Lékárnické společnosti spouštějí kampaň volající po reformě lékárenské péče. V jejím rámci by měly být stanoveny pevné doplatky, určena minimální vzdálenost jednotlivých lékáren od sebe a systém odměňování formou marže by se měl změnit na takový, kde je základem dispenzační taxa. Na druhou stranu lékárníci nechtějí legislativně měnit současný systém distribuce, který je ale podle ministerstva nevymahatelný a už se kvůli němu rozjíždějí první soudní spory. Podle lékárníků by přitom stačila technická novela, která přizná SÚKL potřebné kompetence. Ministerstvo ovšem chystá komplexní úpravu, kde se chce inspirovat slovenským modelem emergentních skladů – který však podle některých slovenských lékárníků zdaleka nefunguje optimálně. Ačkoliv se tedy nedávno po složitých jednáních povedlo úspěšně za pomoci ministerstva uzavřít dohodu mezi lékárníky a pojišťovnami, hlavní díl společné práce mají lékárníci a ministerstvo ještě před sebou.
„Na jednáních s ministerstvem jsme navrhli několik klíčových kroků k reformě českého lékárenství tak, abychom se přibližovali západním standardům,“ říká předseda spolku Vaši lékárníci CZ Aleš Nedopil.
První návrh spočívá ve stejných doplatcích napříč lékárnami. „Po průzkumech, které prováděla například Česká lékárnická komora, víme, že přes 70 procent občanů by si přálo, aby nebyly rozdíly v doplatcích mezi malými a velkými lékárnami nebo mezi pracovišti klinických center a klinickými lékárnami,“ uvádí Nedopil. „Je mi stydno, když mám říct staršímu člověku v důchodu, že některé léky u nás stojí tolik, kolik stojí, přestože vím, že v Praze stojí v řádech stokorun méně. Nemůžeme jako malá lékárna doplácet na to, že nemáme takový obrat, a naši pacienti si zaslouží mít péči stejně dostupnou,“ říká majitelka lékárny ve Voticích v okrese Benešov Kristýna Pilátová, která poukazuje na to, že místo práce s pacienty tráví čas administrativou a snahou dojednat co nejnižší ceny.
Ministerstvo zdravotnictví přitom zdůrazňuje, že se problematikou lékárenské péče chce zabývat. Už proto požádalo lékárníky, aby předložili detailnější analýzu a konkrétní návrhy realizace fixních doplatků, zatím však dle svých slov žádné nedostalo. „Otázkou je, jak bychom vysvětlili pacientům, že na lék, který mají dnes plně hrazený tam, kde lékárna nakupuje efektivněji, najednou budou muset všude stejně doplácet. Nejsme přesvědčeni o tom, že lidé jsou ochotni hledání lékárny, kde dostanou lék bez doplatku či s nižším doplatkem, vyměnit za jistotu, že všude dostanou lék za stejný doplatek, který ale může být i podstatně vyšší, než ho mívali předtím. Proto je pro takovou změnu potřebný celospolečenský a politický konsensus,“ domnívá se ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Šéf Grémia majitelů lékáren Marek Hampel si ale nemyslí, že by s fixními doplatky měly růst náklady na léky. „V EU jsou země jako Španělsko, které stanovují koncovou cenu pro pacienta na celém svém území stejnou. Pacient tedy dopředu ví, kolik ho to bude stát, nebo že to nebude stát nic a uhradí to zdravotní pojišťovna. Obava ministerstva zdravotnictví a některých expertů politických stran, že dojde ke zdražení výdajů za léky, se jeví jako neopodstatněná. V žádné zemi EU nedošlo nikdy ke zdražení léků, pokud byly zavedeny pevné ceny nebo pevné doplatky,“ přibližuje Hampel.
Model emergentních skladů přidělává práci a bere peníze, varuje slovenská lékárnice
Aktuálním tématem, kterému se již věnoval i Zdravotnický deník (např. zde či zde), je distribuční řetězec a pravidla jeho fungování. Ta od loňského prosince upravuje také nové ustanovení, které udává povinnost výrobce vydat distributorovi léčiva podle podílu na trhu, ministerstvo ho ovšem pokládá za nevymahatelný.
„V minulosti byl přijat pozměňovací návrh zákona o léčivech, který nebyl z dílny ministerstva a nebyl ani připomínkován a který je nejasný a nevymahatelný. Ověřili jsme si navíc u legislativních expertů Úřadu vlády i Poslanecké sněmovny, že s vadnými definicemi v zákoně nelze nic dělat a ani je upřesnit prováděcími vyhláškami. Proto nyní připravujeme novelu zákona, která tuto problematiku komplexně vyřeší a zajistí, že lékárny budou mít přístup k lékům pro své pacienty. Inspirovali jsme se slovenským modelem emergentního zásobování, kdy je povinnost nikoli na distributorech, ale přímo na výrobcích, kteří musí zajistit, že bude pacientovi s platným receptem lék dodán, ať již si ho bude chtít vyzvednout v jakékoliv lékárně v ČR,“ vysvětlil ministr Adam Vojtěch.
Jenže lékárníci vidí problém jinak. „Na rozdíl od některých státních úředníků si myslíme, že současná úprava zákona o léku je plně dostačující k tomu, aby mohli být plně zásobováni všichni velkodistributoři podle tržních podílů. Nehledáme problémy, kde nejsou, a snažíme se prosadit dílčí technickou novelu, která by příslušným úředníkům SÚKL doplnila chybějící kompetence, kdy si nyní stěžují, že nemohou uplatňovat sankce dle zákona,“ uvádí Aleš Nedopil. „SÚKL se odvolává na to, že neumí určit tržní podíly jednotlivých distributorů, nemůže je nařídit a kontrolovat. Nechali jsme si ale vypracovat renomované právní stanovisko Michala Petra z univerzity v Olomouci, který konstatuje, že SÚKL je oprávněn k výpočtu velikosti tržních podílů jednotlivých distributorů ve smyslu zákona o léčivech a na základě zákona o svobodném přístupu k informacím je dokonce povinen sdělit distributorovi jeho velikost tržního podílu spolu s podklady, které použil pro výpočet,“ doplňuje Petr Sedlák z EUC lékárny Frýdlant s doporučením vytvořit novelu ukládající SÚKL pravidelně zveřejňovat tržní podíly.
Ani zmíněný slovenský model pak podle lékárníků není to pravé ořechové. „Na Slovensku máme emergentní systém, emergentní sklady a anonymizovaný recept. Opatření, které přijalo ministerstvo zdravotnictví, je ale jen účelové, a paradoxně tak vznikly skupiny léků, které jsou dostupné jen v emergentním skladě. Nevadilo by nám, kdyby šlo jen o pár dražších léků, jenže už se tam přiřadil i Aspirin Protect, který užívají pacienti s kardiovaskulárním onemocněním jako prevenci infarktu, jichž jsou desetitisíce. A teď si představte, že pro každého pacienta musíte dělat emergentní objednávku. Je to časová a administrativní zátěž, ale náklady nejsou uhrazené,“ popisuje Beata Valocká, která na Slovensku vlastní dvě lékárny. Připomíná také, že cena Aspirinu Protect je 2,50 eura, takže marže činí pár centů. Emergentní sklad, který je v zemi vždy jeden a výrobce si ho sám vybere, navíc dává faktury na hotovost a účtuje si manipulační poplatek ve výši tří eur. „Za jednu objednávku zaplatím tři eura a získám pár centů jako marži. Riziko je navíc v tom, že mnoho léků můžeme objednávat jen oproti receptu, nelze si tedy objednat do zásoby,“ dodává Valocká.
Ve své kampani se tak Vaši lékárníci snaží usilovat o to, aby současná česká legislativa rušena nebyla, ale aby začala být skutečně vymáhána, protože se v praxi nedodržuje. „Stále častěji se setkáváme s tím, že je léků pro české pacienty nedostatek. Máme přes 1200 podnětů na nedodání léčivého přípravku a 606 lékáren podepsalo výzvu ministru Vojtěchovi ohledně toho, aby konal. Spolupráce s ministerstvem si velmi vážíme i na základě toho, že podpořilo dohodovací řízení, ale dále bychom rádi navázali na to, aby na základě zákona platného od 1. 12. 2017 konalo a donutilo přímo řízené instituce, aby byl zákon dodržován a lékárnám byly dodávány léky bez výhrad. To se bohužel neděje, a to zejména z toho důvodu, že máme majoritní distribuce, které de facto vytvářejí monopol a léky preferenčně distribuují do svých přímo či nepřímo vlastněných lékáren,“ přibližuje Petr Sedlák.
Ministerstvo chce podpořit odlehlé lékárny, vlastníci ho nezajímají
Další návrh lékárníků směřuje do oblasti odměňování. „Jsme segment velmi regulovaný a regulované jsou i všechny výstupy. Dokonce jsme regulováni i společnou distribuční marží, kdy ti pod námi tolik regulováni nejsou a mohou nám „zaříznout“ své finanční požadavky do sdílené marže. Stává se to, že na lékárnu z regulované marže nezůstane nic,“ přibližuje Nedopil.
Také proto by podle spolku Vaši lékárníci mělo dojít k odklonu od maržového systému, který je závislý na ceně léčiv. „V některých lékárnách a uskupeních to vede k tomu, že je lékárník neeticky motivován k tomu, aby vydával dražší lék, protože z něj má v absolutních penězích větší zisk,“ dodává Nedopil.
Marži by tedy podle něj měl z větší části nahradit poplatek za výdej receptu čili dispenzační taxa tak, že maržový podíl by byl do budoucna jen zhruba třetinový. Prvním krokem v tomto směru může být dohoda dosažená v dohodovacím řízení, v jejímž rámci se povedlo navýšit signální kód za recept. Původně chtěli lékárníci 30 korun za recept nebo 20 korun za položku, zatímco pojišťovny byly pro úpravu obchodního modelu; nakonec došlo ke kompromisu v podobě navýšení signálního kódu na 18,50 za recept. „Klíčové je, že jsme prolomili tuto položku, ale pochopitelně to není vše. Stávající navýšení nám nekryje ani náklady na nové technologie, natož inflaci od roku 2006, kdy došlo k oddělení financování a paušální částky za výdej tak, aby mohl lékárník rozhodovat nezávisle na ceně léčiva,“ uvádí Aleš Nedopil (o průběhu dohodovacího řízení u lékárníků podrobně zde, o výsledku zde).
Malé lékárny by také stály o to, aby byla regulována lékárnická síť, a to tak, že by jedna lékárna připadala na tři tisíce obyvatel a jedno zařízení od druhého by mělo být vzdušnou čarou alespoň 500 metrů. „Ekvivalentní požadavky jsou v okolních státech EU, kde tato regulace platí. To by zamezilo přebujelému růstu lékáren v regionech, kde jsou silné aglomerace a tedy obchodní centra a velké nemocnice. Lékárny jsou pak vysokou koncentrací tlačeny do ekonomického presu a jsou v uvozovkách nuceny konat non lege artis. Pomohlo by to i riziku zavírání lékáren na venkově, kde slouží jako primární péče pro spoustu pacientů ještě předtím, než přijdou k lékaři,“ vysvětluje Aleš Nedopil.
Podle ministerstva ovšem za poslední dva roky nezanikla ani jedna lékárna v místě, kde by vůbec nebyla jiná lékárna, a v roce 2015 zanikly takové nanejvýš tři. „Tyto údaje rozhodně neodpovídají dramatickým scénářům, o kterých hovoří zástupci lékárníků. Pro ministerstvo zdravotnictví není relevantní vlastnická struktura a to, zda se jedná o řetězcovou lékárnu nebo nezávislou lékárnu – relevantní je dostupnost lékárenské péče pro pacienty. Pacienti neřeší, kdo vlastní lékárnu v jejich bydlišti, ale zda ji tam vůbec mají,“ uvádí tisková mluvčí ministerstva Gabriela Štěpanyová.
Na druhou stranu ministerstvo uznává, že současná legislativa neposkytuje dostatečnou záruku, aby skutečně nedošlo k zániku lékáren v odlehlejších lokalitách. „Požádal jsem zdravotní pojišťovny, aby v letošním dohodovacím řízení část dodatečných finančních prostředků určených k přerozdělení mezi jednotlivé segmenty byla určena na projekty zajištění či rozšíření dostupnosti zdravotní péče, včetně té lékárnické. Jsem moc rád, že výstupem dohodovacího řízení s lékárenským segmentem je tedy i zřízení speciálního fondu, do kterého bylo vloženo 48 milionů korun, který bude určen k podpoře vzniku a udržení provozu venkovských lékáren. Ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami budeme nyní pracovat na metodice poskytování finanční podpory tak, aby mířila do lokalit, kde je skutečně potřeba,“ slibuje ministr Vojtěch.
Michaela Koubová
