Brzy to bude rok, co začala platit novela zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů. Přesto ale ani nyní nejsou hotové všechny vyhlášky, které jsou k uvedení do praxe třeba. Jako nesnadné se pak ukazuje i nastavení akreditací, kompetencí či aprobačních zkoušek. Velkou komplikaci navíc přineslo sloučení nemocniční pediatrie s dětskými praktiky, takže se uvažuje o opětovném rozdělení. Situaci na poli postgraduálního vzdělávání lékařů přiblížil na konferenci Zdravotnictví a právo, která se konala minulý čtvrtek v Motole, náměstek pro zdravotní péči Roman Prymula. Konferenci pořádala Společnost medicínského práva ČLS JEP, jejíž předsedkyně Lenka Teska Arnoštová se ujala role moderátorky.
Cílem novely zákona 95/2004 o postgraduálním vzdělávání lékařů, která je účinná od července loňského roku, byl částečný návrat k dříve platnému způsobu vzdělávání. Díky tomu bychom využili již osvědčený model platný před rokem 2004 obohacený o současné požadavky. „Dostali jsme se ale do poměrně zásadních rozporů. V některých případech byla snaha vzdělání prodlužovat, naopak komora chtěla co nejkratší vzdělávání, které by někdy bylo prostupné napříč, tedy zcela zásadní redukci jednotlivých oborů. My jsme zvolili kompromisní cestu,“ připomíná tvorbu novely náměstek Prymula.
Jak známo, výsledná podoba po schválení sněmovnou se od ministerského znění odchýlila a počet oborů opět narostl, takže se jejich množství nakonec zredukovalo z původních 46 na 43. Snížení počtu oborů se tak smrsklo hlavně na to, že se navzdory silnému odporu nejen ze strany PLDD spojila nemocniční pediatrie s praktickým dětským lékařstvím. Samo ministerstvo ovšem nyní přiznává, že nešlo o šťastný krok a zřejmě znovu dojde k oddělení těchto odborností.
„Sloučení oborů v první etapě zatím nepřináší kýžený efekt. Dostáváme se do obrovských problémů, kdy tyto dvě skupiny nejsou schopny dohodnout se prakticky na ničem. Ukazuje se, že nejlepším řešením bude zpětný přístup, kdy se proces po kmeni rozštěpí na dva. Dá se tak předpokládat pozměňovací návrh, který přijde do parlamentu. Nechci předvídat, jak to dopadne, ale nám to žádný benefit nepřineslo. Bojujeme s řadou problémů včetně rezidenčních míst, které se pediatrům snížily kvůli tomu, že nemocnice nebyly schopny je pro svá oddělení využít. Z 80 alokovaných míst se využilo jen 52, zbytek propadl,“ přibližuje Prymula, podle kterého přitom praktici tato místa velmi využívají.
Skupinou samu pro sebe jsou pak stomatologové. „Zubní lékaři se nám vymykají zpod kontroly, s výjimkou maxilofaciální chirurgie, kde jsou požadavky srovnatelné. Není tu zájem o státem řízený systém s tím, že komorový systém by dostačoval a byli by schopni vydávat si adekvátní certifikáty sami. Názory jsou tedy zcela extrémní v tom slova smyslu, že atestace vlastně nepotřebujeme. Já si to úplně nemyslím a při dnešní specializaci si nedovedu představit, že bychom se celoplošně orientovali v bezatestačním systému,“ domnívá se Roman Prymula.
Zákon atomizovaný do vyhlášek
Trochu paradoxní je, že i když je novela účinná už skoro rok, v praxi se zatím plně nepoužívá – a ani nemůže. Zákon byl totiž schválen bez prováděcích vyhlášek, kterých je 19. „Začaly vznikat hekticky po době účinnosti tohoto zákona a řada z nich ještě teď není venku. Musíme si tedy říci, co dělat ve vakuu, které tu nastalo. To mělo být ošetřeno pozměňovacím návrhem, který šel do Senátu, senátní novela ale nebyla schválena a vyšla varianta, která řadu věcí neřešila, takže se to teď snažíme napravit vyhláškami. Ne všechno ale jde bez ztráty kytičky,“ konstatuje náměstek Prymula s tím, že se celý zákon atomizoval do vyhlášek.
Situace je nyní taková, že lékaři, kteří byli zařazeni do základního oboru před účinností zákona, mohou v tomto módu vzdělávání dokončit, pokud by ale chtěli, mají možnost přeskočit do modelu nového zákona. Každopádně se nikdo nemusí bát, že by skončil na neakreditovaném pracovišti – zákon totiž umožňuje automatickou reakreditaci až na deset let. Nový akreditační proces by pak měl být mírnější, protože je snaha přinést vzdělávání i od okresních nemocnic. Problémy však dělá současná situace.
„Noví lékaři, kteří přicházejí do systému, se dostávají do situace, kdy jsou na neakreditovaném pracovišti – podle nového zákona není žádné pracoviště akreditované. Až vyjde kýžená vyhláška o kmenech, bude zahájen proces akreditací. Tam předpokládáme model, který snad bude legálně možný, kdy od doby akreditace, která logicky nebude k 30. 6., bude možno dva roky zpětně říci, že jsou pracoviště akreditovaná. Jediný problém by mohl nastat, že se konkrétní pracoviště neakredituje. Pak by měl člověk problém, ale je ještě možnost požádat o výjimku ministra. Velké potíže ale nepředpokládáme, protože je to nastaveno tak, aby okresní pracoviště byla k dispozici,“ doplňuje Prymula.
Problematické kompetence
Jak má tedy postgraduální vzdělávání nyní v praxi vypadat? Nový model se snaží simulovat dvoustupňový atestační systém formou kmene a vlastní specializace. Vzdělávání bude probíhat pro všechny nejprve formou tří dvouměsíčních bloků interny, chirurgie a urgentní medicíny, a nadále prostřednictvím kurzů, obvykle distančních. Během kmene budou mladí lékaři pod dozorem, kde atestovaný lékař musí být fyzicky dostupný na pracovišti do 15 minut. Po třicetiměsíčním kmeni ukončeném zkouškou (ve většině případů ústní) už přitom lékař získá některé kompetence, jejichž vymezení se ovšem ukázalo jako nesnadné.
„Na základě několika judikátů, kdy se hodnotila odpovědnost mladých lékařů za kauzy v některých nemocnicích, došlo k dramatickým diskusím s mladými lékaři a komorou. Dospělo to k tomu, že vlastně nikdo žádnou odpovědnost nechce a chce ji až na konci. My si myslíme, že kompetence dána bude, ale poměrně minimalizovaně. Na druhou stranu půjde po dohodě se školitelem stanovit kompetence další, čímž budou po absolvování kmene pravomoci do značné míry individualizovány,“ vysvětluje Roman Prymula s tím, že vyhláška toto upravující zatím vydána nebyla.
Ve chvíli, kdy bude mít lékař splněný kmen završený zkouškou, bude moci pracovat pod dohledem, kde dohlížející nemusí být fyzicky přítomen, ale dosažitelný do 30 minut. Výjimkou je záchranná služba a také záchytka. Záchranka by totiž měla sloužit bez klasického dohledu přímo na místě, ale ze základny, odkud vyjíždí. Záchranáři navíc usilují o možnost dohledu i ze základny vedlejší, přičemž garance dojezdu by byla do 20 minut. „Tam by neměl být problém a bylo to akceptováno,“ uvádí Prymula.
Horší je situace se záchytkami. Ministerstvo totiž vydalo nepříliš vydařenou vyhlášku, která jejich systém decimuje, protože z nich udělala zdravotnická zařízení jak z hlediska výbavy, tak personálního zabezpečení. „Byl požadavek, aby tu byl lékař jen s kmenem. To budeme muset řešit, protože zákon nestihneme otevřít, takže uděláme výjimku, že kompetenci bude moci přiřadit školitel,“ vysvětluje Prymula.
Novinkou by měl být také užší vztah školence a školitele – mnoho mladých lékařů si totiž dnes stěžuje na to, že jejich školitelé vůbec nevědí, co jejich svěřenci dělají. I proto je omezen počet školenců na školitele na dva v režimu odborného dozoru a tři v odborném dohledu.
Změnou, kterou pocítí hlavně managementy nemocnic, je pak to, že vzdělávání v prvním specializačním oboru už není považováno za prohloubení, ale zvyšování kvalifikace. To má dopad v podobě nároků na volno, proplácení a podobně. „Při počtu mnoha a mnoha absolventů to nejsou zcela zanedbatelné částky,“ konstatuje Prymula.
Pozor na funkční kurzy, varuje MZ
Ani co se týče atestací, není v tuto chvíli situace ideální. Ministerstvo naráží na komplikace ohledně atestačních komisí, v nichž mají být zástupci akademické obce, odborných společností a komory.
„Máme velký problém v tom, že když komora nenominuje své zástupce do atestační komise, vznikají obrovské potíže, zda může být výsledek atestace uznán či nikoliv, byť ostatní, kdo tam sedí, jsou členy komory – ale nebyli jí nominováni. Tady s komorou trochu bojujeme, protože chceme, aby komorová nominace byla širší a v případě domluvy bylo možno doplnit někoho dalšího,“ vysvětluje Roman Prymula. U zkoušky by měl být přítomen také školitel, ministerstvo ovšem nechce postihovat mladé lékaře zrušením celé atestační zkoušky v případě, že by se ke zkoušce školitel nedostavil. Nechá proto na rozhodnutí samotné komise, zda bude zkoušet se školitelem nebo bez něj.
Nelehký úkol pak mělo ministerstvo, i co se týče akreditačních komisí, které stanovují podmínky pro jednotlivé medicínské obory. „Poměrně to funguje, i když některé akreditační komise se scházet nechtěly, přestože byly nominovány a jmenovány. V některých případech bylo velmi obtížné získat předsedu, protože zmíněný počet lidí nebyl ochoten mezi sebou předsedu volit, takže se to muselo udělat dálkově. V některých našich odborných společnostech existuje obrovská animozita a lidé se nejsou schopni na místě dohodnout. V několika případech jsme museli zakročit z moci úřední a vydat kmeny, aniž bychom je měli finálně schváleny, protože bychom se k tomu jinak nedostali. Byly už schváleny poradou a do 30. 6. by mohly být k dispozici,“ říká náměstek Prymula.
Nástavbové obory pak budou minimálně jeden rok dlouhé, vedle nich ovšem mohou existovat i funkční kurzy. Před nimi ale ministerstvo trochu varuje, a to z důvodu vztahu ke zdravotním pojišťovnám. Pokud si totiž odborná společnost zařídí velké množství certifikovaných funkčních kurzů, může (jak už se to ostatně stalo) dojít k tomu, že jimi zdravotní pojišťovny podmíní nasmlouvání výkonů. „Jsme v situaci, kdy pojišťovna neplní některé úkoly, které jí byly dány, zejména síťotvornost, a naopak v řadě věcí hraje větší roli, než by jí příslušelo. Role stanovit, kdo by co měl mít, by legislativně měla být ministerská s tím, že vstupy by dávaly odborné společnosti – jinak by to nemělo v právním státě fungovat. Doufám, že se legislativa v tomto trochu změní,“ uvádí Prymula.
Platy učitelů na LF se mohou až zdvojnásobit
Aby toho nebylo málo, jsou problém i aprobační zkoušky. „Nejsme schopni systém nastavit úplně tak, jak bychom potřebovali. Limitujeme počet lékařů ze zahraničí ne úplně standardním způsobem – průchodnost přes aprobační zkoušky je velice omezená, na úrovni deseti procent, někdy i méně. Ukazuje se, že čtyři teoretické zkoušky v jeden den nejsou smysluplné. Řada klíčových profesorů se v minulosti rozhodla razit vizi, že je třeba nastavit zkoušky tak, jako by to byly čtyři státnice v jeden den. To tedy chceme přehodnotit,“ načrtává Prymula.
Navzdory všem komplikacím jak při schvalování novely zákona 95/2004, tak následně při přípravě na jeho aplikaci v praxi, se však ministerstvo domnívá, že dojde ke zlepšení systému postgraduálního vzdělávání. „Pokud se to podaří postavit tak, jak si představujeme, tak systém funkční bude,“ dodává Prymula.
Ministerstvo se ovšem nezabývá pouze postgraduálním, ale také pregraduálním vzděláváním. „Mám dobrou zprávu pro lékařské fakulty, protože se povedlo dohodnout s panem premiérem na tom, že budou výrazně saturovány. Ukázalo se totiž, že jestli se tomuto kroku nepřistoupí, nebude během několika málo let mít kdo učit. Došlo k dohodě, která téměř zdvojnásobuje platy na lékařské fakultě. Nástupní plat lékaře na teoretický ústav, který je nyní kolem 22 tisíc, by se dal posunout až někam na 42 tisíc,“ doplňuje Roman Prymula s tím, že během deseti let tak půjde do lékařských fakult 6,5 miliardy.
Michaela Koubová
