Nejen finanční efektivita, ale dnes v první řadě efektivní využívání zdravotnického personálu za co nejvyšší možné kvality péče je úkolem managementu každé nemocnice. Jednou z oblastí, která si v tomto směru zasluhuje velkou pozornost, je využívání operačních sálů – a zde mají mnohé české nemocnice hodně co zlepšovat. Jak si ale vyzkoušela například Pardubická nemocnice, návod k nalezení hluchých míst může poskytnout procesní analýza. Právě díky ní dnes zařízení šetří miliony za zdržení způsobená nevychytaným startem operací, lépe využívá sálové sestry či anesteziologický tým a celkově efektivněji nakládá s kapacitou sálů. (Nejen) problematice řízení procesů na operačních sálech se věnovala konference Kvalita – bezpečnost – efektivita pořádaná společností Hartmann – Rico, která se konala v červnu v Praze.
„Na operačních sálech se odehrává spousta věcí, které rozhodují o životě či nebytí pacienta. Na druhou stranu jde o oblast, kde se v rámci poskytování zdravotních služeb točí největší peníze. I proto jsme se v procesní analýze čili zmapování chodu operačním sálům věnovali,“ vysvětluje generální ředitel a předseda představenstva Nemocnic Pardubického kraje Tomáš Gottvald. Nemocnice Pardubického kraje ročně provedou kolem 34 tisíc operací, Pardubická nemocnice pak zhruba 17 tisíc.
Procesní analýza má pomoci pochopit, zlepšit a řídit procesy. Zaměřuje se na postup práce od jednoho člověka k druhému, přičemž popisuje vstupy, výstupy, jednotlivé kroky a také spotřebu zdrojů. Díky tomu je možno popsat pracovní náplně a postupy práce, zlepšovat procesy a některé automatizovat. Výsledkem je například to, že se stejný objem péče zvládne na menším počtu operačních sálů za využití nižšího počtu zdravotníků.
Pardubická nemocnice poprvé prováděla procesní analýzu, která měla přinést větší efektivitu využití operačních sálů, v roce 2011/2012. V té době byl přitom stav takový, že chyběla kázeň i metodika přípravy operačního programu, docházelo ke kolísání objemu prováděných výkonů, nastávaly prostoje i přesčasy. Vedle toho scházel jednotný informační systém, takže nebylo možné sdílení plánů a koordinace přípravy, o sledování nákladů nemluvě. „Důvody byly zprvu hlavně ekonomické – hledali jsme úspory,“ říká Tomáš Gottvald.
Mohlo by vás zajímat
Výsledky analýzy potvrdily kolísání využívání operačních dob a nepříliš dobré plánování. Běžné bylo, že se na operačních sálech začínalo později a mnohdy také operace pokračovaly přes konec pracovní doby. A zatímco některé sály byly přetížené, jinde se jelo na 30 procent. „To je odraz konzervativního pojetí – jednička je chirurgie, pětka neurochirurgie, a nikoho jiného tam nepustím, abychom využívali kapacity plynule a dle potřeby,“ popisuje Gottvald. V návaznosti na zjištění proto začala nemocnice plánovat a zvolila plastičtější přístup, což vedlo k efektivnějšímu využití sálů.
Subjektivní dojmy kliniků někdy neodpovídají realitě
Nyní Pardubická nemocnice přistoupila k procesní analýze podruhé. „Teď nás tlačí především personální záležitosti,“ vysvětluje Tomáš Gottvald s tím, že nemocnice se v současnosti snaží maximálně a efektivně využít kapacit, které zaměstnává. Dalším důvodem, proč po pěti letech zařízení provedlo analýzu znovu, jsou zvažované investice do centrálního urgentního příjmu včetně výstavby nových centrálních operačních sálů.
„Klinici tvrdili, že nemají dostatečnou kapacitu, protože se mění struktura výkonů – že jsou schopni dělat menší počet výkonů a přibývají onkologické operace, které jsou delší a výrazně spotřebovávají čas chodu operačních sálů. Srovnání roku 2012 a 2017 ale ukazuje, že došlo k nárůstu počtu výkonů, ale nedošlo k nárůstu doby operací, což popírá subjektivní prezentace některých kliniků,“ přibližuje poznatky nové analýzy Gottvald.
Dalším zjištěním bylo, že začátek prvních operací se ustálil na 8:15, zatímco dříve se začínalo mezi osmou a devátou (příčinou byl ranní seminář). „Finanční vyčíslení je jednoznačné,“ konstatuje Tomáš Gottvald. Personální náklady na zdržení v roce 2012 dosahovaly téměř dvou milionů, během pěti let ovšem došlo k dvojnásobnému zlepšení – pokud by dnes byly stejné odměny jako v roce 2012, dosáhly by náklady 705 tisíc (ovšem vzhledem k výraznému nárůstu mezd je realita pochopitelně jiná).
„Obecně platí, že na většinu sálů vychází v průměru 250 až 450 tisíc vyplacených za čekání. Měli bychom přitom vědět, čím je zpoždění dané. Někdy je to organizace, někdy porady a někde schází kvalitář, který by to měl na svědomí. Je dobré si uvědomit, že je tak 11krát levnější než náklady na čekající lidi,“ říká k tomu Petr Doležal, konzultant Hartmann Consulting.
Posun k lepšímu nastal také v tom, že sály obvykle končí okolo 15. hodiny, zatímco dříve se některé zavíraly v jednu odpoledne a jiné jely přesčas.
Kde je v Pardubické nemocnici naopak ještě další prostor pro zlepšení, jsou pauzy mezi operačními výkony, kdy například v době obědových pauz nebo při výměně odborností na sále dochází ke zbytečně dlouhým prodlevám. Zatímco průměrná přestávka v českých nemocnicích se správně pohybuje kolem 40 minut, pardubická nemocnice má druhý „peak“ mezi jednou hodinou a hodinou a čtvrt. „To je špatně,“ konstatuje Petr Doležal.
„Prostor pro lepší využití sálů tu je a stávající sálová kapacita stačí. Je to o lepším plánování,“ shrnuje Gottvald poznatek analýzy vztahující se ke zvažovaným investicím.
Management nesmí zapomínat na motivaci zdravotníků
Šéf Nemocnic Pardubického kraje ale uznává, že dosáhnout změny je nelehký úkol. „Musíte prolomit dlouholeté zvyklosti. Zdravotníci jsou vzdělaní lidé a je mezi nimi menší ochota akceptovat nařízení,“ konstatuje Tomáš Gottvald. Podle něj tak management potřebuje partnera v podobě primáře, který je na stejné lodi a přenáší informace k personálu. Vedle toho je třeba odstranění osobních antipatií, změna pracovní doby sálových sester i to, že se práce na jednotlivých odděleních přizpůsobí organizaci práce na centrálních operačních sálech, nikoliv naopak. A protože zavádění změn nezřídka znamená pro zapojené pracovníky více práce, je nezbytná motivace.
„Co z toho budou mít zaměstnanci? Záruka toho, že nepřesahuji pracovní dobu, je dobrá. Záruka, že se náhradní volna často čerpají v pátek odpoledne, také není špatná. Lidé z toho prostě musí něco mít,“ říká Petr Doležal.
Do budoucna by ovšem Pardubická nemocnice chtěla zlepšit reporting. „Tam určitě máme handicap. Je potřeba dávat lidem zpětnou vazbu – dávat jim signál, že změny, které se udělaly, mají smysl a něco přinášejí,“ dodává Gottvald.
Jeho slova potvrzuje také Petr Doležal. Podle něj je přitom pro optimalizaci provozu operačního sálu potřeba plánovat (ideálně formou jednotného systému napříč nemocnicí se sdílenou operační knihou, zatímco realitou obvykle je duplicitní i vícenásobná evidence, ruční zapisování a nemožnost vyhodnotit kvalitu a efektivitu plánování), dále řešit předoperační přípravu, kterou je třeba odsunout mimo hospitalizaci a která může být do jisté míry automatizovaná, a využívat anesteziologické přípravny. „Obecně nám ale připadá, že je nemocnice buď nemají, nebo když je mají, tak je nepoužívají. Američané používají přípravnu, kde anesteziolog pracuje, zatímco na sále ještě probíhá technologická přestávka. U nás to tak není,“ poukazuje Petr Doležal.
Za asi nejtěžší pak Doležal považuje zařazování urgentních výkonů. Pro ně by totiž měla existovat objektivní klinicky stanovená pravidla, je také na místě zohlednit, že některé odbornosti mají procento neplánovaných výkonů vyšší – například u traumatologů je to zhruba polovina, takže je vhodné nechat na ně při plánování prostor.
Výsledkem procesní analýzy a zohlednění jejích výsledků je zefektivnění výkonu sálů. Jedna krajská nemocnice tak na čtyřech chirurgických operačních sálech zlepšila jejich využití mezi roky 2015 a 2017 o 5, 20, 30 a 45 minut, což přineslo úspory ve výši téměř 840 tisíc. Celkově se pak operativa v minutách na všech sálech zvýšila za dva roky o deset procent. „Přitom je to stálo jen něco navíc na spotřebním zdravotnickém materiálu, lécích a dezinfekcích, které tvoří v koláči celkových nákladů za zdravotní péči 20 procent. Udělali to tedy produkci velmi levně a úhrada zcela jistě převýšila náklady,“ uzavírá Doležal.
Michaela Koubová
