Na jakoukoliv finanční spoluúčast zapomeňte, zdravotní pojišťovny nějak změníme, ale neřekneme jak, posílíme jejich odpovědnost za hrazení služeb, ale tvorbu sítě převelíme na ministerstvo, budeme plošně zvyšovat platy, finančně motivovat poskytovatele ke kvalitě… Rozporuplné recepty z návrhu programového prohlášení rodící se koalice ANO a ČSSD se smluvně zavázanou opozicí KSČM spojuje zřetelný posun doleva ve srovnání s prohlášením současné Babišovy vlády. Nyní je už v textu vynechána konkurence zdravotních pojišťoven a smluvní volnost mezi nimi a poskytovateli i úvahy o připojištění. Souhrnem by se dalo říci, že koaliční vládní prohlášení je zatažením za brzdu, která má zabránit jakýmkoliv náznakům reformy. Bude to malý zázrak, pokud se v takových mantinelech podaří současnému ministrovi Adamu Vojtěchovi alespoň dotáhnout změny, s nimiž už začal a které v globále ocenili experti a velká část zdravotnické veřejnosti. Na další záměry patrně již nedostane prostor.
Adam Vojtěch za téměř půl roku ve funkci prokázal, že kdyby měl volné ruce, dokázal by udělat hodně užitečné práce. Dokonce uvést v život část vizí, které si Andrej Babiš vytkl v knize O čem sním, když náhodou spím. Jenže vize a realita se rozcházejí. I kdyby se nakonec nepovedlo dát novou koalici dohromady, protože jí například odmítnou členové ČSSD ve vnitrostranickém referendu, budou brzdit ministra Vojtěcha v rozletu dva důležité faktory: 1. snaha nepozlobit si levicového voliče, o něhož se uchází všechny tři strany opozičně-koaličního souručenství. 2. třetí síla vzadu – koalice profesorů a docentů napříč spektrem, kteří ovládají zdravotní výbor a straní velkým nemocnicím, v nichž pracují.
Prubířským kamenem bude letos příprava úhradové vyhlášky. Ministr Vojtěch usiluje o dohody jednotlivých segmentů se zdravotními pojišťovnami, které hodlá ve vyhlášce respektovat. Jinými slovy chce vrátit dohodovacímu řízení jeho původní smysl a napravit nerovnosti z minulých let, zejména pak příliš velkou preferenci lůžkového segmentu na úkor ambulancí. Nechtěl proto mimo jiné přistoupit na každoroční plošné zvyšování platů v nemocnicích o 10 procent tak, jak to dělala vláda Bohuslava Sobotky. Při nedávném bouřlivém jednání s odboráři však premiér Babiš nejen slíbil plošné navýšení platů pro příští rok, ale dokonce i to, že zváží možnost sjednotit odměňování ve státních a nestátních nemocnicích. Oba kroky jdou proti záměrům ministra v dohodovacím řízení. Odboráři je prosadili za osobní a silné podpory předsedkyně výboru pro zdravotnictví profesorky Věry Adámkové, která je také předsedkyní správní rady VZP a současně přednostkou Pracoviště preventivní kardiologie pražskému IKEM i šéfkou tamní odborové organizace. „Budeme prosazovat postupné navyšování odměňování ve zdravotnictví, “ zavazuje se budoucí koalice v programovém prohlášení. A sami odboráři popsali na svých webových stránkách zdůvodnění, jak jej (při jinak neveřejném jednání) podala profesorka Adámková: „V příštím roce je třeba přidat 10 % všem. V tom jsou zajedno i všichni členové zdravotního výboru. Zdravotnictví musí fungovat jako celek, všichni členové týmu jsou potřební. ‚Kdybychom to začali segmentovat a přidávali jen někomu, bude to špatně,‘ řekla a následoval mohutný souhlasný potlesk. Ten se poté ještě několikrát opakoval po jejích dalších slovech.“
Systém zůstane beze změn, tedy zranitelný
Text programového prohlášení je celkem podrobný a obsahuje z velké části teze z prohlášení současné vlády v demisi. Některé konkrétní závazky již ministr Vojtěch dokázal přetavit v legislativní návrhy. Právě technická či odborná zlepšení českého zdravotnictví, jako je třeba elektronizace, nebo důraz na snižování škodlivosti a rizik u závislostí, jsou silnou stránkou programového prohlášení. Naopak systémové úvahy jsou rozporuplné.
„Chceme kvalitní, moderní a finančně stabilní veřejnou službu pro občany. Zdravotnictví musí reagovat na hrozby dneška, kterými jsou významný nárůst výskytu chronických chorob a stárnutí populace,“ úvodní slova by podepsal snad úplně každý lucidní politik či zdravotník. Pojďme tedy dál: „Posílíme transparentnost zdravotnictví a postavení pacientů v celém systému, přitom však nezvýšíme jejich spoluúčast“. Umístění transparentnosti vedle spoluúčasti v jednom souvětí vypadá na první pohled logicky. Bude-li se dobře hospodařit s veřejnými penězi, bude jich dost na léčbu pacientů a ty nebude třeba zatěžovat výdaji z vlastní kapsy. Problém je ovšem v tom, že transparentnost, přestože je jistě při zacházení s veřejnými prostředky žádoucí, nepřinese do sytému nové peníze. Když se podíváme na to, kam hnutí ANO, ale i investigativní novináři, nebo třeba i policie, namířili svoji kritiku netransparentnosti zdravotnictví, vidíme, že jsou to zejména nákupy nových přístrojů, tedy investice. Peníze ušetřené na investicích ale nelze jednoduše převést do léčebných fondů pojišťoven. Naopak spoluúčast – to jsou peníze navíc, které mohou jít rovnou do léčby. Pokud je ale spoluúčast pro levici nepřijatelná, respektive navyšování přímých výdajů občanů na své léčení, lze to ještě pochopit, obtíž je v tom, že v českém prostředí to znamená odmítání jakéhokoliv pootevření dveří soukromým zdrojům, tedy například komerčnímu připojištění, nebo alespoň minimální možnosti doplácet si rozdíl mezi cenami hrazeného a lepšího materiálu (oční čočky, některé implantáty). Ostatně připojištění bylo obsaženo v minulém programovém prohlášení Babišovy vlády, kam se dostalo na návrh lékařské komory. („Otevřeme diskuzi o možnostech zavedení připojištění na služby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění“). Nyní už tam ale není. Uvidíme, jak bude soudržná nová koalice u otázky připlácení, poslanci hnutí ANO se už o jeho legalizaci pokusili v minulém volebním období, ale neúspěšně. Zkusí to znovu, nebo to v koalici orientované výrazně doleva, bude tabu?
Otevřít se soukromým zdrojům je podle expertů pro české zdravotnictví nutnost. Podíl na HDP je pod průměrem zemí EU, v posledních letech stagnoval či dokonce klesal, podle OECD v roce 2014 činil 7,5 procenta, a přes 85 procent peněz šlo z veřejných zdrojů. Sociálně demokratičtí ministři zdravotnictví se většímu prostoru pro soukromé peníze – ať už spoluúčasti, připojištění, nebo i rozšíření podílu soukromých poskytovatelů – bránili. Působili ovšem v době ekonomického růstu, ten přinesl do zdravotnictví mezi lety 2013 až 2018 navíc 65 miliard korun, z toho 43 miliard do lůžkové péče, ještě letos přiteče navíc 18 miliard. Konjuktura ale někdy skončí a pak teprve se v plné nahotě ukáže zranitelnost našeho zdravotnictví. I krátká krize by dostala systém do deficitu, ukázal zátěžový test.
Co provede vláda s pojišťovnami? Velká neznámá
Když jsme ve Zdravotnickém deníku psali o programovém prohlášení vlády Andreje Babiše, která je aktuálně v demisi, označili jsme je titulku za „koktejl akutních řešení a reformních úmyslů“. Prohlášení chystané koalice je od reformních úmyslů oproštěno, je to vidět zejména v pasáži, věnované zdravotním pojišťovnám. Zatímco v tom minulém se hovořilo „o prostoru pro větší konkurenci, ale i odpovědnost zdravotních pojišťoven“, dále o „přípravě nového zákona o zdravotních pojišťovnách, který jasně vymezí jejich kompetence“ i o „umožnění cenové konkurence mezi nimi, ze které budou profitovat zejména ti pacienti, kteří o své zdraví aktivně pečují“, nyní je tam napsáno pouze to, že „vytvoříme novou koncepci fungování zdravotních pojišťoven“. Co si máme pod novou koncepcí představit, si můžeme jenom domýšlet, vodítka jsou rozporuplná. Na jedné straně se píše, že „jasně definujeme role jednotlivých aktérů ve zdravotnictví a posílíme odpovědnost pojišťoven za zajištění hrazených služeb,“ na straně druhé, že „zvážíme snížení počtu zdravotních pojišťoven“ a pak zejména, že „při zajištění sítě poskytovatelů zdravotních služeb posílíme roli Ministerstva zdravotnictví“. Namísto konkurence a cenových soutěží tedy můžeme očekávat větší roli státu. Všechno je to ale formulováno mlhavě. Autoři prohlášení alespoň naznačují jednu prioritu: „Budeme prosazovat přenastavení smluvní sítě a jejího financování tak, aby došlo ke zvýšení dostupnosti péče zejména v regionech a rozšíření a zkvalitňování péče, zejména mimo pracovní dobu, v oblasti lékařské pohotovostní služby a ústavní pohotovostní služby… omezíme kumulaci zdravotních služeb do metropolí a zasadíme se o větší rovnoměrnost v regionech.“ Tyto úkoly tedy budou svěřeny ministerstvu a role pojišťoven bude potlačena. Český systém, který je napůl cesty mezi veřejným zdravotním pojištěním s pluralitou poskytovatelů a národní zdravotní službou, se tak dost možná posune směrem ke státnímu modelu. Nebude to ale posun zásadní, nikdo totiž na nějaké hlubší systémové změně nepracuje, i komunisté se omezují na obecné proklamace.
Pozitivní prvky: Kvalita a DRG
Jednoznačně pozitivně lze hodnotit záměr týkající se kvality: „Představíme systém kontroly kvality péče založený na parametrech srovnatelnosti poskytovatelů zdravotních služeb, kterou tím začneme systematicky měřit. Budeme prosazovat finanční motivaci poskytovatelů ke zlepšování zdravotní péče. Informace o kvalitě péče budou dostupné pro pacienty.“ Otázkou ovšem je, jak a z čeho by měla být tato finanční motivace realizována, zvláště, když se bude pod tlakem odborářů přidávat všem stejně. I nová koalice si naštěstí uvědomuje, že „změny ve zdravotnictví nelze dělat na jedno volební období,“ a proto se zavazuje, že bude „všechny zásadní kroky ve zdravotnictví konzultovat s opozicí, ve snaze nalézt maximální možný konsenzus“.
Také další pasáž vládního prohlášení zaslouží pozitivní pohled. „Dokončíme revizi úhrad zdravotní péče na bázi Diagnosis-related group (DRG) a zavedeme další motivační úhradové mechanismy tak, aby peníze šly více ‚za pacientem‘. Do jeho zavedení vyvineme tlak na zdravotní pojišťovny k vyrovnání základních sazeb u prováděných výkonů.“ Výše uvedené úkoly nesměřují ani tak na ministerstvo, jako k řediteli Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) docentu Ladislavu Duškovi. To je jedna z mála osobností, na jejím pozitivním hodnocení se shodnou nejen lidé z ANO, ČSSD a KSČM, ale i pravicové opozice. Možná až příliš, protože ani docent Dušek nemůže z politiků sejmout jejich politickou odpovědnost. Může spravedlivě spočítat, kdo co dělá, ale jestli se pak budou podle toho řídit úhrady a co se bude dělat s méně výkonnými poskytovateli, je výsostně politické rozhodnutí.
Kladné body by si mohla budoucí koalice připsat, kdyby skutečně dokázala „rozšířit kompetence praktických lékařů a posílit tak využívání primární péče a rozšíření spektra jejich hrazených služeb, například mimo pracovní dobu“ (na to je v současnosti vytvořena velká komise). Je také dobré, že se hlásí k pokračování reformy psychiatrické péče a k „podpoře domácí i ústavní paliativní péči včetně péče hospicové“.
Ministr, který skutečně maká
Podstatnou část vládního prohlášení tvoří závazky, na kterých už ministr Vojtěch intenzivně pracuje. Například transparentní rozhodování komisí – v dubnu ministr představil nová pravidla fungování přístrojové komise, jejíž všechna rozhodnutí budou dohledatelná na webu i s odůvodněním a pacienti budou mít možnost si také na webu zjistit místní i časovou dostupnost přístrojů fungujících v jejich okolí.
„Začneme otevřeně zveřejňovat data o hospodaření rezortu a jím přímo řízených nemocnic,“ je poněkud složitější úkol, zatím ve fázi záměru vytvořit web s otevřenými daty, který ministr představil u příležitosti svých 100 dní v čele rezortu. „Už jsme připravili směrnici a teď budeme pracovat na její implementaci tak, aby každá koruna, která je v rámci resortu utracena, byla daňovými poplatníky dohledatelná,“ uvedl k tomu Vojtěch.
U přímo řízených nemocnic již ministr zavedl metodická pravidla pro takzvané zpětné bonusy. „Tyto bonusy musí být vždy podloženy smlouvami, řádně zaúčtovány a použity výhradně k úhradě zdravotní péče,“ zní požadavek programového prohlášení, který je vtělen právě do metodiky.
Další závazek zní: „Zaměříme se na zlepšení řízení nemocnic v působnosti Ministerstva zdravotnictví a zavedeme centrální nákupy léků a ostatního materiálu, založené na nejlepším poměru ceny a kvality“. Tématu centrálních, nebo lépe, sdružených nákupů se Zdravotnický deník věnoval již několikrát, ministr Vojtěch o něm diskutoval se zástupci nemocnic, pojišťoven i dodavatelů naposledy u našeho Kulatého stolu (psali jsme zde, zde a zde). „Ministerstvo je impulzním místem, ale nechce nákupy za nemocnice procesovat, ony si je musejí vydefinovat a přijít s jasným návrhem do konce dubna,“ prohlásil tenkrát Vojtěch. Nemocnice na jeho výzvu rychle reagovaly dnes už je daný itinerář a principy sdružených nákupů i okruh komodit, které připadají v úvahu. Společně by mohly začít nemocnice nakupovat první vybrané produkty od 1. ledna příštího roku.
Detailně také v ZD informujeme o přípravě zákona o regulaci úhrad zdravotnických prostředků, který už je po připomínkovém řízení a zamířil do Legislativní rady vlády.
Změny Vojtěch chystá i v oblasti revize odměňování lékárenské péče a v systému stanovování cen a úhrad léků. Obsáhle o nich informoval v rozhovoru pro ZD jeho náměstek Filip Vrubel: Spustíme lékový záznam a pomůžeme malým lékárnám. Musíme začít řešit vstup nových technologií do systému.
Stejně tak už se objevily první vlaštovky zrevidování a zjednodušení administrativní zátěže poskytovatelů zdravotních služeb a zrušení zbytečných regulací. Do připomínkového řízení byla například poslána novela vyhlášky č. 98/2012, o zdravotnické dokumentaci, která má snížit administrativní zátěž zdravotnických pracovníků a krajských úřadů.
V centru pozornosti současné i rýsující se budoucí Babišovy vlády je elektronizace. Ministr Vojtěch podporuje eRecept, prosadil odložení sankcí za jeho nepoužívání o rok, ale jinak se svými spolupracovníky aktivně objíždí republiku a na seminářích pro zdravotníky jej propaguje. Postupně by měly být zavedeny nástavbové moduly a upravena legislativa tak, jak se píše v programovém prohlášení, aby „bylo možné využívat elektronický recept v plném rozsahu, včetně kontroly lékových interakcí a celkové preskripce pacienta“. Ministr také nedávno oznámil, že se začalo pracovat na novém zákoně o elektronickém zdravotnictví, který vydefinuje standardy pro sdílení dat. „Jsme na chvostu Evropy, neumíme využít benefity elektronizace. K tomu potřebujeme zákon, který nastaví jasná pravidla. Teď na poradě vedení jsem jasně apeloval na to, že musíme práce zrychlit a mít jasný harmonogram tak, abychom maximálně v řádu jednotek let měli možnost sdílet data o vyšetřeních v rámci všech poskytovatelů,“ slíbil Vojtěch 4. dubna. Vláda se zavazuje dále „k unifikaci a elektronizaci zdravotnické dokumentace a dalších dokumentů, které souvisejí s úhradou a péčí o pacienta“.
Reálné cíle, nebo zbožná přání?
O realizacích některých bodů je možné pochybovat. Jde o témata, o nichž se hovoří léta a doposud se je nepodařilo uvést do života. Nezdá se, že by právě nová koalice dokázala najít onen šém, který dosavadním politikům a ministrům zdravotnictví chyběl.
Do programového prohlášení případné nové vlády se překvapivě dostalo téma univerzitních nemocnic, i když přes poněkud opatrnou formulaci: „Předložíme zákonnou úpravu, která zefektivní řízení fakultních nemocnic a spolupráci s univerzitami.“ Na univerzitních nemocnicích si zatím vylámaly zuby všechny dosavadní pravicové i levicové vlády. Panuje všeobecná shoda na nutnosti nějak transformovat současné fakultní nemocnice, zejména je zbavit nevyhovující formy příspěvkových organizací, ale ve finále se nakonec až dosud vždy zvednul takový odpor ke konkrétnímu návrhu řešení, že se nepodařilo přijmout konečnou podobu paragrafového znění.
Kamenem úrazu dalšího předsevzetí – zavedení transparentního systému pro vstup nových technologií a výkonů do úhrad z veřejného zdravotního pojištění, založeném na principech Health Technology Assessment (HTA) – mohou být personální limity. Malé Česko nemá dost odborníku na to, aby mohlo vybudovat skutečně nezávislou životaschopnou instituci jakou je třeba britský NICE. Jaké je jiné řešení? Najímat nějaké soukromé agentury, utvořit komisi? Všechny možnosti zase budou záviset na lidech, zatím se jich HTA zabývá takříkajíc pět a půl a nelze o nich říci, že by byli dost nezávislí například na průmyslu. Je to zkrátka v českých poměrech příliš ambiciózní cíl. Nicméně, další teze o podpoře efektivního a dokladovatelného využívání nákladné přístrojové techniky, už tak nereálná není.
Chvályhodný cíl zlepšit pracovní podmínky zdravotnických pracovníků narazí na systémové nedostatky, které ale nemá vláda – jak jsme uvedli výše – ambici řešit. Snad se alespoň podaří „v případě mladých lékařů připravit jasnou definici jejich kompetencí“ a zavést „systém průběžné evaluace zařízení, která se zabývají vzděláváním lékařů“. Již současná vláda se prostřednictvím ministra zdravotnictví hlásí ke zvýšení počtu studentů lékařských fakult a podpoře jeho financování. Je to ale plán závislý na spolupráci s ministerstvem školství, které už v minulosti slibovalo, že navýšení podpoří, ale nakonec skončilo u proklamací.
Také další záměr, a to „dořešení fungování a financování průřezových služeb na zdravotně sociálním pomezí,“ je závislý na spolupráci s jiným ministerstvem, tentokráte práce a sociálních věcí. Adam Vojtěch velmi dobře vycházel s ministryní Němcovou, která problematiku obou rezortů zná a byla s ním naladěna na jedné vlně. Jenže právě tato ministryně padla za oběť koaliční dohodě. Vojtěch se tak bude muset domlouvat s kolegou, či kolegyní z ČSSD, což přinejmenším znamená, že si budou muset sednout a zjistit, zda se vůbec dívají na zdravotně-sociální pomezí stejně. Z minulosti máme, žel, ve zdravotnictví bohaté zkušenosti s nechutí MPSV podílet se na rozumné úpravě vztahů mezi oběma rezorty. Jako reálná se ovšem jeví změna v odměňování ve srovnatelných profesích v sociálních službách, které se přibližují oboru zdravotnictví, protože to je téma, které si osvojil přímo premiér Babiš.
Ještě připomeňme, že se znovu opakuje z předchozího vládního prohlášení velmi důležitý bod o úpravě legislativního rámce lékařské posudkové služby s cílem zjednodušit postup, nastavit transparentní pravidla pro posuzování a zásadně zkrátit rozhodovací lhůty. Je to ovšem úkol pro ministerstvo práce, nikoliv zdravotnictví.
Bonus na závěr
Do programového prohlášení se dostalo zcela nové téma, které je uchopeno v souladu s názory odborníků na léčbu závislostí v Česku i ve světě. Vláda akcentuje přístup tzv. harm reduction, tedy snižování rizika. Zdravotnický deník na toto téma uspořádal dokonce Kulatý stůl a obšírně o něm informoval ve velkém rozhovoru i národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. „Vláda bude při řešení problému závislostí prosazovat taková opatření, a to jak v oblasti prosazování práva, tak i v oblasti omezování poptávky, která povedou ke snižování škod a rizik spojených s problematikou závislosti na návykových látkách a hazardním hraní. Při řešení problematiky závislostí bude vláda uplatňovat národní politiku, která bude založená na vědeckých poznatcích a bude postavena na vyváženém uplatňování jak omezování nabídky a prosazování práva, tak omezování poptávky, tj. prevence, léčby a sociálního začleňování závislých osob,“ píše se v programovém prohlášení.
Tomáš Cikrt
