Ani prohibice, ani volný trh, ale snižování rizika. Protidrogový koordinátor odhalil strategii na další léta, očekává bouřlivou diskusi

Nejen ilegální drogy, ale také alkohol, tabák a hazard jsou oblasti, na které se zaměří nová Národní strategie protidrogové politiky na dalších devět let. Nově k nim přibude také závislost na lécích. Zdravotnickému deníku podrobně vysvětlil záměry strategie národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil, jenž připravuje první návrh, který by měl na konci května zamířit do připomínkového řízení. Základním principem prostupujícím všechny oblasti závislostí by mělo být snižování rizika. Vobořil ale očekává, že se svou představou narazí u některých nekompetentních úředníků států, kteří stále nepochopili, že svět bez drog je iluzí. „My máme headline celé strategie minimalizaci škod a rizik. Nic jiného. Nepovažuji jakoukoliv jinou filozofii, nebo koncept národní strategie, za realistický,“ říká Jindřich Vobořil.

 

Proč vzniká nová strategie?

Pominu-li to, že končí jedna devítiletá strategie, tak si nedovedu představit, že bychom preventivní politiky nenalajnovali dopředu. Zkušenost je taková, že když se dělají z roku na rok, nenastane pak vůbec nic. Pokud se vláda nerozhodne, že nepřijme nějakou dlouhodobější koncepci a nevytkne si určitý cíl, třeba snížit počet dětí, které užívají tabák, nebo se opíjí, nedá se nic hodnotit, ani nic změnit. Musí se udělat dlouhodobější byznys plán, nebo jízdní řád, ať už to nazveme jakkoliv.

Podařilo se u předcházející strategie naplnit cíle, které lze měřit nějakými reálnými ověřitelnými čísly, a co so naopak nepovedlo?

Mohlo by vás zajímat

FBI a Europol zasáhli proti hackerům podezřelým z útoků nejen na české nemocnice

V oblasti nelegálních drog se naše politika dlouhodobě vyplácí, byť poslední léta do ní směřuje málo peněz. Téma přestalo být aktuálním problémem, a proto se tam finance hodně krátily. Nyní se to již zase zlepšuje. V problémových ukazatelích jsme v této oblasti pod průměrem světa i EU.

Velkou bolestí jsou tabák a alkohol, kde dlouho nebyla vytýčena žádná strategie.  V průběhu oněch 9 uplynulých let jsme se hlasitě ozývali, že je potřeba něco dělat, že jsou tyto oblasti propojené a neexistuje žádný plán, co s nimi. Poslední tři roky už sice máme akční plán pro tabák a alkohol, ale nestalo se skoro nic, situace se nezlepšila. Na úkoly plánu nebyly peníze. Sice jsme prosadili, aby se vydefinovaly částky peněz, které by byly třeba, ale je to v gesci ministerstva zdravotnictví a tam se je nakonec nepodařilo najít.

 

Zvýšit daně i tabáku a alkoholu

Bude i po této zkušenosti oblast tabáku a alkoholu součástí nové strategie? Kde berete víru, že když se peníze nenašly doteďka, že se najdou v tom příštím období?

Nedokáži si představit, že se budeme zase vracet ke starým řešením, o nichž víme, že samostatně nefungují. Jsme 11. země v EU, která zvolila komplexní, tzv. integrovaný přístup. Nejsme ani sami, ani první.  Moje filozofie je taková – jsem odborník, kterého si vláda platí za to, že jí říkám, co je potřeba udělat. A vláda se pak rozhodne, zda a na co vynaloží peníze. Nebudu ale dopředu navrhovat kompromis. Už i minulé vlády pochopily, že po mě nemohou chtít, abych rovnou přišel s něčím, co je bezzubé.

Jak ty vaše „zuby“ u alkoholu a tabáku budou pro příští období ostré?

Na celou národní strategii by měly jít peníze přibližně ve výši 1 % spotřební daně na alkohol a tabák a také z hazardní daně, což je suma ve výši někde mezi 500-700 milióny korun na oblast prevence a léčby. Když pominu represi, je třeba zaměřit se na všechna ta ostatní, měkká, opatření, ať je to prevence, léčba, vzdělávání odborníků, zapojení praktických lékařů i veřejnosti.

Jsou v těchto penězích započítány i náklady zdravotního pojištění?

Ne. Náklady zdravotního pojištění ale máme přibližně spočítány. Paradoxní je, že zdravotní pojišťovny vydají na tuto problematiku ročně okolo 1,5 miliardy, ale pouze 200 milionů korun z toho tvoří náklady na specifické výkony cílené intervence. Ostatní jsou většinou buď jednorázové návštěvy psychiatra, nebo jiného lékaře, předepsání léků, laboratorní vyšetření apod. Psychiatrickými ambulancemi proteče velké procento lidí, ale vlastně bez většího efektu. To je další balík peněz, který kdyby se dobře řídil, mohl by být postup v této oblasti funkční a levnější.

A možná by bylo dobré lidem připomenout jiný –  mnohem větší – balík peněz, který musejí zdravotní pojišťovny vydat na léčbu následků alkoholismu a kouření.

Tak. Potřebovali bychom v Česku vést kampaň, i když je to u nás sprosté slovo, protože si pod ním lidé představí televizní šoty a billboardy, ale mám na mysli systémový tlak, vedený všemi možnými prostředky. Ten by měl změnit například první věk zkušenosti s alkoholem. Němci se na něj zaměřili, vedli desetiletou kampaň a posunuli zkušenost první opilosti o tři roky. My ji máme někdy okolo 13. roku u 25% dětí

Opravdu může nějaká kampaň tak významně změnit chování lidí?

Ano. Nemluvím o mediální kampani, ale o systémovém tlaku. Když jsem řekl současnému premiérovi Babišovi, že chci dělat kampaň, tak hned řekl: To mi ani neříkejte, kampaň! Přitom sám má zkušenost, že politická kampaň funguje, když se použijí správně prostředky. Taková řekněme sociální kampaň už u nás běží u tabáku. Různými prostředky vytváříme prostředí, v němž se čím dál méně považuje kouření za normu, to znamená je vytlačováno z veřejných prostor, dnes se už nekouří v restauracích a v kancelářích, většina lidí si dnes už nezapálí doma před svými dětmi. Pohled na kouření se začal měnit, reflektují to média, šíří se osvěta, vzdělání ve školním prostředí a tak dále.

K nejúčinnějším opatřením, která kdy zafungovala napříč celým světem, je cenotvorba.

Kam by se kampaň, nebo tlak, či určitý společný postup, měl zaměřit u alkoholu?

K nejúčinnějším opatřením, která kdy zafungovala napříč celým světem, je cenotvorba. Světová zdravotnická organizace se k tomu opakovaně vyjádřila a doložila čísly. Jedním z nástrojů je také spotřební daň. Slyšel jsem i liberální ekonomy říkat, že v době konjuktury bychom v ČR měli snižovat přímé daně, ale zvyšovat nepřímé, jako je například spotřební daň. Protože přímé daně se dotknou všech, včetně zaměstnanců. Kdežto alkohol s tabákem jsou jakýmsi nadstandardem. Jsme jedna ze tří zemí s nejlevnějším tabákem v EU. Stačí vůle, abychom jako stát vybrali na těchto daních více peněz, protože zatím z tabáku máme 8 procent daňových příjmů a 3 procenta všech státních příjmů. Pokud bude zvýšena spotřební daň u tabáku o kousek, nic se nestane. Ukázalo se ale, že zvýšení daně sníží frekvenci užívání, sníží počet mladistvých kuřáků a dobu po kterou kouří.

Bude ve strategii napsáno, o kolik by se měly daně snížit?

O tom se vedou spory. Osobně si ale myslím, že by to mělo být postavené stejně jako byznys plán.

Takže by tam mělo být konkrétní číslo?

Ano, protože když nemám číslo, asi neočekávám takový efekt. Zvýšení spotřební daně ale není jediné opatření. Vždycky musí jít o komplex věcí od nějaké kampaně až třeba k tomu, že se začne dohlížet na to, aby státní správa začala vymáhat právo v zamezení dostupnosti alkoholu a tabáku nezletilým. Podle průzkumů 86 % mladistvých říká, že si tabák i alkohol koupí naprosto bez problémů. My jsme dělali vlastní kontrolní nákupy, kdy jsme poslali patnáctileté v pěti městech do všech velkých nákupních řetězců a kromě Lidlu všechny propadly. Ptali jsme se v Lidlu , kde jsme dokonce dělali kontrolu opakovaně po dvou letech, proč vždycky dopadnou dobře. Zjistili jsme, že si to tak přeje vedení, které prostě prodej alkoholu a cigaret mladistvým nepřipouští.

Tyto kontroly má jinak na starosti České obchodní inspekce?

V novém zákoně, kterému se říká tabákový (nebo také antikuřácký, ale řeší také alkohol a další závislosti – pozn redakce), se prosadilo, aby ČOIka mohla vstupovat do prodejen v součinnosti s policií. Je to novinka platná pár měsíců. Inspekce má kontrolovat porušování zákona a nařizovat preventivní opatření, například zavření hospody až na dva dny. Může také provádět kontrolní nákupy.

Navrhováním zvyšování spotřební daně u alkoholu ale jdete tak trochu proti myšlení českých politiků. Ti rádi, napříč spektrem, nabídnou voličům u této komodity spíše snížení daní.

Politici hovoří o snížení DPH. Když jsem o tom nedávno mluvil jak s ministrem zdravotnictví, tak s premiérem v demisi, oba říkali, že co se týká spotřebních daní, nejsou proti. Jinou roli hraje DPH a jinou hraje obecně snižování daně ze zisku. Když napíšete, že chci zvýšit spotřební daň na alkohol, jako vždycky dostanu desítky nepříjemných emailů od naštvaných spoluobčanů, co jsem to za samozvaného odborníka, ale i horší vyjádření až po výhrůžky typu, že si někdo na mě počká a rozbije mi ústa. Také mě jednou někdo vyzýval, ať za nimi přijdu do hospody. Tak jsem se ptal do které, já bych tam šel, ale vzali zpátečku. Já si ale skutečně myslím, že výsledek musí být zdražení alkoholu.

Drahý rum budete popíjet celý večer rychlostí jeden panák za hodinu, při které se alkohol stačí ještě odbourat.

Máte nějaký příklad jak přistupují k závislosti na alkoholu z pohledu cenotvorby v zahraničí?

Jedním z opatření, které se nabízí, je zajímavé, ale zatím ne moc odzkoušené, provedli ho ve Skotsku, uvažuje o něm i Irsko – je povinná cena výkupu za gram alkoholu. Je to samozřejmě tvrdé regulační opatření, ale mělo by vést k tomu, že výrobce neztrácí zisk. Principem je flexibilita míry, do jaké má cenová regulace ještě ten efekt, že snižuje frekvenci pití. Dám vám příklad ze života: Nedávno jsem šel s přáteli do rumového baru –  neopíjím se, leta jsem nepil vůbec,  – sedělo nás tam třeba 15 čtyři hodiny. Za večer jsme každý vypili 3 až 4 panáky drahého rumu. Rum v lahvi stojí někde třeba tři sta korun, oni jednoho panáka prodají za 120 korun, lidé si ho tam přesto koupí a všichni se baví dobře. Jediný, kdo se opil, byl člověk., který vypil, nevím, možná dvanáct fernetů, protože ty byly levné. Zbytek popíjel drahé rumy celý večer rychlostí jeden panák za hodinu, při které se alkohol stačí ještě odbourat.  Musíme hledat míru, protože, když se represe přežene, má opačný efekt, rozvine se černý trh atd. Chci prosadit, abychom po celou dobu strategie pracovali intenzivně nejen s odborníky na veřejné zdraví, ale třeba i ekonomy, kteří dokáží provést relevantní analýzu kupní síly, české mentality a dalších faktorů, které ovlivňují efekt navrhovaných opatření. Opakovaně se ve většině rozvinutých zemí světa ukázalo, že změny v dostupnosti a cenotvorbě měly výrazný efekt jak na tabák a tak alkohol, a to v podobě jak snížení problémového užívání, tak i frekvence celkového užívání. Je zkrátka velký rozdíl, zda vypiju denně 10 piv, nebo dvě, nebo jestli si dám 5 panáků, nebo jednoho.

 

Harm reduction prosazují odborníci, někteří úředníci nechápou

Když jsme s Vámi hovořili naposledy, zdůrazňoval jste jako hlavní princip přístupu k závislostem., včetně alkoholu a tabáku, je snižování rizika, harm reduction. Předpokládám, že se tímto principem bude řídit i nová strategie?

Navazuji v tomto ohledu na svého předchůdce, který vytvořil těsně před mým nástupem stávající strategii. Samozřejmě, obzvláště v oblasti tabáku, si nedokážu představit modernější přístup, než nasměrování na minimalizaci škod a rizik. Fantazie společnosti bez drog a bez tabáku je nerealistická. Dnes existují politiky, které zvýhodnily méně škodlivé produkty, a ukázalo se, že většinové obyvatelstvo na ně zareagovalo a výrazně se snížily zejména zdravotní dopady. Příkladem je švédská a norská situace, kde klesly na jednotky procent. Obrovským způsobem se snížil výskyt srdečních onemocnění, infarktů, plicních onemocnění. Touto cestou chceme jít, máme k ní stanoviska odborných společností –  pro léčbu závislosti na tabáku, pro návykové nemoci i společnosti pneumologů. Součástí řešení musí být průmysl, protože ten vyvinul méně rizikové produkty. Stát by měl znevýhodnit více škodlivější produkty.. Bude to velký boj, protože ve státní správě často vítězí absolutní nekompetence. Přestože celá odborná obec dnes říká, že musíme jít cestou snižování rizika, je snaha zakazovat méně škodlivé produkty. Tím se vlastně podporují výrobky, které způsobují největší riziko. Nevysvětlím těmto úředníkům, že lidé neumírají na závislost. Oni mi argumentují tím, že nikotin je ten problém. Ne, nikotin způsobuje závislost, ale lidé umírají spíše na dehet., tedy proto, že cigareta hoří, spaluje se.  My máme headline celé strategie, minimalizaci škod a rizik. Nic jiného. Nepovažuji jakoukoliv jinou filozofii, nebo koncept národní strategie, za realistický. Proti tomu stojí naivní a nerealistická představa společnosti bez drog

Strategie legálních a nelegálních drog se od sebe mají vzájemně co učit.

Princip snižování rizika není v Evropě výjimkou. Když se podívám do Británie, je tam preferovanou národní politikou, kterou prosazují i tamní zdravotnické úřady.

Velká Británie byla vždy průkopníkem principu snižování rizika. První politický materiál na světě – white paper, jakási strategie, vznikla v roce 1988 za Margaret Thatcherové, která tehdy vyhlásila, že „harm reduction je pro nás důležitější, než abstinence, protože řešíme dopady“.

Čím to, že byla Thatcherová tak jasnozřivá?

Pozvala k tomu odborníky, ne úředníky. Se vší úctou, sám jsem úředník. Pozvala si k tomu lidi mimo státní správu, kteří přinesli čísla, nebyli zatížení potřebou úřadu držet status quo. Mají v tom tradici. Zatímco Spojené státy ve dvacátých letech vyhlašovali prohibici, Britové hledali substituční léčbu. Česká republika je jednou ze zemí, která propaguje harm reduction přístup. Když jsem nastoupil do horizontální skupiny pro drogy v roce 2010 v Bruselu jako zástupce ČR, tak to byla sprostá slova. Tak dlouho jsme o tom vedli diskusi, až je dnes harm reduction součástí evropské strategie v oblasti nelegálních drog. Strategie legálních a nelegálních drog se od sebe mají vzájemně co učit. Na jedné straně je přísná regulace trhu, u níž je prokázáno, že funguje u tabáku a alkoholu. Na druhé straně je přístup harm reduction, kde se ukázalo, že funguje nízkoprahový přístup, který počítá návykovými prvky, zabudovanými v lidském chování. Nedá se předpokládat, že se lidé nebudou chovat návykově. Je proto třeba této skutečnosti vyjít vstříc a najít především způsoby, jak minimalizovat škody.

Kdo tedy dnes v České republice brzdí zavádění principu harm reduction?  Kde nenaslouchají odborníkům?

Je to nepochopení několika lidí ve státní správě. Když o tom budu mluvit s politiky, s médii, nebo s veřejností, tak mi většinou porozumí. Bránit se harm reduction bude vždycky pár jednotlivců, které občas podezírám, že za nimi stojí někdo a našeptává jim.

Kdo jim našeptává?

Nevím přesně, ale kdo má dnes zájem držet status quo?

Měly by výrobky, které jsou řekněme šetrnější ke zdraví, mít tedy i jinou daňovou politiku, než výrobky, jejich rizika jsou prokazatelně vyšší?

Ano. Stát by měl mít jasný imperativ. Mnou navrhovaná strategie, bude směřovat k tomu, aby stát znevýhodnil spalované produty a zvýhodnil produkty, které jsou méně škodlivé. Ne naopak, jak se to děje doteď.

 

Nová oblast strategie: závislost na lécích

Hovořili jsme tedy o nelegálních drogách, alkoholu, tabáku, jaké jsou další oblasti, které ta strategie bude řešit? Je tam třeba nějaká nová oblast, kterou ta dosavadní strategie neřešila.

Už dnes tam patří také hazard. Do strategie musíme nově zakomponovat velký problém zneužívání léků, které jsou legálně vyrobeny a dodávány přes lékárny. Cítím to jako velice citlivé téma, kterého jsem se dlouho nechtěl dotýkat. Musí tam být přijata celá řada opatření, od toho, jakým způsobem se pracuje s předepisujícími lékaři, přes vzdělání veřejnosti a konečných konzumentů, až po síť pomoci, která včas zachytí lidí, pro něž léky už nejsou terapií, ale lze u nich diagnostikovat závislost.

Na které léky bychom si měli dát pozor?

Jsou to tradiční léky – na spaní, nebo opioidy, léky takzvaně na uklidnění a celá řada dalších.

Ženám lékaři předepíší až 3x častěji tabletky na uklidnění, než mužům.

Zneužívání léků může někdy potencovat nevhodná preskripce lékařů. Například někteří neurologové jsou schopni dětem cpát zbytečně benzodiazepiny, protože jsou lehce neklidné, nebo je rodiče nejsou schopni zvládnout. Tak si už děti zvykají řešit problémy užíváním lékům. Dokonce je pak jako puberťáci berou rodičům, jak nedávno ukázal jeden průzkum. Pak to těm dospívajícím splývá  – nějaká tabletka z diskotéky s tabletkou, kterou našli někde u rodičů.

Už doktor Urban napsal publikaci v roce 1975, v níž upozorňoval, že v Československu tvoří největší počet, tehdy se tomu říkalo toxikomanů, ženy okolo 45 let, které nosí tabletky ve svých kabelkách a používají jich desítky denně, protože jim je předepisují lékaři. O tomto fenoménu se málo mluví. Nechci do toho vnášet nějaké genderové pohledy, ale je skutečností, že ženám lékaři předepíší až 3x častěji tabletky na uklidnění, než mužům. Od ženy se totiž čeká, že musí spravovat domácnost a nějak fungovat. Chlap, když má problém, jde do hospody.

Nemůže i v oblasti farmak fungovat princip snižování rizika, tedy, že ohroženému člověku podáte tabletku namísto toho, aby začal užívat něco horšího?

Samozřejmě, já tvrdím, že závislost na čemkoliv nemusí být tím hlavním problémem, který je třeba a priori okamžitě vyřešit. Tím se dostávám do rozporu právě s lidmi, kteří tomu až tak úplně nerozumí a podléhají mytologii, že největší zlo je závislost. Někdy ale určitá závislost může být vlastně léčebným procesem. Mně taky trvalo mnoho let, než jsem při práci se závislými pochopil, že abstinence může dostat člověka do horší situace, než v jaké se nacházel předtím, a může poškodit i jeho okolí a společnost. Řízená závislost, nebo řízené podávání léků, které způsobují závislost, může být pro dotyčného jedince lepším řešením, než – a teď mohu vymyslet 100 situací –  domácí agrese, deprese, a jiné stavy, kdy už nezvládá svůj běžný život. Najít míru není lehké. Právě to se těžko vysvětluje technokratům ve státní správě a ve zdravotních pojišťovnách, totiž že je někdy lepší mít člověka závislého na méně škodlivé látce, když je schopen zvládat svůj život.

Euforie z hraní se z 93 % překrývá se zážitkem užívání heroinu.

Závislosti na různých látkách mají tendenci se mezi sebou prohazovat. Často vyléčíme člověka ze závislosti na nelegálních drogách a on přejde na farmaceutika, nebo přejde na občasné pití, nebo jde hrát na automatech. I hraní na automatech je o změněném stavu vědomí, který závislí prožívají, tedy mají pocit rauše, blaženosti, euforie. Dokonce jsou studie, které se dívají na to, co se děje na receptorech a říkají, že se z 93 % překrývá hraní se zážitkem užívání heroinu.

To je tedy hodně silná korelace!

Takhle se nám různě závislosti překrývají a představa, že je třeba primárně přesvědčit lidi k abstinenci, není správná. Obzvlášť když víme, že velké procento chronických uživatelů primárně trpí psychickou nemocí a buď se ani nikdy nedostali k lékaři, nebo z péče nějak vypadli. Člověka, který má problém s bezdomovectvím, s policií, se závislostí – psychiatrie často vůbec nedokáže zpracovat. Vypadne během pár dnů, nebo týdnů z péče a končí u Armády spásy. Možná mu někdo nabídne protialkoholní léčbu, ale on alkohol, nebo léky, bere proto, že mu dělají vlastně dobře.

 

Pojišťovny by měly hradit substituci jako je buprenorfin

Co vám ještě v prolínání oblastí nelegálních drog a léků dělá starosti?

Na černý trh se dostal preparát, který funguje jako substituce. Trh s heroinem se scvrkl z odhadovaných 11 tisíc každodenních uživatelů na 4 tisíce za posledních 10 let. Super výsledek vlastně.  Z těch 6 tisíc lidí, kteří užívají buprenorfin, je mnoho schopno chodit do práce, nepředávkovávají se, žijí kvalitnější život, méně rizikový pro společnost. Buprenorfin stojí na černém trhu okolo 8 tisíc korun za měsíc, oproti 30 tisícům a více za měsíc s heroinem, to si ti lidé dokáží uhradit i ze své výplaty. Přesto policie tlačí na to, abychom byli striktnější, aby tato látka z černého trhu zmizela. Zároveň ale potřebujeme, aby se uživatelé buprenorfinu nevrátili k heroinu. Musíme se tomu věnovat a zajistit, aby byl přípravek s buprenorfinem dostupný, nebo nějaká jeho alternativa.

Pojišťovny by měly hrát mnohem výraznější roli v léčbě závislostí. Mám ale pocit, že na to nemají odvahu. Nebo chuť.

Je to výzva pro zdravotní pojišťovny, aby buprenorfin hradily a mohl se tak dostat k lidem, kteří ho berou namísto heroinu, legální cestou?

ANO, zdravotní pojišťovny by měly být součástí celé strategie. Měly by hrát mnohem výraznější roli v léčbě závislostí, v hrazení substitučních preparátů apod. Mám ale pocit, že na to pojišťovny nemají odvahu. Nebo chuť.

Není v tom i mentální problém, jak v Česku vnímáme, kdo je nemocný a potřebný? Jestli třeba pojišťovny netrpí jistým předsudkem, že závislí lidé nejsou nemocní?

Stoprocentně je tam předsudek, ale veřejnoprávní instituce jako jsou pojišťovny, by měly začít uvažovat i ekonomicky. My máme ze světa všechna čísla, nevidím důvod, proč by u nás neměly platit výsledky studií, analýzy efektivity, které ukazují, že prostředky vložené do prevence a léčby jsou čtvrtinovým nákladem oproti dlouhodobým dopadům neřešení toho problému.

Dokázal byste dát pojišťovnám příklady ze světa, kde je buprenorfin, nebo podobná látka, hrazena státem, nebo ze zdravotního pojištění?

Británie, Německo a další země. Slyšel jsem argument na ministerstvu zdravotnictví, který mi přišel hodně krátkozraký, že jsou to bohaté země, které si mohou hrazení těchto preparátů dovolit. Mně přijde, že ony jsou bohaté právě proto, že si některé věci nedovolí, protože pak by ve finále vyhodily finanční prostředky oknem. Je to stejný princip, jako kdybych si řekl, že nemám peníze na to, abych vyměňoval olej v autě. Pak se mi ale motor zadře. Tuhle logiku jsem ve státní správě nikdy nepochopil. Jako kdyby tam panovala jiná logika, než selská, než v běžném světě.

 

Blíží se doba legalizace konopí

Ve světě dochází k přehodnocování přístupu k některým zakázaným drogám, vidíme třeba, že je stále častěji legalizována marihuana. Měla by touto cestou jít i Česká republika?

Trend ve světě je zřejmý, skončí prohibice marihuany, hašiše a konopných drog. Určitě také skončí prohibice kokových listů, což je neriziková věc, která se stane normální komoditou jako zelený čaj a kafe. V mnoha zemích se významně uvolňuje pohled na MDMA, čili na extázi a v některých i na opiové tinktury. Měli bychom být na tyto změny připraveni, abychom se nevychýlili, tedy aby absolutní prohibici nevystřídal absolutně volný trh. Tak jak u alkoholu nebo tabáku bychom měli zůstat někde uprostřed. Zároveň bychom měli promyslet způsob, jak dostat některé více rizikové látky jako jsou opioidy, ke konzumentům v menším riziku. To znamená poskytnout jim buprenorfin, nebo třeba právě opiové tinktury. Otázka, jakým způsobem má být trh regulován. Například konopí v Uruquai koupíte legálně v lékárnách, tak jako se dříve v lékárnách ve střední Evropě prodával kokain.

Máte na mysli léčebné konopí, nebo obecně konopí?

Obecně. Cílem by mělo být zajistit větší kontrolu pomocí regulované dostupnosti, ale současně mnohem lepší monitoring. Nyní je konopí dostupné na černém trhu, který nejsme schopni monitorovat, ani kontrolovat.

Mnozí lidé raději prošli nějakou dobu dyskomfortem abstinenčních příznaků, jen aby mohli přejít k méně rizikovým látkám.

Jakou cestou by se uživatelé dostávali látkám, které by měly nahrazovat nebezpečnější opiáty?

Buprenorfin je dobrý příklad, uživatel se k němu dostane přes praktického lékaře. Nemusí procházet žádná složitá vyšetření. Bohužel praktičtí lékaři dnes neumí tuto látku předepsat a nechat jí proplatit pojišťovnou. Tudy ale někde může vést cesta u těch látek, o nichž víme, že jsou méně rizikové. Lidé je užívali, než jim je vzali a oni proto přešli k látkám více rizikovým. Když přestalo být dostupné opium, začali užívat morfium, pak heroin, potom přestal být dostupný i heroin a tak užívají fentanyl. Riziko je mnohem vyšší. Fentanylové epidemie dnes řádí po celém světě, úmrtí desetitisíců lidí je z velké části způsobeno nedostupností méně rizikových látek. Někdy právě i lékařům se obtížně vysvětluje náš přístup a statistiky. Oni se dívají na sílu dávky a říkají, že když někdo užívá až 3 gramy heroinu denně, nebude mu buprenorfin stačit. To není dobrá úvaha. Ukázalo se, že si mnozí lidé raději prošli nějakou dobu dyskomfortem abstinenčních příznaků, jen aby mohli přejít k méně rizikovým látkám. Tito lidé pak méně kradou, chodí do práce, nepředávkovávají se.

Měli bychom tedy v protidrogové politice v Česku hledat jakousi zlatou střední cestu?

V úvodních tezích strategie píši, že nejhorší je volný trh.  Představuje velké riziko a obrovské škody. Úplná prohibice se ale také nezdá správná. Příklad buprenorfinu prokázal, že když je dostupná méně škodlivá substituce, je to z pohledu veřejného zdraví a ekonomiky i dopadu na jednotlivce mnohem lepší. Tudy bychom měli jít. Měli bychom také dát mnohem větší kompetenci samosprávám. Ono to sice v našem státě úplně běžné, ale mělo by být normální, že si Praha udělá svou vlastní strategii a bude mít dostatečně silnou pozici v tom, jak si napíše své vyhlášky.

Mělo by mít takovou kompetenci každé město?

Samozřejmě především velká města, kde je největší problém s nelegálními drogami. Když si Praha řekne, že si zřídí aplikační místnosti, kam si přijdou uživatelé heroinu a tam si aplikují buprenorfin, měla by tu možnost mít. Jinde v republice taková potřeba není. Praha by měla mít takovou kompetenci, aby jí nebylo možné zastavit z úrovně státní legislativy.

Ještě bych se vrátil ke konopí. Domníváte, že legalizací konopí bez přívlastku se sníží potřeba léčebného konopí?

Myslím si, že ne, jsou dvě oddělené věci.

Mnoho lidí se ale spokojí s obyčejným konopím. Už dnes si ho pěstují na balkoně a přestože, obsah  látek v takové rostlině je jistě nespolehlivý a proměnlivý, od nemoci se jim uleví, ať už skutečným účinkem, nebo efektem placeba.

To si ano, ale když si mohou nechat předepsat lékařem, nota bene když by ho měli část uhrazenou pojištěním, proč by to neudělali, pokud jsou skutečně nemocní.

Pokud by bylo konopí legální, bylo levné a dostupné. Lidé by si mohli vybrat, buď by si legálně pěstovali nespolehlivé konopí doma, anebo si koupili dražší léčebné v lékárně, protože zatím hrazeno stejně není.

Ukazuje se, že konopí může být substitucí třeba pro lidi, kteří mají problém s alkoholem. Švýcarský experiment zase napovídá, že intenzivní kuřáci vysoko potentního konopí by mohli přejít na nízkopotentní konopí, s obsahem 1 procenta THC, které je tam povolen. Zatím nemáme výsledky, ale zdá se, že velké procento kuřáků, kteří kouřili vysokopotentní konopí, které si pěstovali někde doma pod lampou, pak přešli na legální nízkopotentní.

Takže když mluvíte o legalizaci, máte k na mysli nízkopotentní konopí, nikoliv jakékoliv konopí?

Mám právě na mysli minimalizaci škod. Celou dobu. Mít dostupné méně rizikové možnosti. Vždycky bude určitá skupina lidí, která se bude chovat rizikověji, než by musela.

V oblasti návykových látek pojišťovny nemůžou uplatňovat stejnou logiku jako u ostatních léčiv.

Mluvím o tom proto, že z principu je konopí přírodní soustava látek, o jejíž účinnosti nikdy nebude panovat konsensus vědecké lékařské veřejnosti a tudíž dost možná nebude nikdy hrazené z pojištění. Proto se ptám, zda není řešení ona dvojkolejnost – legalizovat nízkopotentní konopí a ponechat léčebné konopí?

Jsem přesvědčen, že v oblasti návykových látek pojišťovny nemůžou uplatňovat stejnou logiku jako u ostatních léčiv. Jestliže máme na černém trhu odhadem 800 tisíc lidí, kteří si alespoň jednou ročně vezmou konopí s vírou v jeho léčivé účinky a zároveň víme, že jsme schopni kontrolovanou dostupností významně černý trh omezit, tak je to třeba udělat. Bez zdravotního pojištění je to nemožné. Přesně to je ten důvod, proč to zavedli v Německu.

 

K hazardu přistupujme diferencovaně

Zmínil jste také hazard, jak tam vypadá koncepce snižování rizika, například u automatů? Jinými slovy jakou podobu může mít méně společensky nebezpečný formát hazardu s nižší sociální patologií?

Zkoumáme to. Určitě jsou příklady praxe v zahraničí. Například Australané, které k nám pozvala jedna brněnská nevládní organizace, nám představili model, kdy polovinu hracích automatů, tedy těch beden s nejhoršími a nejvíce návykovými hrami, provozují jakési neziskové společenské kluby, social club´s.  Všechny zisky jdou do společensky prospěšných aktivit, včetně léčby závislostí. Zavedli tam všechna ta opatření, jako je natažení času mezi výhrou, prohrou, hrou. Je tam nabídka pomoci, personál je vyškolený, motivovaný, aby když vidí, že někdo hraje dlouho, stáhl ho k nějakému rozhovoru. Vytrhl ho, zastavil, donesl mu kafe apod.

Vloni jste vydali zprávu, z níž vyplývalo, že regulace hazardu obchází dvé oblasti – zahraniční internetové stránky a kvízomaty. Budete se ve své strategii zabývat i pololegálních cestami, jimiž se některé subjekty snaží vyhnout regulaci, zdanění atd.?

Určitě, bude to v prioritách strategie a při tvorbě akčních plánů. Hazard a on line hraní je fenomén, který obrovským způsobem narostl. Z našeho pohledu nelegální herny jsou ty, které nabízí kvízomaty, tam se už některá opatření začala úspěšně fungovat. Vždycky je to stejné. Ve chvíli, kdy pochopí větší část státní správy, že musí spolupracovat, kdy se zapojí živnostenské úřady, policie, ČOI, hygiena, celní správa a další a vytváří se společný tlak, pak regulace, nastavená na papíře, začne fungovat. Jakmile se do toho pustí jednotlivec na nějakém odboru, rezortu, ministerstvu a pak třeba odejde, nic z těch opatření nezůstane.

Vaše role tedy také není vymýšlet všechno sám?

Jsem koordinátor. Současný premiér v demisi Babiš říká, že nerozumí slovu koordinace, že chce věci řídit. Neměli jsme prostor, abych mu to vysvětlil. Určitě nemohu řídit ministra spravedlnosti a zemědělství, ale to, co můžu, je iniciovat jejich spolupráci, které říkáme koordinace. Koordinace napříč státní správou i samosprávami, ale třeba také industriemi. Například jsme se pokusili o dohodu s provozovateli a majiteli velkých obchodních řetězců s potravinami. Zkusili jsme se s nimi sejít a vysvětlit jim, že je problém, když prodávají tabák nezletilým, byť ho tam mají za pokladnou. Nicméně to vypadá, že dokud u toho nebude stát policie a ještě ČOIka, tak s většinou řetězců nepohneme. Jejich důvod je jednoduše pragmatický – nechtějí mít fronty u pokladen. Proto nechávají prodavačky prodat, co chtějí..

Zřejmě existuje nějaká škála společenské nebezpečnosti jednotlivých hazardních her. Začínáme někde u loterií, které mají asi nulovou společenskou nebezpečnost, protože tam nevznikají patologie, nevím, jestli jsou tam sociální dopady…

Výjimečně, nějaké malé procento, 0,05 procenta populace.

Land base automaty mají algoritmus, který odhalí, kdy se hráč začne chovat rizikově a  posílají mu poselství – přestaň hrát, dej si kafe.

A pak samozřejmě u tvrdého hazardu jsou už velká rizika. Měl by stát přistupovat diferencovaně k různým druhům hazardu, podle principu společenské nebezpečnosti a snižování rizika?

Už jsem uváděl příklad u tvrdého hazardu, možné to je. Složitější je oblast zdanění. Samozřejmě hazard nechť se zdaní a nechť je méně dostupný, nicméně je třeba přijmout opatření, která předpokládají, že lidé budou hrát, ale nabízí jim nějaký model včasné detekce a pomoci. Všechny herní společnosti, které jedou on-line, a dnes už jsou on line i ty takzvané land base automaty v kamenných hernách, mají matematický algoritmus, který dokáže odhadnout chování hráče. Takto to právě řeší v Austrálii. Hráč se zaregistruje a když tam algoritmus odhalí, že se začne chovat rizikově, posílá mu poselství – přestaň hrát, dej si kafe, nebo zamysli se, tady je nějaká pomoc, kdybys potřeboval.

V Česku už máme daňovou diferenciaci u hazardu?

Ano, nový zákon u hazardu diferencuje daňové zatížení. Nejvíc zatížil automaty.

A nejméně?

Méně kurzové sázky a nejméně loterie samozřejmě.

S tímto principem také ve strategii počítáte?

Ano. Udělali jsme první analýzu dopadu hazardu v ČR, ještě než jsme začali vydávat výroční zprávy. Na závěr analýzy jsme doporučili, co by mělo být v novém zákoně.  Nový zákon zhruba s poloviny naše doporučení přijal. Pokud vím, už ty dopady provozovatelé hazardu nepříjemně pocítili. Stěžují si, ne že mají větší daně, ale že se jim snížili příjmy, že je to likviduje. Já si jejich stesky překládám tak, že zákon funguje.

 

Opustit úmluvu o drogách?

Jaký bude další osud vašeho návrhu nové strategie?

Až bude ucelená, musím jí dát do připomínkového řízení.

Máte hrubou představu kdy?

Chtěl bych se sejít s pracovní skupinou ještě na přelomu dubna a května a chtěl bych, abychom na konci května předložili první draft. Pak kolem strategie určitě vypukne velká hádka, bude trhána na kousky a uvidíme, jestli z ní něco zbude. Samozřejmě primárně čekám na novou vládu s důvěrou.

Nemůžeme sedět u jednoho stolu s prezidentem, který za poslední rok popravil bez soudu 15 tisíc lidí.

Abyste se dočkal..

Schválení národní protidrogové strategie je ale zásadní věc. Budu v ní mj. navrhovat, jak by ČR měla být aktivní na mezinárodní scéně. I když nad tím budou mnozí zvedat obočí, já si myslím, že je nutné změnit vnímání, nebo dokonce přistoupit k přehodnocení mezinárodních smluv. Považuji totiž za zločin sedět s některými zeměmi u jednoho stolu. Budu navrhovat, abychom v takovém případě raději vystoupili ze základní mezinárodní úmluvy o drogách z roku 1961 a na to navazujících smluv. Nemůžeme přeci sedět u jednoho stolu s prezidentem Filipín Rodrigo Dutertetem, který za poslední rok popravil bez soudu 15 tisíc lidí, které například někdo anonymně udal za to, že údajně měli drogy. Když jsme vloni i letos uspořádal setkání u příležitosti jednání OSN, vyprávěli mi Filipínci, jak šílená situace u nich v zemi je. Podobně nezodpovědně se chová celá řada zemí a zkušenost za dobu trvání prohibice jen ukázala, že se vždy při těchto šílenostech stane jen něco ještě horšího. Dle mého jediná realistická politika není nějakou Válkou proti drogám, ale musí to být politika zaměřena na koncept minimalizace škod a rizik. Ta jediná má šanci na úspěch

Tomáš Cikrt