
Byl, ale náš současný model nemohu označit celkově za dobrý. Je to takový právní hybrid. Komora má nějaké kompetence vůči členům, nějaké vůči nečlenům a výsledně je to komplikované.
Takže má nepovinné členství své mouchy.
Dá se s tím pracovat. Jakmile se mluví o povinném členství, mluví se jen o negativech. To mi vadí. Že prý chceme postihovat, zakazovat…, ale to nechceme. Proč bychom to měli dělat?
Takhle se ale prostě musíte snažit si členy získat, přesvědčit je o své práci…
Ano. Například děláme osvětové kampaně. Začali jsme úplně běžnými věcmi, léky v těhotenství a v době kojení, specifika u malých dětí, pak lék jako normální součást domácnosti. Vydali jsme odborné knihy, zapojili jsme lékárny našich členů, které se zapojit chtěly, kolegové v regionech měli podklady, uspořádali přednášky pro laickou veřejnost. Ukázali jsme kolegům, že si takto mohou jako lékárníci udělat jméno v komunitě, kde žijí. Je to pro ně i jistá forma reklamy.
Nyní děláme osvětu o interakcích léků, ta má velmi pozitivní dosah. Vytvořili jsme webovou aplikaci, protože je naivní si myslet, že lidi nebudou hledat informace na internetu. My jim tam ale tuto informaci poskytneme jen částečnou. My jim neřekneme, jak klaritromycin interaguje se simvastatinem, ale upozorníme je, že když užívají tuto kombinaci léků, vystavují se takovému a takovému riziku, které může a nemusí nastat. A když chtějí více informací, ať jdou do jedné z 200 zapojených lékáren – rovněž možnost zapojit se mají jenom členové komory. Člověk si vybere a objedná se ke konzultaci. Sám jsem několik takových kombinací zanalyzoval. Důležité je, že když pacient přijde do lékárny, lékárník mu interpretuje informace o léku, toho se není třeba bát. Na konci se pak pacient dokonce zeptá: Co jsem dlužný? Chce za tuto službu zaplatit. My musíme vycítit a musíme najít způsob, jak jim naše služby nabídnout. Lidé také chodí za lékaři, kteří fungují bez smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Zaplatí, protože si ti lékaři umějí okolo sebe – jak já říkám – vyrobit ohňostroj. Pacient má pocit, že u zubaře, u kterého zaplatí 200 eur, dostane lepší plombu, než u toho, kde zaplatí 20. Přitom dostane úplně stejnou samou službu, ale s přidanou hodnotou. Lidé si dnes svého zdraví váží, chtějí navštěvovat i lékárny a konzultovat.
Lékárny se ozvaly, že tohle přeci dělají už dlouhá léta. Jenže to nebylo vidět, neuměly svou službu prodat.
Mladí kolegové, kteří dělají projekt „Zdraví do lékárny“, přicházejí do lékárny, postaví tam nějaký stáneček, kde nejen změří tlak, cholesterol, glykemii atd., ale spojí to s marketingem a v lékárnách stojí fronty na tuto službu. Lékárny se ozvaly, že tohle přeci dělají už dlouhá léta. Jenže to nebylo vidět, neuměly svou službu prodat. Nemusíme se sáhodlouze zamýšlet nad svojí důležitostí pro společnost, nutné je ukazovat naši práci. Musíme jí dělat dobře a zároveň se musíme jí naučit dostatečně společensky komunikovat.
Kam až by mohl lékárník zajít v nových kompetencích? Například se vedly debaty o očkování, což se zkouší třeba v Británii. Zjistil jsem, že se někteří lékárnici bojí, že by měli v lékárně očkovat, jako čert kříže.
Obavy jsou zejména z anafylaktické reakce. Když se ale podívám na data, tedy na množství očkovaných a množství výskytu závažných komplikací, mohu jednoznačně říci, že očkování je natolik bezpečný výkon, že je v prostředí lékárny zvládnutelný. Samozřejmě s patřičným proškolením a se vším, co k tomu náleží. Na druhé straně je třeba uvážit trochu i společenskou náladu. Nešel bych teď hlavou proti zdi, že chceme za každou cenu očkovat, protože lékařská veřejnost není ještě natolik vyzrálá, aby přijala naší službu jako běžnou věc. Jednak by jim to ubralo z jejich příjmů a na druhé straně mají stále okolo sebe auru vrcholu zdravotnictví, což se bude muset začít trochu měnit. Vidím, že mladší lékaři to chápou. Téměř denně se mi stává, že telefonuji s lékařem, který se mě ptá třeba právě na interakce léků. Dokázal jsem zřejmě ve svém regionu okolo toho udělat právě ten zmíněný ohňostroj a oni si velmi rádi přiznají, že něco neví.
Mnozí všeobecní lékaři si mi například stěžovali, že k nim přijde pacient, který má léky od několika specialistů. Každý specialista si trvá na nějaké své léčbě a praktik, i kdyby velmi chtěl a rozhodl se určitý lék pacientovi vynechat, tak si toho pacienta akorát tak nazlobí, že je špatný lékař. Nedávno jsem přednášel na kongresu všeobecných lékařů a převládl tam obecný požadavek na to, aby existovala služba konzilií farmaceutů právě pro takové případy. Jednou bude fungovat multidisciplinární přístup. Musíme se přitom prosadit. Když dnes dokáže lékař poslat s výměnným lístkem pacienta na rentgen, do laboratoře apod., proč by ho neuměl poslat se stejným výměnným lístkem k lékárníkovi na konzultaci.
V takovém případě ale musejí býti lékárníci sakra erudovaní, aby obstáli. Dokáží to? Občas se objevují zprávy o lékárnících, kteří moc dobří nejsou.
Odpovím protiargumentem – znám tolik neschopných lékařů.
Znám lékaře, kteří více ublíží, než pomohou. V každém regionu jsou takoví a jsou tím pověstní.
To ale pro lékaře není argument.
Ale je jich tolik. Znám lékaře, kteří více ublíží, než pomohou. V každém regionu jsou takoví a jsou tím pověstní. Přitom mají stále na dveřích napsáno MUDr. Stále mají sestřičku a okolo sebe auru. Stále jim pojišťovny platí za to, že mají pacienty v kartotéce, ne za to, že něco dělají. V každé profesi se vyskytují méně erudovaní jedinci, u lékařů, učitelů, u kohokoliv.
Spíše jsem měl na mysli, zda by současná úroveň vědomostí lékárníků v praxi neměla být posunuta výše, aby se o ní mohli při konzultacích opřít. Může to být klinický farmaceut, nebo lékárník, který by měl od komory nějaké dobrozdání, nálepku na dveřích, že tohle je certifikované konzultační místo. Nebo by dokonce mohly zdravotní pojišťovny vyhlásit výběrové řízení na konzultanta – farmaceuta, pro určitou skupinu lékařů v regionu.
O tom jsme se s pojišťovnami už bavili
Jak reagovaly?
Celkem na to některé z nich slyší, nebudu je jmenovat, zase tak moc jich není.
Mně takové konzultace připadají jako celkem nadějná budoucnost lékárenství.
Chce to čas a průběžně předložit nějaké výsledky. Například z našeho projektu webové aplikace budeme vědět, jaké nám tam zadali pacienti léky a tedy s jakými interakcemi se nejčastěji obraceli na farmaceuta s žádostí o konzultaci. Nevíme sice, jak ta konzultace mezi nimi probíhala, ale jsme schopni zjistit kolik pacientů vykazovalo určitý problém, jakého byli věku, z jakého jsou regionu. V pilotní fázi nejprve bezplatně můžeme ukázat, že když farmaceut učiní nějakou intervenci a dá pacientovi doporučení, dokáže pojišťovně ušetřit náklady, ostatně na to jsou už čísla ze světových publikací. Farmaceut dovede nepřímo ušetřit i sekundární náklady, které vznikají tak, že se poškozený pacient dožaduje další léčby. Uvedu příklad: Mám pacientku, která mimo mě navštívila ortopeda, neurologa a revmatologa a ti jí předepsali stejný meloxicam, ovšem pokaždé pod jiným názvem. A vysvětlete babičce, že má předepsané sice tři stejné léky, když věří tomu, že to tak má být a chce je všechny užívat. A tady nastupuje onen kumšt farmaceuta, který by měl mít kompetenci do takové situace zasáhnout, zvláště když už dnes máme elektronické zdravotnictví. Lékárník by měl být posledním záchytným bodem, který napraví chybu, jíž se dopustil lékař například protože si nezjistil, jaké další léky pacient užívá. Nemůže to ale dělat pouze z nějakého nadšení a dobrovolnosti.
Elektronizace: Až vychytáme problémy, bude to fantazie
Zmínil jste elektronizaci. Ta u nás, zejména u lékařů, ale i u lékárníků, vyvolala až iracionální odpor. Připadalo mi to skoro, jako když kdysi dávno dělníci kdysi rozbíjeli stroje, protože jim brali práci. Jakou máte zkušenost na Slovensku, co je důvodem takového odporu?
Nerad bych někoho z něčeho obviňoval, ale nabyl jsem dojmu, že odpor souvisí s tím, že zanikne jakási šedá zóna, ve které se dalo přilepšit. To je podle mě klíčový bod. Neposlouchá se to hezky, neříká se to lehce, ale více lékařů mi přiznalo, že už „nebude už možné si pomoci“, to je formulace, kterou mnozí z nich použili. Ono už určitá omezení přicházejí. Zdravotní pojišťovny provedly minulý rok řadu kontrol, zaměřených právě na fiktivní preskripci a fiktivní výkony lékařů a výsledky byly skutečně tragické – statisíce euro ročně.
Odpor k elektronizaci souvisí s tím, že zanikne jakási šedá zóna, ve které se dalo přilepšit.
Kromě té fiktivní, je ale problémem i odborně špatná preskripce. Jakmile je ovšem někde elektronicky zaznamenána, de se s takovou informací pracovat.
Ano. Chyba je v komunikaci. V tom, že se u nás elektronické zdravotnictví považuje za cíl, ale má být jenom prostředkem. Nedostatečně je komunikováno s veřejností a málo bylo vysvětleno odborníkům – lékařům, lékárníkům
U vás tedy k nějakému takřka povstání nedošlo?
Ne, ale mrzelo mě, že se lékaři bavili jen o neúměrných nákladech na počítač s USB koncovkou a internet. U lékárníků nebyl nějaký zásadní odpor.
V Česku jsem zaznamenal, že lékárníkům vadilo, že se měnily léta zavedené zvyklosti. Lékárník rád třímá recept v ruce, doslova se s ním mazlí, když s ním odchází vybrat správnou krabičku.
A když to nemůže přečíst, tak jde do skladu…
.. a teď bude muset mít velkého pamatováka, nebo v té ruce držet třeba tablet. Je to pro ně velká řekněme kulturní změna?
Ano, tak to je. Když se podíváme zpátky, kdysi byli starší kolegové nespokojení, že se vůbec začali recepty tisknout, že se vytratila ona stoletími budovaná tajuplnost lékárníků. Najednou si mohl recept přečíst každý. Každá změna je bolestivá, ale každá také něco přináší. U nás jsou se zaváděním elektronizace problémy, je připojených velmi málo lékařů, respektive mnozí ji ignorují, ale máme celý rok na vychytání problémů a myslím si, že to nakonec fungovat bude. Potom začneme vnímat výhody elektronizaci i pro lékárenskou praxi. Dokážeme zjistit třeba takové banální věci, v kterou hodinu chodí lidé nejčastěji k lékařům, pro co chodí nejčastěji do lékáren, můžeme tomu přizpůsobovat management pacienta, otvírací hodiny ambulance apod. Tato nadstavba bude fantastická a přinese pacientům benefit. Dokážeme z databází vytáhnout úžasná data týkající se spotřeby léků, která budou exaktní a nebudou založená na nějakých hlášeních, která si někdo přizpůsobí podle toho, co zrovna potřebujeme. Získáme obrovská megadata, na základě kterých dokážeme formovat zdravotní politiku tak, že to bude až neuvěřitelné. Musí se ale najít profesionálové, kteří tato data dokážou zpracovat a patřičně interpretovat tak, abychom nedopadli jako před léty s lékovou knížkou, kam měli lékaři a lékárníci zapisovat pacientovy léky.
V Česku jsme měli málem něco podobného.
Také jste měli lékové knížky?
Ano, to bylo za ministryně Milady Emmerové. Dokonce už byly vytištěny, ale zůstalo jich obrovské množství kdesi ve skladu ministerstva zdravotnictví. Vyměnil se ministr a už se k nim nikdo nikdy nevrátil, asi pak byly zlikvidovány. Když ale zůstaneme u elektronizace, jak se těšíte na aplikaci protipadělkové směrnice? Mám pocit, že v porovnání s ní, bylo zavádění eRecept procházkou růžovou zahradou.
Nastane to za rok. My si teď moc neuvědomujeme, co nás všechno v této věci čeká. Podle mého názoru je to bohapustý nesmysl za obrovské miliony, který do značné míry vzal nějaký problém a zveličil ho. Nákladnost a způsob řešení absolutně neodpovídá jeho velikosti. Přirovnal bych to k situaci, kdy jedno auto píchne na dálnici pneumatiku, a proto tam postavíme každých deset kilometrů pracovníka, který bude všem autům kontrolovat tlak v pneumatikách.
Lékárníkova budoucnost – péče o polymorbidní pacienty
Řekl jste, že lékárníků je na trhu hodně. Děláte si třeba nějaké kvalifikované odhady, jaká bude potřebnost farmaceutů v jakých sférách? Zda budete potřebovat více klinických farmaceutů, že třeba bude třeba méně lékárníků v lékárnách? Není třeba něco dělat s tím, že trh pracovních sil v oboru přesycený?
V prvním kole vidím problém u farmaceutických laborantů. Cena práce a jejich využití pro lékárnu znamená, že raději zaměstná farmaceuta, který použít „na všechno“, na rozdíl od laboranta, nebo u vás asistenta, který je použitelný jen na část činností.
A nebylo by řešením naopak posílit kompetence laborantů?
Nejsem si jistý tím, zda jsou na to dostatečně kvalifikovaní. Kdysi střední škola měla jistá kvalitativní kritéria, ale dnes mám pocit, že absolventi nemají dostatečný profil. Když vidím čtvrťačku, která neumí rozeznat spiritus dilutus od concentratus, zdá se mi to tragické.
A kdyby si lékárníci své asistenty, či spíše asistentky sami vychovávali? Nemáte pocit, že by lékárník, jako univerzitně vzdělaný zdravotník, měl být odlehčen od břemene prostého mechanického prodeje krabiček bez poskytování odborných informací?
Mělo by to tak být. Příbuzný z Kanady u mě seděl v lékárně a po pár minutách se mě zeptal: Co děláš? A já na to: No, vydávám léky lidem. Ale proč, jako že pacient přijde s receptem a ty mu hned vydáš lék? A já mu na to říkám: A co mám jako podle tebe udělat? Vysvětlil mi, že v Kanadě to není takové jednoduché. Bere léky na tlak a když potřebuje svou tříměsíční dávku, nejdřív zavolá lékaři, ten se ho v telefonu zeptá, zda má nějaký problém, zda si kontroluje tlak a tak dále. Sem tam mu můj příbuzný pošle mail se svými výsledky, a když se lékař rozhodne, že ho nepotřebuje vidět, tak mu recept napíše, což znamená, že mu zavolá za tři dny, že je vystavený. Pacient zavolá do lékárny, nebo tam pošle email, že recept, který už je někde v elektronickém systému, potřebuje vyzvednout. Lékárna mu za dva, tři dny dá vědět, že se může pro svůj lék zastavit. Takhle to funguje, jako velmi zajímavý model, kde zřejmě lékárníci hrají trošku jinou roli než u nás. Není to nějaký mechanizovaný výdej krabiček.
Do systému ošetřovatelské péče by měl být farmaceut zaveden povinně jako smluvní odborník, který kontroluje medikaci.
Ale pokud původní otázka zněla, co lékárníci mohou do budoucna dělat, já vidím velký potenciál v péči o starší, polymorbidní pacienty. Dnes neuplyne týden, aby se mnou nějakou léčbu nekonzultovala nějaká sestra, nebo nějaký personál z ošetřovatelských domů. Léky berou samozřejmě v jiné lékárně po kartonech, ale konzultují se mnou. Dělám to bezplatně. Stále naivně věřím, že dobrý marketing je někdy v budoucnosti přiměje, aby si pro ty léky přišli ke mně. Je ovšem pravda, že to to trvá už nějakou dobu a zatím nic. Myslím, že do systému ošetřovatelské péče by měl být farmaceut zaveden povinně jako smluvní odborník, který kontroluje medikaci. Situace klientů v těchto institucích je tragická, domovy jsou poddimenzované, podfinancované, léčba tam funguje nějakým zavedeným způsobem, kdy pacienta mnohdy lékař ani nevidí. Mnozí klienti si uvědomují, že tam jdou jenom dožít, že zájem o jejich kvalitu života je malý. Vidím tam obrovské pole možností, kde se farmaceuti mohou realizovat a je velmi pravděpodobné, že se na to jako komora zaměříme. Vybereme pár větších ústavů, zkontrolujeme tam farmakoterapii a poukážeme na chyby.
Stejnou zkušenost máme v Česku, vznikl tu pilotní projekt Senior, v rámci kterého tyto konzultace pro domovy sociální péče poskytují kliničtí farmaceuti. Do projektu jsou zapojeny progresivnější zařízení, která chtějí skutečně svým klientům pomoci. Víme však například z šetření úřadu ombudsmanky, že v některých domovech personál podává klientům i léky jenom proto, aby byli utlumeni a nerušili třeba v noci.
Viděl jsem jeden takový ústav, kde skutečně farmakoterapie byla zaměřená na zpacifikování pacientů.
Farmaceuti by se asi měli domluvit, kdo tyto konzultace a za jakých podmínek bude provádět a pak to předestřeli tvůrcům zdravotní politiky, plátcům.
Ano, abychom ukázali, co známe a co umíme dělat. Bude se muset možná i přizpůsobit farmaceutické postgraduální vzdělávání.
Další prostor pro farmaceuty vidím ve školství. Průměrný absolvent základní školy má za sebou hudební, výtvarnou, technickou výchovu, umí vypilovat dřívko, vylisovat něco a o zdraví vlastně neví nic. Mám tedy na mysli zdravotní výchovu, která by fungovala minimálně od sedmého po devátý ročník jednu hodinu týdně. Farmaceut by nebyl kmenový učitel, ale odučil by taková témata jako co je to lék, jak se skladuje, jak se používá apod. Někteří rodiče nemají ani elementární povědomí o lécích, v porodnici jim vydají jejich dítě na pospas a oni s ním jdou domů, kde mu podávají i léčivé přípravky. Zatím školy využívají farmaceuty k jednorázovým osvětovým přednáškám, ale to je zoufale málo.
Základní povědomí o lécích patří k základnímu vzdělání a mělo by se stát součástí osnov. Ani střední školy bych nevyjímal. Gymnazisti se ke konci studia rozhodují, kam budou dále pokračovat. Kdyby farmaceuti dělali nějaké semináře na středních školách, mohli by je k výběru farmacie inspirovat.
Jak moc tedy bude v blízké budoucnosti potřebovat slovenská nebo česká společnost lékárníky?
Závisí to na hlavně na nás. Co z té profese dokážeme udělat a jak ji budeme etablovat. Pokud se budeme dostávat do pozice chráněného druhu, který tu musí být, aby vydával ony krabičky, tak nás čeká neradostná budoucnost. Ale pokud budeme chápat lék nejen jako prostředek, který pomáhá a ulevuje, ale jako součást širšího přístupu k pacientovi, pak si společnost dokáže uvědomit naší roli a konečně plně využije naše vědomosti. My skutečně dnes máme v lékárnách lidi s doktoráty, s atestacemi a kdoví čím ještě, ale nevyžíváme je. Společnost do nich cosi investovala, poskytla jim vzdělání a nebere si to zpět. V tom je ta chyba.
Nevidíte tedy důvod redukovat počty farmaceutů v lékárnách, ale spíš chcete ukazovat, co dovedou a rozšířit portfolio jejich činností?
Přesně tak a k tomu se ale musíme naučit své služby nabídnout. Z mé lékárny je to možná 300 metrů, když jdu na oběd a cestou přitom narazím na tři pseudoporadny. Poradna pro odvykání kouření, poradna zdraví – to všechno jsou různé multilevely, které prodávají nesmyslné multivitaminy. Nenazvou se prodejna vitamínů, ale poradna. Tito lidé obsazují naše pozice. Jsou nekvalifikovaní a neumí lidem poskytnout to, co jim slibují, umí se ale prodat. Jejich existence dokazuje, že je ve společnosti poptávka po kvalifikovaných konzultačních a poradenských službách, týkajících se zdraví. Když se jí chytíme, čeká nás skvělá budoucnost.
Aktivně proti homeopatii
Poměrně aktivně a veřejně vystupujete proti homeopatii. U nás to zvykem moc není.
Já jsem o tom dokonce napsal takovou knížečku.
Neriskujete tak křeslo šéfa komory, když víme, že homeopatická školení v obou našich zemích absolvovaly tisíce lékárníků a samozřejmě také lékařů?
Myslím, že ne. Většina lékárníků má rozumný pohled. Já také ve své lékárně aktivně homeopatikum nenabízím, ale když ho někdo moc chce, nemám sílu se s ním dohadovat
Nakonec homeopatikum prodám, co mám dělat?
Nakonec tedy homeopatika pacientovi prodáte?
Nakonec ano, co mám dělat? Aktivně je nedržím, dokonce ani když se jich pacienti dožadují. Pokud přijde pacient, který trvá na tom, že chce zkusit homeopatikum, i když mu vysvětlím, že jeho problém nevyřeší, objednám ten přípravek.
A v komoře vám to hlasy tedy neubírá?
Spíš naopak. Komora byla například i ze strany politiků obviňována, že proti homeopatii nevystupuje. Tento argument teď už padl, protože jsme se proti ní aktivně vymezili. Dokonce neakreditujeme homeopatické události v rámci soustavného vzdělávání. Už nám kvůli tomu přišlo pár dopisů od advokátních kanceláří, takových veselých. Právníků je také hodně, něco dělat musí, že. Mně ani komoře to ale neublížilo, snad jen několik kolegů se vyjádřilo, že bych je měl více spojovat.
Nemůžete však spojovat všechno. Nevědecké postupy a neověřené přípravky do farmacie nepatří…
Homeopatika mají statut léku, jsou tak registrována. Je to jeden z omylů evropské legislativy, ale to neznamená, že je tato legislativa neměnná a už vůbec to neznamená, že nemůžeme poukazovat na její chyby. Jednou za mnou přišla pacientka, ne se poradit o homeopatii, ale aby mě ona o homeopatii přesvědčila. Byla taková ortodoxní, silně věřící. Říkám jí, víte paní, já nezpochybňuji to, že se v Lurdách, nebo podobných poutnických místech, staly zázraky, nevysvětlitelná uzdravení. Mohlo se to stát, je to ale výjimka z pravidla. Kdyby teď chtěl někdo do evropské směrnice zakotvit, že Lurdská voda bude registrovaná jako lék, budu první proti tomu. To jsem jí ovšem neměl říkat, byla z toho celá špatná. Ale takový je můj přístup: Nezpochybňuji, že se někomu po tom, co užil homeopatikum, zlepšil zdravotní stav. Nemůžeme to ale zaměňovat za kauzalitu, jsou to dvě odlišné věci.
Tomáš Cikrt
