Jedním z nejakutnějších problémů, který musel hned od počátku svého působení řešit ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, je regulace cen a úhrad zdravotnických prostředků vydávaných na poukaz. Na návrh senátorů Ústavní soud loni vydal nález, jimž zrušil klíčové instituty regulace a poskytl přitom velice komfortní čas na opravu, a to až do konce roku 2018. Jenže předcházející ministři zdravotnictví novelizaci zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kde se tato problematika upravuje, uložili k ledu. Letos je tak nutné spěchat. Ministr Vojtěch angažoval jako koordinátora přípravy zákona Jakuba Krále, který se v minulosti zdravotnickými prostředky zabýval jak na ministerstvu, tak Státním ústavu pro kontrolu léčiv. Zdravotnický deník s ním přinesl rozhovor, kde podrobně celou problematiku popsal. „Skončilo vnitřní i mezirezortní připomínkové řízení, materiál byl odeslán do Legislativní rady vlády. Po zapracování připomínek komisí rady by měla novelu do tří týdnů, maximálně jednoho měsíce, dostat ke schválení vláda. Nejpozději na začátku června by měla doputovat do poslanecké sněmovny, v ideálním případě tak, aby se stihlo před prázdninami první čtení,“ informoval nyní ZD Jakub Král. Hovořili jsme s ním dále o tom, s jakými nejdůležitějšími připomínkami a jakým způsobem se muselo ministerstvo zdravotnictví vypořádat.
Zákon prošel přes připomínkové řízení bez větších problémů. Jakub Král připomíná, že podobný návrh před třemi lety, v roce 2015, nebyl způsobilý dostat se dál, než do vnitřního připomínkového řízení. Čím si letošní úspěch vysvětluje? „Udělalo se hodně preventivních kroků proto, aby se odstranily komunikační šumy. Vznikla pracovní skupina již jako předfáze před zahájením legislativního procesu a tím se podařilo dosáhnout široké shody nad koncepcí, která už nebyla nikým dál fatálně rozporována. V rámci vnitřního připomínkového řízení se poměrně dobře vyladilo paragrafované znění a mezirezort se dominantně věnoval kategorizačnímu stromu,“ hodnotí Král.
Připomínky můžeme rozdělit na technické procesní, dále na ty, které se týkají kategorizačního stromu, a nakonec ty, které se řeší v rámci diskuse na úrovni ministrů vlády.
SÚKL už se připravuje, ale bude potřebovat čas navíc
U připomínek, které se vážou k paragrafovanému znění, čili k novému procesnímu modelu, se podařilo podle Krále dosáhnout poměrně velké shody, až na několik dílčích rozporů, které průběžně řeší.
Souhlas zdravotních pojišťoven při zařazování produktů, které nemají svojí vlastní „škatulku“ v kategorizačním stromu, byl nahrazen souhlasem ministerstva zdravotnictví.
Mohlo by vás zajímat
Kvalifikovaná většina zdravotních pojišťoven, které mohou vyvolat cenovou soutěž, byla v původním návrhu stanovena na 75 procent, což znamenalo, že bud´ VZP nebo Svaz zdravotních pojišťoven měly defacto právo veta. Tato většina byla snížena na 30 procent, takže cenovou soutěž může vyvolat jak VZP, tak Svaz bez souhlasu druhé strany.
Podařilo se zapracovat požadavek, aby řízení, ve kterém bude SÚKL detailněji parcelovat úhradové skupiny zaměnitelných produktů, bylo předsazeno před samotnou cenovou soutěž, nebo před uzavření dohody o nejvyšší ceně (DNC). Všechny strany tak budou s předstihem vědět, které produkty do skupiny patří, a jaký je reálně závazek dodavatele, který má zajistit dodávky v potřebném množství. Zatím se ale nepodařilo najít úplnou shodu s VZP v tom, že by se měly úhradové skupiny, které jsou uvedeny v zákoně, dále členit rozhodnutím SÚKLu. „VZP by je ráda všechny prohlásila automaticky za skupiny zaměnitelných produktů, aby se jakákoliv změna, které se jí podaří dosáhnout cestou DNC nebo cenové soutěže, automaticky promítla do celé úhradové skupiny,“ přibližuje Král, který ale upozorňuje, že rozčlenění úhradové skupiny se děje z iniciativy zdravotních pojišťoven, protože pokud chtějí udělat cenovou soutěž, nebo DNC, vlastně tím předkládají návrh onoho členění. „SÚKL návrhem sice není natvrdo vázán, může skupinu rozčlenit jinak, ale už to, že pojišťovny vytváří prvotní impulz, mohou do značné míry ovlivnit náhled referentů SÚKLu,“ říká koordinátor zákona.
Naopak se podařilo domluvit, že se hned po prázdninách sejde společná skupina SÚKL a pojišťoven, která bude řešit technické otázky. Například, jaké má být datové rozhraní seznamu hrazených zdravotnických prostředků, aby korespondovalo se stávajícími číselníky a nemuselo se významněji zasahovat do IT systémů pro výkaznictví jak mezi pojišťovnou a poskytovateli zdravotních služeb, tak mezi pojišťovnou a výdejci zdravotnických prostředků. SÚKL se už nyní začíná připravovat na novou agendu nejen z hlediska IT, ale také personálně. Počítá se vznikem úplně nového útvaru – oddělení či odboru – který jí bude spravovat a nebude zatížen problémy, které SÚKL řeší v rámci současné sekce zdravotnických prostředků. „Bude to stejné jako u léků, čili vyčleněno samostatně mimo obecnou regulaci,“ přibližuje Král.
Došlo k vyprecizování přechodného ustanovení a posunu prodloužení přechodného období ještě o tři měsíce. SÚKL získává kvartál roku 2019 navíc, aby mohl dostatečně adaptovat nové lidi a připravit webovou stránku tak, aby byl schopen přijímat jednotlivá ohlášení regulovaných subjektů. Z toho ovšem plyne, že přechodné ustanovení, které bude fixovat staré úhrady, potrvá celkem tři čtvrtě roku (jinak ale zákon nabyde účinnosti od 1. ledna 2019). „To úzce souvisí s otázkou dopadu nákladů do systému veřejného zdravotního pojištění, kde se počítalo s určitým navýšením, ale v reálu to nakonec dopadne tak, že se pro příští rok v podstatě fixují stávající náklady, takže dopad je nulový,“ vysvětluje Jakub Král.
Kategorizační strom bude každý rok aktualizován
S otázkou dopadů do systému veřejného zdravotního pojištění samozřejmě souvisí i revize kategorizačního stromu. „Ten v mezirezortním připomínkovém řízení prošel celý znovu revizí, řádek po řádku, a speciálně ten sloupeček, který obsahuje finanční úhradový limit, byl revidován podle cenových analýz VZP a Svazu pojišťoven na základě aktuálního výkaznictví, takže třeba hodnoty, které byly nastřeleny odhadem a byly vyšší anebo tam pocházely ještě z pět let starého sněmovního tisku č. 88, se aktualizovaly na současný stav. Jsme tudíž přesvědčeni, že i po uplynutí toho přechodného období nedojde k nějakému navýšení nákladů veřejného zdravotního pojištění, protože jsou tam reálné aktuální ceny a tím, že je zachován princip, že se bude kategorizační strom na jednoleté bázi aktualizovat, systém by měl být dlouhodobě udržitelný na nákladové neutralitě,“ říká koordinátor přípravy zákona Král s tím, že už od října se zase začne scházet pracovní skupina a bude připravovat aktualizaci na další rok.
[mn_protected]
„V případě, že pak zdravotní pojišťovny v následujícím období budou schopny efektivně využívat DNC, případně cenové soutěže, je tam potenciál možná i pro nějaké drobné úspory. Musí se to ale brát v perspektivě celkových nákladů na poukazové zdravotnické prostředky, které činí kolem 7 miliard korun ročně, takže se tam ani nemohou generovat miliardové úspory, budou to relativně zanedbatelné částky v řádech desítek miliónů korun,“ dodává.
Ministři se snaží domluvit
Na úrovni mezirezortního připomínkového řízení se vygenerovaly tři rozpory, které směřovaly k projednání na vládě.
Ministerstvo vnitra mělo podle Krále „vcelku oprávněný požadavek“, že zákon o veřejném zdravotním pojištění dostatečně nereflektuje napojení na správní řád, ani na nový zákon o přestupcích. „Celkově je agenda přestupků, kompetenčních ustanovení a speciálních ustanovení vůči správnímu řádu v zákoně o veřejném zdravotním pojištění extrémně roztříštěná,“ míní Král. Ministerstvo zdravotnictví v podstatě uznává, že má vnitro pravdu, ale na stole je novela, která reaguje na nález ústavního soudu a spěchá. Ministr vnitra Metnar z rozporu ustoupil, ale výměnou za jednoznačný příslib, že na počátku roku 2019 ministerstvo zdravotnictví předloží systémovou novelu, která sporná napojení na další normy odstraní a zároveň, že v dlouhodobém výhledu dvou až tří let se vytvoří zcela nový zákon o veřejném zdravotním pojištění.
Ministerstvo práce a sociálních věcí přišlo s rozporem, který se týkal úhrady obrub k brýlovým čočkám. Když si dnes pacient pořídí brýle, úhrada z veřejného zdravotního pojištění se skládá z úhrady skla čočky a z úhrady obrub. „Vzhledem k tomu, že úhrada obrub byla 150 korun, tak všechny strany to vyhodnotily tak, že procesovat administrativu poukazu, předepsání lékařem atd., aby pak pacient dostal úhradu ve výši 150 korun v situaci, kdy brýle stojí řádově 5 tisíc až 15 tisíc korun, nedává smysl. Nicméně na straně MPSV panovala obava, aby některé sociálně slabší skupiny nepožadovaly sanování těchto 150 korun, popřípadě i vyšší částky za lepší obroučky, ze systému sociálního pojištění. Také došlo k projednání na úrovni ministrů,“ popsal nám Jakub Král. MPSV pravděpodobně z tohoto rozporu také ustoupí, zatím to však ještě není formálně potvrzeno.
Stále trvá rozpor s ministerstvem financí. Ministr Vojtěch se pokusí domluvit s ministryní Schillerovou na řešení navýšení finančních prostředků pro Státní ústav pro kontrolu léčiv a pro ministerstvo zdravotnictví v souvislosti se vznikem úplně nové agendy, která byla dosud procesována mimo státní správu na úrovni zdravotních pojišťoven. Na personální náklady je v návrhu vyčíslena částka zhruba 17 miliónů korun. „Přístup MF je ale konzistentní vůči všem požadavkům všech rezortů na navyšování agendy a souvisejících personálních požadavků – tady bude poměrně silný argument, že to není výmysl ministerstva zdravotnictví, ale reakce na nález ústavního soudu,“ domnívá se Král. Finance by podle něj za určitých okolností souhlasily se systemizovaným navýšením počtu úvazků, ale trvají na tom, že si je má SÚKL platit z vlastních mimorozpočtových zdrojů, které ovšem dlouhodobě klesají. SÚKL se především obává o dlouhodobou udržitelnost personálních nákladů. „Rozpor trvá, řešením může být kompromis, kde bude shoda na počtu nových úvazků, ale financování bude vícezdrojové, část by šla ze státního rozpočtu a část by si musel uhradit SÚKL z mimorozpočtových zdrojů. Pan premiér dal jasný signál, že se ministři mají absolutně snažit o odstranění rozporů ještě před projednáním ve vládě,“ shrnuje Král.
Dílčí nesouhlas vyslovila Národní rada osob se zdravotním postižením, přestože jí ministerstvo zdravotnictví u velkého množství připomínek vyhovělo. Rada ale ocenila, že byla do procesu přípravy zákona zapojena a její kritika prý není rázu, že by měla vyústit v nějaké protesty.
[/mn_protected]
Tomáš Cikrt
