Do péče specialistů se včas dostane jen polovina pacientů s mrtvicí. Odborníci apelují na vyšší povědomí

Systém centrové péče o pacienty s mrtvicí je v Česku na světové špičce. K tomu, aby jim ale léčba skutečně mohla pomoci, je naprosto nezbytná jedna věc: totiž zavolat záchranku hned jak se objeví první příznaky cévní mozkové příhody. Problém ovšem je, že povědomí o příznacích mrtvice není v Česku nijak slavné – a výsledkem je to, že v době, kdy lze zahájit účinnou léčbu, se v rukách odborníků ocitne jen polovina pacientů. Zvyšovat povědomí u široké veřejnosti se přitom dosud snažila jen odborná společnost, to by se ale nyní mohlo změnit. Ministerstvo zdravotnictví totiž přemýšlí o tom, že uspořádá větší kampaň, pomoci by pak mohlo také s osvětou na školách.

„Když moje babička měla mrtvici, nejdříve prošla terénem praktického lékaře ve své vesničce, potom ji převezli na internu, kde jí takzvaně stabilizovali, pak asi rok rehabilitovala a nato zemřela. Systém se ale, podobně jako v kardiologii, výrazně změnil, a časové okno se hodně zkrátilo ve prospěch pacienta,“ přibližuje profesor Petr Arenberger, místopředseda České lékařské společnosti JEP.

Dnes je situace taková, že mrtvice někdy během života postihne každého šestého Čecha. Pětina pacientů v současnosti nepřežije, polovina je postižena různým stupněm invalidity a třetina vyvázne bez následků nebo s lehkým postižením. Mrtvice přitom v roce 2016 zapříčinila 49 865 hospitalizací, číslo ovšem každoročně o jeden až dva tisíce klesá (v roce 2015 bylo hospitalizací 51 691). Z tohoto počtu však nové případy tvoří jen zhruba polovinu, kolem 26 tisíc – zbytek tvoří recidivy či překlady pacientů na jiné akutní oddělení. Cévní mozkové příhodě pak v roce 2016 podlehlo 8795 lidí (tj. cca 10 procent úmrtí v Česku), i zde ale dochází v posledních deseti letech k poklesu o zhruba 500 pacientů ročně (v roce 2015 podlehlo mrtvici 9586 lidí).

„To je proti všem našim předpokladům epidemiologie – kdybychom brali jen to, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem cévní mozkové příhody je věk, museli bychom očekávat nárůst, protože vidíme, jak nám v posledních deseti letech stárne populace. Díky zlepšující se péči ale dochází k redukci úmrtí, i když počet případů zůstává plus minus stejný. Na druhou stranu, když udělám historickou odbočku k roku 1980, kdy prevence hypertenze a hypercholesterolémie či léčba diabetu byly na úplně jiné úrovni, tehdy jsme měli mrtvic dvojnásobek, ačkoliv populace byla v průměru mladší. Díl nám tedy odbourává správná preventivní medicína, ale stárnutí zase počet mrtvic zvyšuje. Velký skok však Česká republika udělala, pokud se podíváme na to, jak jsou mrtvice léčeny,“ vysvětluje Aleš Tomek, předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP.

V České republice totiž už sedm let funguje dvoustupňová síť center ve 45 zařízeních. Sem a nikam jinam musí záchranná služba dovézt všechny pacienty s mrtvicí, k nimž se dostane. I když však mají tato centra špičkový systém péče zajišťující rychlé nasazení léčby, který nám může závidět většina států, mnoho nezmůžou, pokud si pacient zavolá pomoc pozdě.

„Čas je zásadní faktor a je potřeba začít léčit co nejdříve. Každou minutu trvání mrtvice ve střední mozkové tepně vám odumře skoro dva miliony neuronů, 14 miliard synapsí a ztratíte 12 kilometrů synapsí myelinizovaných vláken,“ poukazuje Aleš Tomek.

Problém ovšem je, že řada pacientů – nebo jejich okolí – příznaky mrtvice včas nerozpozná. Podle ankety z roku 2010 totiž 70 procent lidí nezná ani jeden příznak cévní mozkové příhody. „Mrtvice je na rozdíl od infarktu složitá v tom, že má až desítky příznaků – u každého je trochu jiná, jedna není stejná jako druhá a ještě většinu pacientů ani nebolí. Oproti infarktu, kde začne strašně bolet na hrudi, což se pacientům nelíbí a chtějí k lékaři, navíc tuší, že je to asi infarkt, může mít v případě mrtvice jeden pacient výpadek zraku, další začne špatně mluvit, třetí se nehýbe, čtvrtého bolí polovina těla – je to zkrátka velmi variabilní. Bohužel se to projevuje i v tom, jak nás veřejnost kontaktuje. Časy do léčby máme ještě kratší než u infarktu, ale v průměru jen asi polovina pacientů přijde tak, že léčbu můžou dostat. Polovina jich přijde extrémně pozdě, třeba za den, za dva, eventuálně po mnoha hodinách, kdy se jejich stav nelepší. Jenže to už je pozdě na léčbu – trombolýza je možná do 4,5 hodiny a trombektomie do šesti hodin. Zcela výjimečně, pro deset procent pacientů, můžeme do 24 hodin něco udělat, ale to jsou šťastlivci, kterých není mnoho,“ vysvětluje primář Tomek.

Nejčastější jsou podle něj dva případy lidí, kteří se k odborníkům dostaví pozdě: buď sám pacient příznaky podcení, nebo dostane mrtvici, když je doma samotný. „Typická oběť je starší žena, samostatně žijící seniorka, kterou možná jednou za den navštíví děti, případně jí jednou za den zavolají. Ty ji pak najdou, jak se nemůže hýbat, mluvit a zavolat si pomoc. To je skupina, se kterou může pomoci jen rodina tak, že si pečlivě hlídá svoje příbuzné, nebo jim pořídí nějaký systém, který mohou zalarmovat,“ popisuje Aleš Tomek.

Do povědomí veřejnosti by se měl dostat test FAST

Na to, aby široká veřejnost věděla, jak rozpoznat mrtvici, ji ovšem není nutno učit sáhodlouhý itinerář možných příznaků. Jednoduchým a snadno zapamatovatelným návodem je celosvětově používaný test FAST zahrnující jen tři příznaky, díky nimž je možné rozpoznat více než 80 procent všech mrtvic.

Test FAST (Face, Arm, Speech, Time, tedy obličej, paže, řeč, čas) poukazuje na příznaky v podobě pokleslého koutku úst, ochrnutí končetin/lehčího pohybového deficitu a problémů s řečí. „V případě hemiplegie, kdy se někdo zhroutí a nehýbe polovinou těla, to okolostojící poznají. Je-li to ale lehký deficit, lidé si jen stěžují, že jsou nešikovní. Tam vzniká podceňování lehčích nálezů, které se ale mohou dále zhoršovat. Pacienta tedy necháme předpažit a držet deset vteřin. Pokud dojde k poklesu, i když si jen stěžuje na nešikovnost, voláme záchranku. Podobně náhle vzniklá porucha řeči, která nemusí být zcela zřejmá – jsou pacienti, kteří mají poruchu rozumění a mohou působit jako psychiatrický případ, tedy že mluví jakoby z cesty, i když gramaticky správně. Ti jsou často vyšetřeni dříve psychiatrem než neurologem,“ popisuje primář Tomek. Vedle příznaků popsaných v rámci FAST testu se mrtvice může projevovat necitlivostí nebo brněním poloviny těla, závratí, poruchou rovnováhy a koordinace pohybů se zvracením, silnou bolestí hlavy s rozvojem ztuhlosti šíje nebo náhlými problémy s viděním.

Jednoduchý návod, který by pomohl mrtvice ve většině případů včas identifikovat, tedy máme. Zůstává však otázka, jak s ním širokou veřejnost seznámit a vštípit jí ho. „Cílem je, aby naše populace znala příznaky ve výrazně větší míře. Na to je zaměřena řada aktivit, které pořádáme s Nadačním fondem Čas je mozek. V rámci kampaně jsou ale síly jednotlivce i odborné společnosti malé, optimální by byla státem řízená veliká kampaň, která by pomohla osvětě,“ uvádí Aleš Tomek.

Jedno z hlavních témat Zdraví 2030

V tuto chvíli to přitom vypadá, že by se ministerstvo zdravotnictví skutečně mohlo ujmout iniciativy. „Na ministerstvu proběhlo iniciační setkání, kdy jsme se zamýšleli nad tím, jak dostat do povědomí naší veřejnosti nejen informace o závažnosti iktů i se svými dopady, ale zároveň také aby lidé dokázali onemocnění rozpoznat a včas zareagovat – kvalita života je v tuto chvíli závislá na rychlosti. Aktivity, které jsou v rukách odborných společností, jsou nejvítanější, ale pojďme hledat, jak je systémově začlenit,“ navrhuje náměstkyně ministra zdravotnictví a členka předsednictva ČLS JEP Alena Šteflová.

A jaké kroky zaměřené na zvyšování povědomí by doporučili odborníci? „S povědomím se bojuje celosvětově. Základ je opakovat to stále dokola. Ze studií i zkušeností víme, že něco řeknete v novinách či v televizi a na pár týdnů to zabere. Pak ale musíte znovu a znovu a znovu, jako každou reklamu. Nyní je ale kampaň vedena jen námi, odborníky, a novináři nám s tím pomáhají,“ popisuje stávající situaci Aleš Tomek.

Ministerstvo zdravotnictví přislíbilo, že prevence kardiovaskulárních onemocnění a cévních mozkových příhod bude jedním ze zhruba pěti hlavních témat právě chystané koncepce Zdraví 2030, která by měla nahradit aktuální strategický dokument Zdraví 2020. Cílem osvětové kampaně by ideálně mělo být naučit laiky, aby dokázali rozpoznat tři základní příznaky mrtvice a v případě potřeby ihned zavolali 155. Díky tomu by se zvýšil počet pacientů, kteří dorazí do nemocnice dostatečně brzy na to, aby u nich mohla být započata efektivní léčba. „Věříme, že ministerstvo zdravotnictví naplní svou úlohu a v rámci koncepce Zdraví 2030 na prevenci CMP a osvětu o nutnosti včasného zahájení léčby skutečně dojde,“ uvádí Česká lékařská společnost JEP v tiskové zprávě.

„Rádi bychom, aby zde byla kampaň, je to ale hodně o financích. Je však záměr, abychom ji dělali, i ve spolupráci s pojišťovnami, a doufám, že to zrealizujeme,“ načrtává Šteflová. Další možnost zvyšovat povědomí veřejnosti se pak podle ní naskytne spolu s přípravou Národního zdravotnického informačního portálu, který by měl pacientům zajistit garantované informace. „Podzim je přípravné období, které by mělo být ke spuštění alespoň první, pilotní fáze portálu dostatečné,“ dodává Alena Šteflová.

Bude rozpoznání mrtvice součástí zdravovědy místo zmijího uštknutí?

Odborníci si ale od spolupráce s ministerstvem slibují ještě další pomoc – totiž rozšířit kampaň do škol. V tuto chvíli totiž iniciuje e-learningové vzdělávání směrem k dětem a seniorům jen FN U sv. Anny v Brně v rámci projektu HOBIT (Hodina Biologie pro živoT). „Co se naučíte ve škole, zůstane vám v hlavě o něco více, než když vidíte někde nějaký článek v produktivním věku. Projekty vycházející z Brna se snaží, aby se příznaky dostaly do výuky zdravovědy na všech stupních škol. Každý rok se ptám mediků, jestli se učili o příznacích mrtvice na základní nebo střední škole. 99 procent řekne, že ne. A přitom se učili, co dělat, když vás uštkne zmije. Kolik lidí uštkne zmije a kolik umře na mrtvici? Osnovy jsou v tomto směru z dob Rakouska-Uherska a stran zdravovědy je třeba je radikálně změnit,“ zdůrazňuje Aleš Tomek.

Děti jsou vedle toho velmi často první, kdo naleze své prarodiče, kteří je hlídají, s klinickými příznaky mrtvice. Pokud budou vědět, co mají dělat, dokáží i mladší děti rychle přivolat pomoc. Dalšími skupinami, na které je třeba vzdělávání zaměřit, jsou pochopitelně senioři, kteří musí vědět, jak důležitý je při podezření na mrtvici čas a rychlé přivolání pomoci. V neposlední řadě je pak třeba věnovat se i populaci středního věku – ať už proto, že mnozí pečují o seniorní rodiče (kterým je třeba v případě podezření zavolat záchranku, ne je vozit do nemocnice autem), nebo proto, že se mrtvice může objevit i u mladších ročníků.

Špičkovému systému české centrové péče zaměřené na léčbu iktu i následné péči o pacienty s mrtvicí, v níž naopak máme mezery, se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD.

Michaela Koubová