I u alergií je potřebné, aby byly léčeny včas, protože jen tak se dají ušetřit výrazné finanční prostředky ve zdravotnictví, které se později spotřebovávají na léčbu závažných onemocnění. Příkladem je alergická rýma postihující horní dýchací cesty. Pokud ji lidé neřeší návštěvou odborného lékaře a cílenou léčbou, alergický zánět postupně zasáhne průdušky a může se vyvinout až do život ohrožujících astmatických záchvatů. Na včerejším semináři sněmovního zdravotnického výboru na to upozornil přednosta Ústavu imunologie a alergologie FN Plzeň, profesor Petr Panzner, ale i další odborníci. Jedinou léčbou působící přímo na příčinu alergie je alergenová imunoterapie. „Ta jako jediná přináší i ekonomické přínosy,“ zdůraznil v této souvislosti farmakoekonom Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA).
Alergie se vyvíjí na základě genetické dispozice. Rozborem lidského genomu se zjistilo, že celých 60 procent populace v sobě nese vlohu pro její rozvoj. Ta však musí být vyprovokována vlivy zevního prostředí. Příkladem nejčastějšího alergického onemocnění je alergická rýma postihující horní dýchací cesty, které jsou spojeny s dolními dýchacími cestami. Pokud však nemocní svou alergickou rýmu neřeší návštěvou odborného lékaře a cílenou léčbou, alergický zánět postupně zasáhne i jejich průdušky. „Alergická rýma a alergické průduškové astma jsou v podstatě dva projevy téhož onemocnění, je to alergický zánět dýchacích cest,“ zmínil v rámci středečního odborného semináře v Poslanecké sněmovně – seminář organizoval předseda zdravotnického podvýboru pro preventivní programy David Kasal (ANO) – přednosta Ústavu imunologie a alergologie FN Plzeň, profesor Petr Panzner s tím, že alergie dýchacích cest se může vyvinout až do velmi nebezpečných, život ohrožujících astmatických záchvatů.
I když má podle Panznera mnoho lidí za to, že je alergická rýma banálním onemocněním, tak je to mýlka, protože těžká alergická rýma může velmi výrazně omezovat kvalitu života a může se z něj vyvinout zmiňované astma. Proto bychom měli i alergickou rýmu patřičně léčit, nejlépe způsobem, který ovlivňuje biologickou stránku choroby.
Spojení těchto dvou nemocí, tedy alergické rýmy a alergického průduškového astma, není jenom genetické, ale i epidemiologické. Alergickou rýmou je přitom na celém světě postiženo až padesát procent populace. „Tvrdí se, že zhruba třetina populace v České republice je alergická,“ upozornil Panzner. „Přes 80 procent pacientů s alergickým astmatem má i alergickou rýmu a velká část pacientů s alergickou rýmou má také astma – tady je rozmezí 10 až 40 procent, ale i víc. Spojení těchto dvou chorob je velmi těsné a je tam také spojení i v léčbě, mimo jiné i v léčbě alergenovou imunoterapií,“ podotkl Panzner.
Vyvolávacím alergenem jsou často pylové alergeny, nejhlavněji roztoči v bytovém prachu. A právě nemoci způsobené reakcí na roztoče mohou mít závažnější průběh. „U alergického astma bývá výraznější snížení funkce plic, které vyžaduje nákladnější léčbu,“ upozornil.
Problém řeší Evropská akademie pro klinickou alergologii a imunologii s EP
Zástupkyně přednosty pro LLP Ústavu imunologie a alergologie FN Hradec Králové Irena Krčmová ve svém projevu především upozornila na fakt, že alergiků narůstá strmě celosvětově – až 500 miliónů lidí na světe totiž trpí alergií, z toho je 300 miliónů astmatiků a z toho 50 procent alergiků trpících roztočovou alergií. Problém je už tak rozšířen, že se jím zabývá instituce Evropské akademie pro klinickou alergologii a imunologii a ta vyzvala Evropský parlament, aby jej řešil. V Evropské unii totiž žije až 100 milionů pacientů s alergickou rinitidou, 70 milionů astmatiků, přičemž 150 miliónů občanů EU trpí chronickým alergickým onemocněním. „Ta čísla narůstají a v dohledné době bude léčba těchto lidí ještě dražší,“ podtrhla Krčmová.
„Některé prognózy uvádějí, že do roku 2025 bude mít některou formu alergie až neuvěřitelných 50 procent obyvatel EU. Alergická onemocnění mají negativní dopad na kvalitu života a produktivitu. Je odhadováno, že jen alergická rýma a astma se podílí v Evropě každý rok na více než 100 miliónů dnů pracovní neschopnosti a zameškaných dní ve škole. Přesto je častá představa veřejnosti o alergiích taková, že se jedná sice o nepříjemná, ale nezávažná onemocnění,“ zmínila dále Krčmová.
Statistiky uvádějí, že v české populaci až dva a půl miliónu obyvatel trpí alergickou rýmou, máme až jeden milion astmatiků, 800 tisíc pacientů s atopickým ekzémem, a až čtyři procenta naší populace trpí projevy potravinové alergie. V dětské populaci jsou čísla ještě vyšší. Každý rok si závažná forma alergie – anafylaxe – vyžádá několik lidských životů a každoročně je až dva tisíce pacientů hospitalizováno pro život ohrožující anafylaktické příznaky.
Podle slov Krčmové až v posledních dvou letech vznikla ze strany Evropské akademie alergologie a klinické imunologie aktivita směrem k orgánům Evropského parlamentu, aby ta se situací začala zabývat, což se stalo, a dokonce vznikla i jakási „pracovní skupina pro alergii a astma“ v rámci zmiňovaných evropských orgánů. V ní jsou i dva zástupci ČR.
Krčmová také zdůraznila, že alergie je nevyléčitelné onemocnění, ale celkem dobře léčitelné. A to jak farmakoterapií, i když víme, že až třicet procent pacientů s touto léčbou není spokojeno, a nové analýzy dokonce prokazují, že až 53 procent pacientů s astmatem a alergií na roztoče není spokojeno s touto terapií vůbec. Pacientům se tak čím dál častěji nabízí možnosti léčby alergenovou imunoterapií. „Jde o léčbu kauzální, která postihuje podstatu onemocnění, tedy přímo příčinu alergie. Má výhodu, že může zabránit tomu, aby se z polinózy vyvinulo v rámci alergického pochodu astma. Je to navíc jediná kauzální léčba, která si zaslouží, aby byla dále rozšířena,“ zaznělo na semináři nejen od Ireny Krčmové, ale později i od dalších odborníků.
Alergenová imunoterapie přitom vychází ze stejného principu jako očkování, kdy se postupně a pravidelně podává alergen, který u pacientů vyvolá příznaky postupného navození snášenlivost vůči alergenu. Tělo si tak znovu přivyká na přítomnost alergenu a obnovuje rovnováhu imunitní odpovědi. Alergenová imunoterapie proto nejenom omezuje příznaky alergie, dokonce působí i na jejich úplné vymizení. Je to sice léčba drahá, ale má dlouhodobý preventivní efekt.
Alergie i astma mají genetický základ
Alergiím říkáme chronická neinfekční onemocnění, přičemž eliminace alergenů je velmi obtížná až nemožná, zdůraznil ve svém přednesu profesor (pediatrická klinika 2. LF UK) Petr Pohunek, ředitel České iniciativy pro astma. „Průduškové astma chápeme jako celoživotní chronické onemocnění. Astma se od ostatních alergických příznaků liší přidruženou věcí, které říkáme bronchiální hyperreaktivita, čili nadměrná dráždivost průdušek,“ pokračoval Pohunek. „Tak jako alergie, tak i astma má genetický základ. Známe rodiny, u kterých se to táhne už po několik generací a ukazuje se, že čím více alergií u nich je, tak tím je i vyšší riziko pro potomstvo.“ Rodinná historie přitom napovídá lékařům, aby nemocného hlídali „o něco více“, než je obvyklé. Léčba rozšířená v devadesátých letech formou sprejů na uvolnění, patří mezi úlevové léky, jelikož mají roztáhnout hladký sval, ovšem neřeší podstatu nemoci. Díky protizánětlivé léčbě se sice prognóza astmatu výrazně zlepšila, přesto astma stále patří mezi nemoci, které není zcela vyřešené a lékaři se potřebují posunout k příčinné léčbě.
„Dětské astma se s věkem sice může vytratit, ale může se pak kdykoliv vrátit. Pokud astma vznikne až v dospělosti, tak pak je prognóza celoživotní. Dětské astma je více spjato s alergií, u dospělých se s astmatem často přidružují jiné faktory, ale i tam alergie hraje významnou roli,“ poznamenal profesor Pohunek.
Astma je dle jeho slov chronické onemocnění průdušek, jehož příčinou je zánětlivá reakce v průduškové sliznici. Tato zánětlivá reakce vzniká jako obranná odpověď na některé látky z okolí, které se do průdušek dostávají při dýchání. To jsou především různé látky, které jsou schopny vyvolat alergickou odpověď – tzv. alergeny. Alergen je obvykle drobná částice bílkovinného původu, která umí u některých lidí vyvolat nenormální, prudkou reakci imunitního systému, tzv. alergickou reakci. Alergeny jsou například pylová zrna, výměšky roztočů, některé produkty zvířat, plísně apod. K nim pak musíme přičíst celou řadu rizikových faktorů, jako jsou virové infekce, tabákový kouř, otázku výživy i smog.
„V dětském věku je dominantním alergenem roztoč domácího prachu. Děti, které jsou senzibilizovány roztoči domácího prachu mají výrazně vyšší prevalenci astmatických potíží, než děti, které roztoči senzibilizovány nejsou. Je to až trojnásobně vyšší výskyt dechových potíží charakteristických pro astma… Víme, že roztoče máme všude – spíte s nimi v posteli, máte je ve svých vlasech, na svém oblečení, máte je všude,“ podotkl dále Pohunek. A i on apeloval na to, že je třeba nemocným zpřístupnit alergenovou imunoterapii, která dává nemocným možnost, že se jim výrazně prognóza zlepší.
Nejnovější statistiky uvádějí, že na světě žije asi 300 miliónů astmatiků. Astma je tak jednou z nejčastějších chronických nemocí. Výskyt astmatu je trochu vyšší u dětí. Z mnohých částí světa je hlášen výskyt dětského astmatu až u každého sedmého dítěte. V České republice je počet astmatiků odhadován asi na 500 tisíc, z toho je 200 tisíc dětí. Je ovšem velmi pravděpodobné, že dalších asi 250 tisíc lidí trpí nějakou formou astmatu, aniž by o své nemoci věděli.
„Máme se čím řídit, máme léky, máme dva doporučené postupy léčby – jeden je pro dospělé a druhý je pro děti do 12 let – jde jen o to chtít a překonat některé návyky a setrvačnosti a zkusit prognózu našich pacientů zlepšit,“ dodal profesor Pohunek.
Léčba respiračního systému tvoří sedm procent všech nákladů na léčiva
Předsedkyně lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR Kateřina Podrazilová předestřela čísla, z nichž vyplývá, kolik zdravotní pojišťovny sdružené do SZP ČR vydaly na léčbu respiračního traktu v tříletém časovém horizontu. Zatímco v roce 2015 uhradily tyto pojišťovny 1,56 miliard korun za 4,94 miliónů kusů balení léků, tak v roce 2017 to bylo 1,52 za 4,97 milionů kusů balení. „Náklady se víceméně za dobu tří let drží na stejné úrovni, zrovna tak jako počty balení. Můžeme tak říci, že se nic neděje, ale ono tomu tak není,“ zdůraznila. Podle ní je léčba respiračního systému zhruba stejně nákladná jako léčba infekčních onemocnění od ATB po HCV a HIV a tvoří zhruba čtvrtinu nákladů na léčbu onkologických diagnóz a tvoří sedm procent všech nákladů na léčiva.
„Celkově se na léčbu alergií a astmatu vydávala za poslední tři roky stabilní částka, což je čtyři miliardy korun. Mění se ale složení nákladů – úspory z generifikovaných skupin se spotřebovávají na nová léčiva/kombinace léčiv a narůstá i počet balení i náklady na biologickou léčbu a na léčbu terapeutickými extrakty,“ upozornila Podrazilová. Zatímco náklady na léky léčící astma a CHOPN jako je Nucala, Xolair a Daxas, což jsou léky, které patří do skupiny tzv. biologické léčby, měly v předloňském roce stoupající tendenci, tak už loni výrazně klesaly.
„Je to tím, že v těch referenčních skupinách, v nichž je více produktů, více držitelů, probíhá cenová soutěž a revize úhrad, což má za následek, že se léčba celkově zlevňuje. Neklesají ani počty balení, takže my za méně peněz léčíme stejně velkou skupinu pacientů, proto pacienti mají léčbu stejně dostupnou,“ zdůraznila.
Podle ní Svaz zdravotních pojišťoven počítá s tím, že bude posilovat využití biologické léčby – a větší skupina pacientů také tuto péči bude čerpat – a že dojde k přesunu ke kombinační léčbě astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci. „Takže se dá počítat s tím, že dojde i k nárůstu nákladů,“ dodala nakonec Podrazilová.
Pro Zdravotnický deník později předsedkyně lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR vysvětlila, že se pokoušela dohledat náklady léčby v evropském kontextu vs. ČR, ovšem z dat prý nijak nevyplývá, že by se Česká republika v léčbě alergických onemocnění výrazně od EU odlišovala. „Jedině dobře ale je, že je výrazně akcentována prevence, protože jen tak pacienti nedojdou do těžkého stavu, který je pro ně velmi obtížný a náročný i finančně. Celkové náklady na léčbu ale v tuto chvíli nestoupají. Je otázka, co se stane za rok, za dva. Zatím utilizujeme úsporu tím, že hradíme novou terapii, jako je biologická léčba, či léčba terapeutickými extrakty, a nové fixní kombinace, na které pacienti mohou přejít a které vstupují do úhrad,“ vysvětlila.
Česká republika by podle ní měla i nadále dávat důraz na včasnou prevenci a nasazení správné terapie hlavně u dětských pacientů, aby se zabránilo rozvoji nemoci. „Třeba v Kanadě je mnohem více dětských pacientů na biologické léčbě, ovšem není to proto, že by jí tady pojišťovna nehradila, ale je to zejména proto, že u nás pediatričtí pacienti do těžkých stavů nedospějí – týká se to jen jednotek pacientů, což je jednoznačně dobrá zpráva,“ doplnila.
Alergická rinitida? Jde velký ekonomický problém!
Farmakoekonom Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku (iHETA) uvedl, že tři čtvrtiny nákladů na zdravotní péči jsou věnovány na terapii tzv. neinfekčních chronických onemocnění, jako jsou diabetes, kardiovaskulární onemocnění a také alergie. Proto je velmi důležité hledat řešení, která budou dlouhodobě finančně udržitelná.
„O tom, že alergická rinitida není žádná rýma a významně snižuje kvalitu života, a že může mít závažné celoživotní komplikace, o tom není pochyb. Jedná se bezpochyby o pandemii 21. století a je to jedna z největších hrozeb. Je to ale i velký ekonomický problém, i když to tak často nevnímáme, protože náklady jsou rozprostřeny do jiných lékových skupin, než jen přímo do alergie, takže nám souvislost uniká,“ zdůraznil. I on tvrdí, že alergenová imunoterapie je jednou z nejúčinějších zbraní proti alergickým onemocněním a podle dat iHETA navíc přináší ekonomické přínosy, neboť kvalita života bez léčby může být snížena až o 40 procent oproti normálu, jelikož většina pacientů má narušené běžné denní a pracovní aktivity, takže to nakonec zvyšuje i náklady sociální a celospolečenské.
„ÚZIS říká, že alergickou rinitidou v České republice trpí nějakých 500 tisíc obyvatel, což je jednoznačně významně méně, než ukazují zahraniční studie. Epidemiologické studie v Evropě ukazují, že to rozmezí je někde mezi 17 a 29 procenty populace, přičemž proléčenost alergenovou imunoterapií je zoufale nízká, i když meziročně roste. Ale stále je to maximálně tak kolem pětatřiceti tisíc pacientů,“ sdělil Doležal s tím, že každý ministr zdravotnictví by měl vyhlásit léčbu alergií za zdravotní prioritu. Data ÚZIS totiž uvádějí, že alergie jsou na druhém místě žebříčku výskytu chronických onemocnění, hned za onemocněními pohybové soustavy a dokonce před hypertenzemi. „Je to top téma veřejného zdraví,“ zdůraznil farmaekonom s tím, že ekonomický dopad alergických nemocí se momentálně nedá spočítat, jelikož nejsou téměř žádná data k dispozici, jsou odvozená jen ze spotřeby léků, ale jisté je, že jdou do vysokých částek. V posledních sedmi letech se ale objevilo několik významných zahraničních metaanalýz, jež potvrzují ekonomický přínos alergenové imunoterapie, u níž hraje velkou roli dlouhodobý preventivní efekt jak v prevenci astmatu, tak v prevenci dalších příznaků alergických chorob.
„Po zahájení alergenové imunoterapie postupně, ale zcela signifikantně a razantně klesá spotřeba symptomatické medikace. Jsou to zejména pacienti, kteří dostávali injekční terapii, kdy ze 40 procent na osm procent klesl počet těch pacientů, kteří potřebovali pravidelnou léčbu,“ pronesl.
Velkým problémem ale podle něj je, že typy vakcín, jako Grazax, či Oralair mají indikační omezení délky terapie, přičemž navíc je léčba těmito přípravky hrazena maximálně po dobu šesti měsíců v kalendářním roce, což vyhovuje jen sezónní léčbě, ale optimem by měly být tři roky léčby. „Stálo by za to, aby se výrobci a SÚKL nad tím zamysleli a přinesli návrhy jak klinické, tak i ekonomické, které by tuto situaci narovnalo a tím se zpřístupnila léčba lege artis tak, jak hrazená má být. Jenom kontinuální léčba má efekt,“ dodal Doležal s tím, že by bylo dobré se také podívat na kvalitu léčby u jednotlivých lékařů a bonifikovat ty, kteří dokáží dosáhnout prahu proléčenosti alergenovou imunoterapií, a ještě v lepším případě jsou schopni reportovat výsledky léčby svých pacientů. Jako světélko na konci tunelu vnímá Doležal fakt, že nedávno vznikla v rámci České společnosti pro alergii a klinickou imunologii a iHETu pracovní skupina, která dává dohromady analýzu dat ze zdravotních pojišťoven z vykázané péče, kde je epidemiologie podle diagnóz a použití terapie a z toho se pak vypočítávají náklady zdravotních pojišťoven a i to, jakým směrem se vyvíjejí trendy.
„Prozatím podobná relevantní data, na nichž by se zdravotní politika dala plánovat, zoufale chybí,“ dodal Doležal.
Olga Böhmová
