Rakovina plic zůstává jedním z nejčastějších důvodů úmrtí na onkologická onemocnění. Rok od diagnózy už nežije sedm z deseti pacientů. Naději na vyléčení mají jen ti, u kterých se nádor odhalí včas, takže je možné ho odoperovat. Bohužel však rakovina plic nebolí, a tak se pacienti obvykle dostanou k lékaři, až když se onemocnění rozšíří. Šanci dnes znamenají moderní léčebné postupy, které některým pacientům mohou prodloužit život o roky. Na problematiku nádorů plic upozorňuje dnešní Světový den rakoviny plic, který byl v Česku vyhlášen vůbec poprvé.
6500 nově diagnostikovaných a 5400 mrtvých, tedy pětina všech obětí rakoviny – taková je roční bilance rakoviny plic v Česku. Celých 70 procent pacientů navíc nežije ani rok od diagnózy, pět let přežívá pouze deset procent nemocných. „I když se věk nemocných stále prodlužuje, je rakovina plic jedním z nádorů, které jsou nejméně zvládnuté a je to velké téma pro celou společnost,“ konstatuje profesor Vítězslav Kolek, předseda České aliance proti chronickým respiračním onemocněním.
Proč se počty zemřelých tak smutně blíží těm nově diagnostikovaným? „Člověk přijde na to, že má rakovinu plic, v drtivé většině případů pozdě. Časné příznaky prakticky neexistují. Dříve se říkalo, že až dvě třetiny života svého má rakovina plic bezpříznakové,“ vysvětluje Vítězslav Kolek s tím, že malý nádor plic je ve stech procentech bez příznaků a podobně tomu může být i u velkého nádoru. Když už se tedy objeví příznaky v podobě dušnosti, kašle a bolesti, případně i ochrnutí, dvojitého vidění či otoku hlavy, bývá pozdě, protože se nemoc rozšířila buď lokálně, nebo po celém těle.
Napomoci by mohl screening, ten se však u nás v současnosti u rizikových skupin neprovádí. Studie publikovaná v roce 2011 v časopise New England Journal of Medicine přitom na více než 53 tisících účastnících ukázala, že každoroční CT hrudníku u aktivních i bývalých kuřáků ve věku 55 až 74 let snižuje mortalitu na rakovinu plic o 20 procent a v aktivní skupině dokonce snižuje celkovou mortalitu o sedm procent. V USA je proto od roku 2014 doporučeno provádění screeningu všemi rozhodujícími společnostmi. „V Evropě to tak bohužel není, protože ještě čekáme na výsledky jedné holandské studie, která ovšem určitě nevyjde jinak a nepřinese principiální rozdíly ve výsledcích,“ poukazuje Jiří Votruba, primář 1. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze. Ten ale také uznává, že screenovací metoda má i falešně pozitivní výsledky, z nichž pak může vyplývat přehnané vyšetřování pacientů.
U nás se o možnosti screeningu uvažuje od loňského roku. „Bohužel se ukázalo, že toho sice víme dost, ale nemáme ekonomický potenciál. Každopádně i kdyby se nám podařilo sehnat sponzora nebo subjekt, který bude financovat screeningové snahy v ČR – a zatím se nám to nedaří, máme ještě spoustu možností, jak to pokazit. Můžeme nejasným nebo špatným výsledkem snížit přísun peněz do zdravotnictví, vytvořit cynizmus mezi zdravotníky a skepsi ke screeningovým argumentům a můžeme dokonce poškodit pacienty s nádorem i bez nádoru,“ dodává Votruba. Pokud bychom přitom aplikovali americká čísla na ČR, bylo by možno screeningem zabránit 205 úmrtím ročně. Co se týče nákladové efektivity, o níž máme údaje jen z USA, přijde tam rok získaného života díky screeningu na 52 tisíc dolarů (vyšetření CT stojí 1631 dolarů), QALY pak vyjde na 81 tisíc. „Jestli je to moc, nebo málo, je sporné, každopádně dávám k úvaze, že v našich podmínkách jsou všechna vyšetření skoro řádově levnější,“ doplňuje Votruba.
Podle profesorky Jany Skřičkové, přednostky Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, by situaci alespoň mohlo pomoci, kdyby praktičtí lékaři u rizikových pacientů, tedy těch, co překročili 50 let a zároveň jsou kuřáci, nechali provést spirometrii a rentgen plic.
A co na screening říkají zdravotní pojišťovny? „Samozřejmě, že vždy je lepší odhalit onemocnění včas, kdy je větší šance na úspěšnou léčbu. VZP si toho je vědoma a sama proto v rámci bonusový programů nabízí svým klientům příspěvek až 2 500 korun na preventivní onkologické vyšetření, jehož součástí může být i vyšetření plic,“ říká k tomu mluvčí VZP Oldřich Tichý. Za 16 821 pojištěnců VZP, kteří se v loňském roce léčili s rakovinou plic a dýchacího traktu, přitom pojišťovna zaplatila 950 milionů korun.
Až tři čtvrtiny lidí nemají šanci na vyléčení
Výsledkem toho, že se screening ani kontroly rizikových pacientů neprovádějí, je, že ke včasnému odhalení nádoru ve stadiu I. a II., kdy nádor lze operovat a vyléčit, dochází obvykle náhodou například v rámci předoperačních vyšetření. Celkem jde o zhruba pětinu případů. Ani když se ale u pacienta objeví příznaky, obvykle to neznamená okamžitou návštěvu lékaře – prodleva bývá několik měsíců. Lidé tak přicházejí buď ve III. stadiu, kdy lékaři nasazují kombinované metody terapie (radioterapie, operace, chemoterapie, v poslední době imunoterapie), nebo nejčastěji skoro v polovině případů až ve IV. stadiu s metastázami, kdy je možná již jen systémová léčba (nejčastěji chemoterapie, případně cílená léčba či imunoterapie).
„65 až 75 procent pacientů s rakovinou plic má diagnózu stanovenou v okamžiku, kdy není možná léčba vedoucí k absolutnímu vyléčení,“ uvádí profesorka Jana Skřičková.
Při diagnostice se dělá v první řadě rentgen hrudníku (ten ovšem neumí odhalit malé nádory), další zobrazovací metody (CT, PET, MR) ukazují i menší nádory, zasažené uzliny a prorůstání do okolních struktur. K rozpoznání rakoviny plic u většiny pacientů dochází při bronchoskopii (eventuálně přicházejí na pomoc navigační postupy), při které navíc provedou odborníci biopsii a ze vzorku tkáně se určí typ nádoru a jeho specifika. Jak uvádí profesor Luboš Petruželka, přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK VFN a ÚVN v Praze, v zahraničí i u nás zkoumají lékaři také další diagnostické metody, jako například rozpoznání nádoru z dechu či z krve. „Velice slibně se jeví tzv. tekutá biopsie, tedy vyšetření volné cirkulující nádorové DNA z krve, která umožňuje sledovat molekulární profil nádorů, i to, jak se postupem času vyvíjí,“ poukazuje profesor Petruželka.
Dnes tvoří dvě třetiny případů nemalobuněčný karcinom (28 procent dlaždicobuněčný, 25 procent adenokarcinom, 13 procent jiný) a 15 procent malobuněčný karcinom, zbytek jsou neznámé případy. Co se týče nemalobuněčného karcinomu, jehož incidence byla v roce 2016 4600 pacientů, lze bohužel i do budoucna předpokládat nárůst. V roce 2020 tak zřejmě v Česku bude nově diagnostikováno skoro 5000 pacientů, obvykle v pokročilých stadiích. Dnes přitom mají pacienti s tímto nádorem pětileté přežití v I. stadiu 63 procent, ve II. stadiu 36 procent, ve III. stadiu 13 procent a ve IV. stadiu pět procent. Celkově se pětileté přežití s nemalobuněčným karcinomem pohybuje pod 20 procenty, což je ale skoro dvakrát tolik než na začátku 90. let.
Imunoterapie zabírá jen ve 30 procentech případů
K tomu, aby byla vybrána co nejvhodnější léčba, je třeba znát typ a rozsah nádoru, ale také molekulární diagnostiku. Pokud je například zjištěna mutace genu pro receptor epidermálního růstového faktoru, která se u nás vyskytuje asi u 10 až 15 procent pacientů, je možno díky moderní léčbě prodloužit kvalitní život z méně než roku na tři či čtyři roky. Naději mají také pacienti s přestavbou genu ALK, kterou má tři až pět procent nemocných s nemalobuněčným karcinomem. Právě u těchto lidí je možno využít cílenou (terčovou) terapii, která je dostupná od roku 2008. Problém je, že pro rozeznání typu nádoru a následnou léčbu se do jednoho z 15 komplexních center dostaví jen 70 procent vhodných pacientů. Podle profesorky Skřičkové někteří odmítnou přijet, protože jsou centra moc daleko od jejich bydliště, část nemocných pak považuje diagnózu za neřešitelnou a léčbu vzdají.
Poslední novinkou je imunoterapie, která je dostupná od roku 2016. „Problém terčové léčby je v tom, že maligní signál sice může odstřihnout, ale nádor je tak zrádný, že si najde nové cesty. Cílem je, abychom signál odstřihli úplně, což se zatím úplně nedaří – ale možná je to cesta dopředu. Zatímco však terčová léčba zasahuje identifikované struktury na základě molekulárního šetření, tedy přímo nádor, imunoterapie způsobuje odblokování zablokované imunitní reakce, takže mechanismus je zcela jiný. Zdá se, že jejich kombinace by mohla být perspektivní, ale má to řadu kontroverzí,“ vysvětluje Luboš Petruželka. Podle něj je přitom imunoterapie schopná navodit dlouhodobou nebo déletrvající léčebnou odpověď, což se u terčové terapie nedaří. Imunoterapii pak je možné u nás nasadit pacientům, u nichž v první linii selhala chemoterapie (v některých případech se využívá již v první linii, ale v České republice se teprve očekává schválení tohoto postupu). Problém nových přístupů je nasnadě: jejich vysoká cena.
I když ovšem nová léčba vypadá slibně, není řešením. „Problém je, jak identifikovat nemocné, u kterých je skutečně léčba přínosem, a naopak, jak eliminovat nemocné, kteří léčbu nepotřebují, protože procento nemocných, u kterých k odpovědi dochází, je kolem 30 procent – což je málo. Připomněl bych tu mikrobiom, tedy bakteriální osídlení střevní sliznice, které hraje významnou roli v imunitním systému a jeho odpovědi. Ukazuje se, že právě cestou mikrobiomu je možné najít nemocné, u kterých imunoterapie bude fungovat,“ popisuje Luboš Petruželka s tím, že do budoucna by mělo dojít ke zúžení indikací na základě imunopredikce.
Čím víc cigaret, tím vyšší riziko
A jak bude vypadat budoucnost léčby rakoviny plic? Odborníci přicházejí na to, že každý nádor je jiný, takže zřejmě dojde k nové klasifikaci. „Vize je plná vyléčitelnost včasných stadií, to znamená, že pokud bude při screeningu objeven nádor, který je klinicky němý, budeme ho pravděpodobně schopni vyléčit. A pak léčitelnost diseminovaného onemocnění, tedy chronická kontrola nemoci co nejdéle za co nejvyšší kvality života. Každopádně budoucnost je v unikátní léčbě pro každého pacienta,“ dodává profesor Petruželka.
Lepší než nejistá léčba tak zůstává prevence. Vůbec nejohroženější rakovinou plic jsou pochopitelně kuřáci, kteří tvoří 90 procent pacientů s touto diagnózou. Roli hraje i to, kolik a jak dlouho kuřák svému zlozvyku holduje – zatímco u 20 balíčkoroků je incidence choroby 0,4 procenta, u 45 balíčkoroků už je to 2,7 procenta. Aktivní kouření tak znamená až 22 krát vyšší riziko onemocnění, zatímco pasivní kouření (zejména pokud trvá od dětství) dvakrát vyšší riziko. I pokud člověk přestane kouřit, riziko klesá pomalu – výrazně až po 10 až 15 letech od zanechání zlozvyku. Více jak 50 procent lidí s rakovinou plic má navíc CHOPN a naopak člověk s CHOPN má 25 až 30 procentní riziko onemocnění rakovinou plic. Mezi další rizikové faktory patří azbest, který může způsobit rakovinu pohrudnice. 90 procent nemocných tvoří lidé nad 50 let, onemocnění ale bohužel může postihnout i lidi mladšího věku. A zatímco u mužů incidence i mortalita klesají, u žen rostou, a to za posledních 40 let tři až čtyřikrát.
Nádory plic pak celosvětově zabijí 1,6 milionu lidí za rok, tedy 19 procent obětí všech zhoubných onemocnění. Ročně se objeví 1,8 milionu nemocných, což je 13 procent lidí, kterým je nově diagnostikována rakovina.
Michaela Koubová
