Integrovaná péče není chiméra. Zlepšovat kvalitu a zároveň šetřit umí v USA, Španělsku i Německu
I když v Česku umíme v některých oblastech poskytovat zdravotní péči na špičkové úrovni, obecně platí, že jsou služby velmi roztříštěné. Tím se pochopitelně výrazně snižuje kontinuita péče o pacienta, klesá efektivita a dochází k mrhání omezených finančních i personálních zdrojů. Pokud se ale rozhodneme, že s problémem budeme něco dělat (o některých krocích jsme už informovali zde), nemusíme začínat od nuly – v mnoha zemích už totiž na modelech integrované péče zapracovali, takže můžeme těžit z jejich zkušeností. Tomu, jak zdravotnictví integrovat, se věnoval květnový Prague International Health Summit s názvem Role nemocnic ve 21. století, který organizoval Advance Institute.
Integraci je možno provádět různými způsoby – jak horizontálně (síť nemocnic – např. Agel, síť lékáren – např. Dr. Max, síť ambulancí), tak vertikálně (propojení nemocnice – následná a dlouhodobá péče – ambulantní lékaři). Jako nepříliš úspěšný model přitom Henrieta Tulejová z Advance Healthcare Management Institute uvádí příklad z USA v 90. letech, kdy docházelo k vesměs nahodilému vytváření sítě skupováním těch zařízení, která právě byla k mání, ovšem bez ohledu na potřeby pacientů. Takové sítě měly nevyhovující strukturu, ve které byli například nemocnice a praktici, ale chyběli ambulantní specialisté. Navíc tu na sebe vzájemně narážely finanční motivace – zatímco někteří poskytovatelé měli rizikově-kapitační kontrakty, další byli odměňováni za službu. Celá akvizice byla navíc drahá, takže nezůstaly peníze na nástroje integrace – informačních systémů a vzdělávání.
Větší inspirací by pro nás mohl být jiný americký model uplatňovaný v současné době. V jeho rámci vznikají skupiny poskytovatelů péče, které se věnují společnému zdravotnímu problému nebo se společnými silami starají o zdraví populace. Příkladem budiž péče zajišťovaná americkou Medicare, která je poskytována pacientům po totální endoprotéze. Tento velmi častý důvod hospitalizace se totiž vyznačuje velkou variabilitou kvality péče v jednotlivých zařízeních projevující se například tím, že některá mají i třikrát víc komplikací, což má dopad na délku hospitalizace i míru rehospitalizací. Ve výsledku tak péče může stát 16 500, ale také 33 000 dolarů. Medicare se proto dohodla s nemocnicemi, že budou odpovědné za péči komplexně – tedy nejen za to, co se děje s pacientem na jejich lůžku, ale i za to, jakou péči čerpá po propuštění, a to po dobu celkem 90 dnů. Pokud přitom nemocnice udrží náklady a zajistí kvalitu péče v podobě míry komplikací a spokojenosti pacientů, obdrží od pojišťovny dodatečnou platbu. V rámci pilotního projektu už se ukázalo, že se tak snížily náklady o 20 procent. Jedním důvodem je snížení počtu rehospitalizací.
„Nejsilnějším indikátorem pro riziko rehospitalizace je, když pacient žije sám v domácnosti a nemá nikoho, kdo se o něj může postarat. Pak je velká pravděpodobnost, že se do nemocnice vrátí, protože bude vystrašený a zavolá si sanitku. Nemocnice proto investovaly do úsilí najít model pro tuto skupinu pacientů, tedy kdo se o ně postará v domácím prostředí,“ vysvětluje Tulejová.
Mohlo by vás zajímat
Druhou oblastí, kde vznikaly úspory, byla rehabilitace. Nemocnice totiž dostaly od Medicare veškerá data o nákladech na následnou péči a dozvěděly se tak, kolik stojí rehabilitace v jednotlivých zařízeních – a že jsou tu obrovské rozdíly. 60 procent úspor proto vzniklo díky lepší organizaci rehabilitace.
Držet náklady pod pokličkou lze i bez ohledu na diagnózu
Další příklad integrace péče můžeme najít v Nizozemí, konkrétně u organizace péče o pacienty po cévních mozkových příhodách. Zdravotní pojišťovny tu přistoupily k tomu, že budou platit i péči na hraně sociální a zdravotní péče v ošetřovatelských domovech. Na oplátku ale nemocnice provádí triáž pacientů tak, aby byly peníze na následnou péči vynakládány efektivně – jednodušší pacienti pokračují do ošetřovatelského domova, zatímco ti těžší do rehabilitačního centra.
„Takovéto modely jsou fajn, ale počet výkonů, které je takto možné zorganizovat, je poměrně limitovaný. Existuje však i program sdílení úspor, který se zaměřuje na celkové náklady na některou oblast. Tento model vznikl z Obamovy reformy a Medicare ho uzavírá se skupinou poskytovatelů. Ty odměňuje vyšší odměnou, pokud zabezpečí snížení růstu nákladů na péči,“ vysvětluje Tulejová s tím, že pochopitelně musí být zachována, případně zlepšena kvalita péče. Díky tomu vznikají tzv. Accountable Care Organizations, tedy organizace poskytovatelů péče, které přijímají odpovědnost za kvalitu, náklady a celkovou péči o přidělený kmen pojištěnců. Tyto organizace vyjednají kontrakt s pojišťovnou a pak péči organizují. Dostávají přitom kapitační platbu za koordinaci, dále bonus za kvalitu a třetí částí je podíl na úspoře. Poskytovatelé, kteří s nimi spolupracují, pak vedle klasické platby za výkon dostávají také podíl na úspoře. „Zajímavé je, že jde o model rizikový. Zatímco v předchozích případech si poskytovatelé mohli vydělat víc, když splnili podmínky, tento model nese obě strany – když poskytovatel náklady udrží, získá odměnu, ale pokud je neudrží, garantuje pojišťovně, že se na části nákladů bude podílet,“ dodává Henrieta Tulejová. Podobný model se pokoušela zavést na Slovensku pojišťovna Dôvera, ovšem neúspěšně – scházelo zde totiž ono zastřešení a koordinace ze strany Accountable Care Organizations.
Accountable Care Organizations však nepůsobí jen v USA. V roce 2003 došlo ke změně ve španělském systému péče, která vedla k integraci a dala tak těmto organizacím zelenou. Jednu z nich s názvem Alzira model provozuje Ribera Salud Grupo. V tomto systému jsou klienti rozděleni do 17 skupin podle složitosti zdravotního stavu, přičemž ti zdraví by si měli vystačit se zdravotním portálem. Ve chvíli, kdy je u pacienta prostřednictvím portálu zjištěno riziko choroby, je pozván k praktickému lékaři, který provede testy. Pokud se potvrdí například diabetes, je pacient sestrou instruován, jak se chovat, a případné otázky mu elektronicky zodpoví lékař. Komplikovanější pacienti jsou pak sledováni ve zdravotnickém centru a ti nejsložitější čerpají komplexní péči doma. Základem přitom je předvídat pacientův vývoj a pokud možno preventivně zabránit postupu do komplikovanějšího stadia. Díky tomu má Ribera poloviční počty pacientů na pohotovosti než národní zdravotní systém.
Také v Německu využívají model sdílených úspor. Společnost Optimedis působící v regionu Gesundes Kinzigtal spolupracující s šedesátkou ambulantních lékařů, šesti nemocnicemi a řadou dalších zařízení včetně sportovních klubů, domovů pro seniory či domácích agentur mezi lety 2007 až 2015 zvládla ušetřit více než 36 milionů eur, přičemž se průměrná délka života zapojených pacientů prodloužila o 1,2 roku. „Pokud by byl náš model implementován v celém Německu, docílili bychom úspory jednoho milionu hospitalizací,“ konstatuje Alexander Pimperl, místopředseda představenstva Optimedis AG. To by ve výsledku znamenalo úsporu 2,7 miliardy euro.
Ušetřit může prevence i péče na dálku
Samozřejmě lepší než léčba je prevence, kterou si proto zařízení poskytující integrovanou péči snaží hlídat. Například v řetězci minnesotských poskytovatelů zdravotní péče HealthPartners přitom v roce 2009 zjistili, že klienti jiné než bílé pleti navštěvují kolorektální screening ve 43 procentech, zatímco běloši na něj chodí skoro ze 70 procent. „Lidé si na test musí udělat čas a ti, kdo se v této komunitě nacházejí, nejsou tak finančně zajištěni a je to pro ně příliš velká překážka. Vzali jsme to do úvahy a mezeru se nám povedlo zásadním způsobem snížit, což je otázka šití na míru pacientům,“ přibližuje Brian H. Rank, výkonný ředitel HealthPartners Care Group s tím, že na konci loňského roku byla návštěvnost screeningu u bělochů necelých 78 procent a u klientů jiné barvy pleti 70 procent. Změny se povedlo docílit prostřednictvím upozornění v elektronických záznamech, společným rozhodováním o tom, zda bude proveden test okultního krvácení do stolice nebo kolonoskopie, cíleným upozorňováním lékařů, kteří problematiku neřešili, a také kontaktováním pacientů.
Zatímco některé klienty zařízení potřebuje na vyšetření aktivně přivést, u jiných se snaží hledat jiné cesty. Pro více než 60 diagnóz proto nabízí on-line péči, kdy pacienti dostanou plán léčby a předpis elektronicky a jen v závažných případech jsou posláni na kliniku. Díky tomu se také podařilo snížit náklady za pacienta o 49 dolarů. Celkem bylo zatím provedeno 320 tisíc takových vyšetření.
Sekundární prevenci v oblasti diabetu si zase dokázali ošetřit v Nizozemí. Tady se od 90. let problematice věnuje profesor a zároveň praktický lékař Giel Nijpels, díky němuž byla nastartována změna vedoucí k zásadnímu snížení procenta komplikací mezi pacienty. Například amputace se povedlo z tří procent snížit za pět let na 0,3 procenta, riziko onemocnění očí pak z tří až čtyř procent na 0,2 procenta.
„Téměř nemáme žádný management. Klademe důraz na komunikaci a na školení pro praktické, diabetologické i dietní sestry. Ty se každé tři měsíce setkávají s psychologem, který kontroluje, zda s pacientem správně komunikují a ptají se, co chce se svým diabetem udělat – neříkají mu, že s jeho diabetem udělají to a to. Práci hodnotíme a měříme, máme pokyny pro každého praktického lékaře v regionu i zpětnou vazbu. My to sdílíme a lékaři vědí, kdo si vede dobře a kdo hůř,“ vysvětluje Giel Nijpels.
Zároveň lékaři na základě algoritmu hodnotí screeningový interval vyšetření očí tak, že někteří pacienti chodí každých šest měsíců, zatímco u jiných prohlídka stačí až po pěti letech. Nejsložitější je ovšem riziko kardiovaskulárních chorob. „Když řeknete svému pacientovi, že má 20 procentní ohrožení kardiovaskulárním onemocněním v nadcházejících deseti letech, tak to může být pět i patnáct let a není to příliš přesvědčivé. Hledáme tedy lepší modely. Proto jsme si řekli, že zkusíme do modelu zahrnout dynamická měření. Využíváme tedy společná modelování, což znamená, že kombinujeme dynamická měření všeho druhu se statistickými technikami a snažíme se kardiovaskulární onemocnění lépe předvídat. Pak dokážeme lépe komunikovat s pacientem – ukazujeme jim dopad na délku života,“ vysvětluje Nijpels, podle kterého pak přichází na řadu vedení pacienta tak, aby upravil svůj životní styl, stravu, cvičení a užívání léků. Sám ale přiznává, že dosáhnout u pacientů změny životního stylu je velmi obtížné a i při srozumitelném, opakovaném zdůrazňování rizik pacienti rad obvykle nedbají.
Zásadní jsou platební mechanizmy, data a nástroje na řízení péče
Jaká hlavní poučení bychom si tedy mohli ze zahraničních zkušeností vzít v Česku? Klíčové pro to, aby integrované systémy mohly fungovat, jsou podle Henriety Tulejové platební mechanizmy (např. sdílení úspor, P4P kontrakty, rizikové či kapitační kontrakty), které tvoří významnou část příjmu poskytovatele. Proto je vhodné, pokud ke kroku přistoupí více zdravotních pojišťoven. Druhým důležitým nástrojem jsou data a analýzy, které nemají k dispozici jen pojišťovny, ale i poskytovatelé. Integrovaný systém se také neobejde bez informačního systému, díky němuž jsou sdílena data a zároveň víme, kolik péče stojí, kde je prostor na úspory a jak si jednotliví poskytovatelé vedou. Důležité jsou i nástroje pro řízení péče, jako jsou standardizované propouštěcí zprávy, case management a klinické protokoly, edukace pacientů či disease management programy.
„To, co odlišuje úspěšné integrované systémy od neúspěšných, jsou dvě věci: první je klinický leadership, tedy zapojení lékařů, sester a zdravotnického personálu do vývoje a implementace nástrojů. Druhá věc je celková kultura a vize poskytovatelů,“ uzavírá Tulejová s tím, že peníze jsou hnací silou zdravotníků jen po krátkou dobu, proto je nutná společná vize. Integraci pak navíc může pomoci také měření a zveřejňování kvality a aktivní politika státu.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
