Zdravotní pojišťovny doufají, že se co nejdříve povede schválit novelu upravující úhrady zdravotnických prostředků – jinak jim totiž vzrostou náklady o zhruba dvě miliardy ročně, a to vůbec nemluvíme o dopadech na doplatky ze strany pacientů. Na druhou stranu ovšem ani ony nejsou s kompromisní podobou návrhu zcela spokojeny (o připomínkách ze strany pacientů jsme psali zde). Obavy mají zejména kvůli obtížně predikovatelným dopadům na náklady v některých oblastech, které pojišťovnám komplikují plánování. Připomínky mají také k úhradovým nástrojům snižujícím ceny, které dost možná bude možné použít až v horizontu let. Problematikou se zabývala konference Zdravotnické prostředky 2018, která se konala na začátku června v Praze a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.

 

Pojišťovny jsou rády, že je úprava na světě (psali jsme také zde). „Do současné doby VZP suplovala státní orgán, takže novou právní úpravu vítáme,“ říká Zuzana Ticháčková, která má ve VZP na starosti oblast zdravotních prostředků.

Své výhrady ke stávajícímu znění ovšem zdravotní pojišťovny mají. VZP například vadí, že podle nového znění již není účastníkem řízení týkajícího se zařazování či vyřazování z úhradových skupin, ale podává pouze podnět k zahájení řízení. „Tady se to liší od léků, kdy zdravotní pojišťovny jsou účastníkem řízení. Z formulace zákona navíc ani nevyplývá přímý právní nárok na zahájení řízení. To nás v tuto chvíli trápí asi nejvíce,“ poukazuje Ticháčková.

Další věc, která se VZP příliš nelíbí, je, že pojišťovna nemá právo jako plátce rozhodovat o vstupu zdravotnického prostředku do skupiny tzv. nekategorizovaných prostředků. Podmínkou ke vstupu je souhlas ministerstva, který může být pouze podpořen či nepodpořen blíže nedefinovaným vyjádřením zdravotních pojišťoven v rámci pracovní skupiny (což je navíc dáno jen důvodovou zprávou). VZP se tak domnívá, že by zde mělo být pojišťovnám přiznáno právo veta nebo by měly rozhodovat v součinnosti s ministerstvem. „Jsme subjekt, který účelně vynakládá prostředky, a do budoucna to může znamenat problém při vytváření zdravotně pojistného plánu,“ vysvětluje Ticháčková. S připomínkou souhlasí i Svaz zdravotních pojišťoven. „Nejsou lidi, nejsou odborníci. Troufnu si říci, že na zdravotních pojišťovnách jsou odborníci na zdravotnické prostředky a byla by škoda nevyužít je k tomu, aby byla kategorizace provedena správně,“ dodává předseda komise pro zdravotnické prostředky Svazu zdravotních pojišťoven Jan Beneš.

Mohlo by vás zajímat

Na individuálně zhotovené prostředky nejsou finanční limity

Velkým otazníkem, co se týče dopadu do zdravotně pojistných plánů, pak jsou individuálně zhotovené zdravotnické prostředky. Na ty totiž nejsou v kategorizačním stromu určené maximální finanční limity, jako u ostatních prostředků, pouze procentuální výše úhrad s minimálním fixním doplatkem pro pacienta. Jedná se přitom o velkou skupinu, kde není možno jakkoliv predikovat náklady. Z toho důvodu pojišťovny zachovají schvalování revizním lékařem, které mělo být původně odstraněno, protože nemá medicínské opodstatnění s ohledem na jednoznačně dané indikace. Nakonec ale bylo ponecháno pouze z důvodu neuplatnění regulačních omezení, protože při navrženém znění mají pojišťovny jen minimální možnost ovlivnit dopad do rozpočtu. Velké obavy trápí pojišťovny například u ortopedicko-protetických pomůcek, kde je dnes přirozený meziroční nárůst pět až deset procent, dopad změny ovšem může být i v desítkách procent.

Nejasný dopad do rozpočtu by mělo také využívání paragrafu 16. „Jedna z obav, kterou VZP má, je, že by zdravotnické prostředky spadající do nekategorizované skupiny mohly být předepisovány na paragraf 16, protože nebudou splňovat indikaci v současném zákoně – což by znamenalo stoprocentní úhradu. Výrobce ale nemusí žádat o zařazení do skupiny nekategorizovaných a pojišťovnám není umožněno o zařazení nových žádat. Jak se tedy bude postupovat? I kdyby se v rámci novelizace zákona vytvořila nová skupina, pořád se dodavatel/výrobce na SÚKL nemusí zaregistrovat. To je obava, kterou mají naši revizní lékaři,“ načrtává Ticháčková. Podle ní se problém může dotknout i kategorizovaných prostředků v případě odlišné indikace.

Jako problematické vnímají pojišťovny také to, že úhradové nástroje v podobě dohod o nejnižších cenách či cenové soutěže budou fungovat až s časovým odstupem. „Například k dohodám o nejnižších cenách může dojít až po rozčlenění skupin na zaměnitelné či v zásadě zaměnitelné prostředky. I důvodová zpráva předjímá, že půjde o velmi komplikovaný proces s velkým počtem účastníků. Je tedy otázka, zda to bude v brzké době, nebo i za několik let,“ obává se Zuzana Ticháčková. Podle ní je také otázka, jak se vůbec bude vyhodnocovat možná záměna – u zdravotnických prostředků není tolik studií a k registraci je nutno jen minimum medicínských poznatků, nejsou zavedena kritéria ani standardní praxe. SÚKL zároveň nebude mít povinnost zaměnitelnost stanovit, bude pouze hodnotit návrh zdravotních pojišťoven.

[mn_protected]

Další věc se týká uzavírání dohod o nejvyšší ceně, které v původním znění pojišťovna měla alespoň na jeden rok, zatímco nyní je v návrhu stanoven jeden rok. „I když bude zakotvena možnost prolongace smlouvy, bude zdravotní pojišťovna limitována vždy projevem vůle dodavatele. Ptáme se, jak bude zachována kontinuita cenových hladin na delší dobu. Odvíjíme se zde od zdravotně pojistného plánu,“ dodává Ticháčková. „Předpokládáme, že jednat a uvažovat o tom začneme nejdříve v roce 2020 a v následujících letech to snad dovedeme k nějakým výsledkům,“ doplňuje Beneš.

Stihnou se IT systémy připravit včas?

Některé kroky dané novelou mohou pojišťovnám komplikovat život. Trápí je například změna informačního systému v návaznosti na seznam obsahující výčet všech hrazených zdravotnických prostředků na poukaz vydávaný SÚKL (náhrada za stávající číselníky zdravotních pojišťoven), protože není známo datové rozhraní, a je tak otázka, zda bude mít IT dost času se na novelu připravit dopředu.

„Doufáme, že seznam poukazových zdravotnických prostředků bude včas. Musí se na to připravit naše informační systémy a také informační systémy všech, kdo se na trhu pohybují – lékáren, výdejen i zdravotnických zařízení. Bude velký problém implementovat, pokud bude struktura jiná než současné číselníky,“ říká Jan Beneš. „V tuto chvíli nevíme, jak bude SÚKL pracovat, jak rychle bude schopen zařazovat zdravotnické prostředky do číselníku, jak bude číselník vypadat, zda bude kompatibilní s datovým rozhraním – to je velká neznámá,“ dodává Pavel Krupička z Oborové zdravotní pojišťovny. I když je v novele stanoveno až 11 měsíční přechodné období, pro SÚKL je z pohledu nových výrobků tříměsíční. Během té doby se lékový ústav musí adaptovat a vytvořit prostředí na podávání žádostí u dosud nehrazených produktů.

Opět ovšem zdůrazněme, že ačkoliv mají zdravotní pojišťovny k novele dílčí výhrady, celkově ji jako kompromisní výsledek jednání všech stakeholderů jednoznačně vítají. Jan Beneš tak například oceňuje, že v rámci přípravy novely byla jasná snaha zlepšit vyváženost jednotlivých skupin zdravotnických prostředků, co se týče dopadu na pacienty, a také byla snaha o nákladovou neutralitu. Vedle toho byly do úhrad zařazeny nové skupiny, zatímco ty obsoletní byly vyřazeny. „Bylo nám ale jasné, že určitě neušetříme, ale nechtěli jsme výrazně zvednout náklady v oblasti zdravotnických prostředků na poukaz. Troufnu si odhadnout, že předpokládaný dopad změn do nákladů svazových zdravotních pojišťoven bude mezi nulou až deseti procenty,“ říká Jan Beneš. Dnes přitom jde na zdravotnické prostředky na poukaz kolem šesti miliard korun.

Také pro VZP jednoznačně převyšují plusy úpravy její minusy. „VZP vítá, že problematika zdravotnických prostředků bude konečně jednoznačně legislativně upravena. Upozornili jsme pouze na několik drobných technických otázek, které je ještě třeba doladit. Tento proces právě probíhá a účastní se ho všechny zainteresované strany, aby řešení bylo pro všechny co nejkomfortnější. Za VZP děláme maximum pro to, aby z naší strany bylo vše včas a řádně připraveno,“ dodává mluvčí VZP Oldřich Tichý.

Obavy jsou hlavně z nekoncepčních změn

Svazové pojišťovny očekávají, že sněmovna a Senát budou respektovat konsenzus, kterého se povedlo dosáhnout. „Nekoncepčních změn, které se do toho budou snažit vsunout lobbystické skupiny, se bojím nejvíce. Neodborníci zasáhnou do práce odborníků a bude to špatně. Doufám proto, že to po odborné stránce nechají poslanci být,“ říká Pavel Krupička. „Pokud by se dělaly změny, zanesla by se větší nevyváženost mezi jednotlivými skupinami. Bylo by to také znevážení práce a dohod z pracovní skupiny ke kategorizaci poukazových zdravotnických prostředků,“ zdůrazňuje Jan Beneš. Pojišťovny také chtějí, aby úprava skutečně platila od 1. ledna, jinak by jim hrozil nárůst nákladů o dvě miliardy ročně, dopad na pacienty by ale byl ještě horší.

Zdravotní pojišťovny přitom předpokládají tvorbu metodiky předepisování zdravotnických prostředků, která by měla být u VZP i SZP obdobná. Vzhledem k podrobnému členění kategorizačního stromu a změnám například u mechanických a elektrických vozíků, stomických pomůcek, kontaktních čoček či návleků na popáleniny pak budou pojišťovny muset nastavit nové kontrolní mechanismy. Další úkol je čeká také v oblasti doplatků. „Návrh předpokládá, že některé zdravotnické prostředky budou automaticky s doplatkem. My budeme muset kontrolovat, zda je doplatek vybírán,“ uvádí Pavel Krupička. Na druhou stranu jsou nově do úhrad zařazeny skupiny prostředků na monitoraci glykémie (úhrada ze sta procent), domácí umělá plicní ventilace, servoventilátory či kašlací asistenty, které doposud hradila každá pojišťovna jinak, či přístrojová lymfodrenáž, která dosud byla hrazena ze 75 procent, zatímco nyní bude hrazena plně.

Novelu ošetřující úhrady zdravotnických prostředků začal na svém posledním zasedání projednávat sněmovní zdravotnický výbor, jednání však do září přerušil. Zpravodaj tisku Kamal Farhan (Ano) uvedl, že zatím nejsou oficiální pozměňovací návrhy, má ale informace, že se nějaké objeví. Snahu prosadit dílčí pozměňováky už přitom avizovala například Národní rada osob se zdravotním postižením.

Michaela Koubová

[/mn_protected]