Věnovat více pozornosti zdraví ne-heterosexuálních osob se z pohledu veřejného zdraví vyplatí. Už jen proto, že je vždy levnější investovat do prevence než řešit následnou léčbu. Přesto je toto téma spojeno s řadou předsudků a mýtů, kterým bohužel podléhají i zdravotníci. Nejen destigmatizaci ne-heterosexuálních lidí a jejich zdraví se věnuje sociální geograf Michal Pitoňák, výzkumný pracovník Národního ústavu duševního zdraví a také předseda organizace Queer Geography.
Proč je vůbec potřeba věnovat pozornost zdraví ne-heterosexuálních osob? Na první pohled se může zdát, že tyto osoby jsou takto zaměřeným výzkumem nějakým způsobem vyčleňovány z většinové společnosti.
Je tomu přesně naopak. Je důležité věnovat se zdraví všech lidí, což zahrnuje muže i ženy, heterosexuální i ne-heterosexuální. Na tyto skupiny se ve svém výzkumu zaměřuji, protože jsou na rozdíl od jiných skupin ve společnosti stigmatizované na základě relativně neviditelné vlastnosti, kterou je sexualita. Zdraví ne-heterosexuálních lidí je pak ohrožováno celou řadou nedostatečně prozkoumaných faktorů, z nichž mnohé přímo nebo nepřímo souvisí právě s jejich společenskou stigmatizací a diskriminací, a právě to jsou témata, kterým se věnuji (pozn. redakce: podrobněji o dopadech homofobie na veřejné zdraví jsme psali zde). Obecně lze pak říci, že stigmatizované jsou většinou určité menšiny, a dochází k ní v prostředí, kdy si nějaká většina připadá nějak „lepší“, „normálnější“ nebo „víc doma“.
Pracujete s termínem ne-heterosexuální, nicméně obvykleji se používají slova jako heterosexuální a homosexuální. Proč tedy jiné označení?
Pojmenování heterosexuál a homosexuál se ustálila na přelomu 19. a 20. století jako důsledek potřeby odlišovat osoby „normální“ od těch, jež byly po dlouhou dobu vnímané jako „sexuálně nenormální“, respektive jako osoby „úchylné“ či „deviantní“. Byla to především medicína a její podobory jako psychiatrie a sexuologie, které pojmy homosexuál a heterosexuál v minulosti široce rozšířily, a proto jsou nám dnes srozumitelné, avšak zároveň tak stále uvažujeme v jejich omezených rámcích, které byly vytvořeny řadou vědeckých mýlek, nepochopení a křivd. Ke konkrétním a velmi bolestivým příkladům patří životní osudy výjimečných osobností, jako byli Oscar Wilde a Alan Turing. Oba zemřeli v relativně mladém věku, Wilde ve 46 a Turing ve 41 letech, protože byli za svou sexualitu ve své době krutě trestáni. V případě Alana Turinga, který se proslavil svým mimořádným nadáním v oblasti informatiky a rozluštěním šifrovacího kódu Enigma, to byla jeho násilná kastrace, za níž se v roce 2013 dočkal ze strany Velké Británie posmrtné omluvy.
Mohlo by vás zajímat
Případ Alana Turinga, ale i mnohých dalších nám připomíná, že to není tak dlouho, kdy jsme vůči osobám, jejichž sexuální orientace nezapadala do představ o „sexuální normálnosti“, chovali křivdy na úrovni práva, medicíny, společnosti a kultury. Dnes jsme již v celé Evropě dospěli k pochopení toho, že homosexualitu nemůžeme kriminalizovat. Nejdříve tomu bylo ve Francii v roce 1791, nejpozději pak v roce 1998 v Bosně a Hercegovině a na Kypru. Toto časové rozpětí ukazuje trochu i na to, že ne všude přijímají sexuální rozmanitost stejně. V tomto ohledu ale ke společenské normalizaci homosexuality, možná trochu paradoxně, přispěla opět i medicína, která od 60. let minulého století začala prosazovat tzv. gay-afirmativní přístup, tedy poukázala na neléčitelnost homosexuality a to, že je potřeba gaye, lesby a bisexuály ve společnosti akceptovat. Mimo jiné v Československu jsme v tomto ohledu na světové špičce, protože docent Kurt Freund k tomuto poznání významně přispěl již v roce 1962, když publikoval svou knihu Homosexualita u muže, ve které možnost změny sexuální orientace na základě rigorózního výzkumu zcela vyloučil, i proto byla v ČSR v témže roce homosexualita dekriminalizována, ačkoliv podněty k dekriminalizaci sahaly až do období první republiky, kdy jsme v této oblasti patřili s předválečným Německem skutečně ke světové špičce.
Jak je tomu ale v současnosti?
S pokrokem ve vědeckém poznání jsme dnes již dospěli k porozumění, že rozdělování lidí na heterosexuály a homosexuály je přílišným zjednodušením. Ačkoliv je většina sexuálně přitahována téměř výlučně k osobám opačného pohlaví a menšina téměř výlučně k osobám stejného pohlaví, najdou se mezi lidmi i tací, kteří mají schopnost sexuálně se vázat na osoby obou pohlaví, někteří z nich se pak označují jako bisexuálové, někteří jako pansexuálové či jinak. Já osobně používám k označení všech osob, které nějak nezapadají do škatulky heterosexuality, avšak mají zdravou a přirozenou sexuální orientaci, pojem ne-heterosexuálové. Snažím se tak upozornit na fakt, že ne všichni jsme heterosexuální.
Málokdo z rodičů či učitelů ve školách si však uvědomuje, že některé z jejich dětí či žáků nemusí být a pochopitelně ani nejsou heterosexuální. V rámci naší společnosti stále tak nějak od všech automaticky očekáváme, že budou heterosexuální, přičemž jakákoliv odchylka od této heteronormy je přinejmenším neočekávaným výsledkem, či ji přímo vnímáme jako něco negativního. Toto je pak tedy základem formy stigmatizace, na kterou nebývá nikdo v dětství připravován, protože ne-heterosexuální děti, které vyrůstají v heterosexuálních rodinách, nebývají na rozdíl od svých jinak stigmatizovaných vrstevníků ze strany svých rodin podporovány. Musejí se tak mnohdy se svou sexualitou, která není vidět (a většinou se s její možností ani nepočítá), vyrovnávat zcela sami v období, které často nazýváme coming-out.
Co v té době mladí lidé s menšinovou sexuální orientací zažívají?
Coming-out probíhá nejčastěji v mládí, to je pravda, protože se ale naše společnost v čase vyvíjí a vždy nebyla k ne-heterosexualitě otevřená jako dnes, mnohdy probíhá i v pozdějším věku či opakovaně, například u ne-heterosexuálních seniorů, kteří např. při vstupu do ošetřovatelské péče narážejí na další automatické předpoklady o jejich životní heterosexualitě. Klasicky ale o coming-outu hovoříme v období dospívání, kdy mladí lidé svou ne-heterosexualitu obvykle tají či ji projevují jen před vybranými lidmi, protože se chtějí vyhnout stigmatizaci ze strany rodičů, blízkých, sousedů a podobně. To je pak spojeno s řadou negativních emocí jako strach, stud či pocit viny, které pak mají negativní vliv na naše zdraví. Potřeba vyhýbat se těmto negativním emocím může jednotlivce motivovat k tomu, že se budou například raději vyhýbat kolektivům, osamocenost pak ale opět může vést k problémům. Pokud se někdo vyhýbá ostatním, protože se bojí nepřijetí, může mít méně příležitostí třeba i v oblasti sportu nebo může mít větší sklony k vyhledávání rizikových typů chování jako kouření či užívání alkoholu, často pod záminkou úniku od stresu. Tyto faktory již mají relativně známé vazby na problémy se závislostmi, ale i fyzickým zdravím, jako jsou oběhová, plicní či onkologická onemocnění.
Jedním z pojmů, který se v souvislosti se zdravím ne-heterosexuálních osob používá, je menšinový stres. Co všechno v sobě zahrnuje?
Velmi zjednodušeně je možné tvrdit, že menšinový stres, který je podmíněn společenskou stigmatizací, je dodatečným typem stresu, kterému musí jednotlivci ze stigmatizované skupiny čelit nad rámec běžných typů stresů, kterým musíme čelit všichni. U ne-heterosexuálních osob je to pak například typ stresu spojený se skrýváním sexuální orientace, ten pak může vést k rozvoji celé řady duševních problémů, jako jsou poruchy nálad a emoční regulace a/nebo rizikových typů chování, jako například sexuálně-rizikové chování nebo užívání tabáku, alkoholu a dalších návykových látek, a tyto pak mohou přispět k rozvoji dalších duševně zdravotních problémů. K nim patří nejčastěji deprese, úzkostná porucha či suicidální chování , neměli bychom ovšem zapomínat ani na tělesná onemocnění jako astma, HIV nebo kardiovaskulární choroby, u kterých byly rovněž spojitosti s menšinovým stresem prokázány. Mě osobně velmi zajímá problematika zvýšené suicidality ne-heterosexuálních a trans mladistvých, jež jsou stále navzdory přítomnému povědomí o problematice (např. i díky medializaci sebevraždy mladého chlapce v únoru 2014) značně přehlížené a jejich prevenci se věnuje pouze neziskový a soukromý sektor. Online poradna Sbarvouven, jíž provozuje Prague Pride a která vznikla následkem sebevraždy z února 2014, tak například v roce 2017 řešila každý měsíc průměrně s 19 případů. Po coming-outu Youtubera Kovyho, který na poradnu upozornil, se však v březnu 2018 obrátilo na poradnu 133 uživatelů. Podobně se i na Linku bezpečí jen za první čtvrtletí 2018 obrátilo 120 mladistvých (z toho 47 dívek) z nějakým problémem, který souvisel s jejich sexuální orientací.
Dopady rizikových typů chování a souvisejících duševních problémů jsou velmi komplexní a jen zřídkakdy se vyskytují odděleně, přičemž jakákoliv léčba, která se nezaměřuje na příčiny onemocnění, je neefektivní a drahá. Liší se rovněž i mezi jednotlivými skupinami, studie ze zahraničí například ukazují na významnější problémy bisexuálních lidí v porovnání s dalšími skupinami. Pokud tedy budeme investovat prostředky do hašení problémů, které vznikají následkem velmi složitých procesů, pak právě studium podstaty těchto složitých procesů může vést k tomu, že budeme schopni řešit příčiny těchto problémů, které pak v důsledku ušetří náklady například v oblasti veřejného zdravotnictví pro všechny, neboť prevence je vždy levnější než léčba.
V čem pak může být užitečné pochopení, že se řada zdravotních problémů vyskytuje u ne-heterosexuálních osob častěji?
Nejsem si jistý, zda častěji je nejvýstižnější označení, určitě lze ale hovořit o nějaké vyšší koncentrovanosti. Z tohoto důvodu v této souvislosti pracujeme s relativně novým pojmem syndemie, který pochází z kritické antropologie a vychází z porozumění tomu, že mnohé zdravotní problémy se mohou v rámci různých populací koncertovat či shlukovat, být podmíněny nejen biologicky, ale i sociálně, a že jejich vzájemná přítomnost může negativní dopady těchto zdravotních problémů znásobovat. Klasicky v rámci biomedicínských přístupů k nemoci rozumíme tomu, že různá onemocnění se vyskytují často současně, tento fakt je vystižen v rámci relativně rozšířeného pojmu komorbidita. Pojem syndemie ale posouvá naše porozumění dále od jednotlivce směrem ke skupině či komunitě, do biopsychosociální oblasti, kdy zahrnuje i související sociální faktory, jakými jsou právě stigmatizace, ale např. i ekonomická, právní či jiná situace. V současnosti právě díky pochopení syndemického přístupu ve veřejně-zdravotní politice týkající se HIV již víme, že nemůžeme například úspěšně bránit šíření HIV, pokud se nezaměříme i na destigmatizaci ne-heterosexuality, na omezení moralizování, podporu sexuální výchovy, podporu nízkoprahových komunitních zařízení a podobně. Syndemie tak například koriguje kauzální klam, že stačí prevenci zaměřit na testování, užívání kondomů či dostupnost léčby, zavádí potřebu věnovat se i širším a složitě propojeným kauzalitám a souvislostem (pozn. redakce: více o dopadech ne-heterosexuality na zdraví mužů zde).
Když spolu mluvíme o ne-heterosexuálních lidech, o jak velkou část společnosti se jedná?
V současnosti v odborných kruzích hovoříme zhruba o pěti až deseti procentech populace, jíž by bylo možno považovat za ne-heterosexuální. Kdybychom odstranili stigma, kterým je homosexualita zatížena, viděli bychom rovněž zřetelně nárůst osob, které by byly ochotné připustit, že se homosexuálního chování dopustili (sic – protože to tak vzhledem k heteronormě vnímají) a také by rostl podíl lidí, kteří by neměli problém s tímto sexuálním chováním rovněž experimentovat či se s ním identifikovat (gay, lesba), pokud by odráželo dlouhodoběji jejich vlastní sexualitu. Je však třeba chápat, že ne-heterosexualita nikde neubývá ani nepřibývá, jednoduše se mění stigma. S jistou mírou zjednodušení tak můžeme říci, že v Evropě od severozápadu na jihovýchod roste stigmatizace homosexuality, zároveň nám ale i klesá ochota osob identifikovat se jako homosexuálové, resp. jako gayové či lesby. V Česku pak lze sledovat i určitý vývoj v čase. Podíl mužů, kteří homosexuální zkušenost připustili opakovaně, byl v roce 1993 1,1 procenta, avšak v roce 2003 již 2,5 procenta. Ze zmíněných důvodů pak rovněž vysvětlujeme i relativně vyšší zastoupení ne-heterosexuálních lidí ve městech, kteří jsou krom běžných motivů koncentrace jakýchkoliv služeb a lidí kvůli pracovním příležitostem do velkých měst přitahováni i vyšší mírou tolerance.
V poslanecké sněmovně leží návrh zákona, který by mohl umožnit gayům a lesbám v Česku uzavírat manželství. Proč tvrdíte, že tento zákon je potřebný kvůli jejich zdraví?
Protože zákony prokazatelně ovlivňují zdraví ne-heterosexuálních osob. Zmíněné osudy Oscara Wilda a Alana Turinga jsou jen jedny z mála případů, které nám připomínají, jak obrovské neštěstí může kriminalizace a právní diskriminace spolu s rozšířenou stigmatizací napáchat. Chybělo málo k tomu, aby byl homosexuální styk v Československu dekriminalizován již za první republiky, nicméně souběh historických událostí vedl k tomu, že se tak stalo až v roce 1962, avšak i po této dekriminalizaci bylo stále možné homosexuály stíhat za sexuální styk na veřejnosti a za sexuální styk s osobou mladší 18 let. K vyrovnání minimální věkové hranice pro konsensuální styk s osobou stejného i rozdílného pohlaví na 15 let došlo až v roce 1990, přičemž až teprve začátkem 90. let přestalo být na homosexualitu nahlíženo jako na duševní poruchu. Postupně tak byl vytvořen prostor pro přirozenou emancipaci ne-heterosexuálních lidí a nastartování jejich postupného začlenění do širší společnosti. Zákonné změny typu zavedení antidiskriminační legislativy, legalizace stejnopohlavních svazků, zpřístupnění adopčních práv a možnosti asistované reprodukce mohou proběhnout relativně rychle, v závislosti na míře společenské podpory a odhodlání k narovnání společenského postavení a práv ne-heterosexuálních lidí ze strany zákonodárců (odpůrci emancipace tento postupný vývoj odmítají a nazývají ho „salámovou metodou“).
Různé státy ale zaujaly různé strategie, v některých zemích jako například ve Skandinávii se zákony pravidelně a postupně v posledních desetiletích měnily až došlo ke zrovnoprávnění ne-heterosexuálních a heterosexuálních osob. Dánsko tak například v roce 1989 jako první zavedlo tzv. registrované partnerství, postupně jej několikrát reformovalo a v roce 2012 jej zrušilo a nahradilo manželstvím, které se v tomto roce otevřelo i párům stejného pohlaví. Švédsko a Norsko zaujaly trochu rychlejší tempo, když registrované partnerství nahradily manželstvím již v roce 2009. První zemí, kde manželství mohli uzavírat i páry stejného pohlaví, bylo Nizozemsko v roce 2001. U nás platí registrované partnerství od roku 2006, přičemž mezi lety 2006 a 2016 zahrnovalo i dnes již ústavním soudem vyškrtnutý zákaz možnosti požádat si o osvojení dítěte v případě statusu registrovaného partnera. Všechny tyto stávající či minulé formy zákonem kodifikovaných forem nerovnoprávností dávají pak jasný základ společenské stigmatizaci, protože de facto rozdělují občany do rozdílných skupin, do skupiny privilegované heterosexualitou a druhořadé ne-heterosexuály. Jednoznačným dokladem této skutečnosti je, že do registrovaného partnerství páry různého pohlaví vstoupit v Česku ani nemohou. Konstantní povědomí o této formě symbolické, reálné, právní, společenské a kulturní druhořadosti pak ovlivňuje nejen míru stigmatizace, ale i zdravotní stav obyvatel. Zde je pak potřeba zdůraznit, že všech obyvatel, nikoliv jen ne-heterosexuálních.
Jaká data o vlivu legislativy na zdraví ne-heterosexuální osoby jsou nyní k dispozici?
U nás informace o sexuální orientaci respondentů ve výzkumech běžně neshromažďujeme, asi se pořád tak trochu bojíme na tuto otázku ptát a nemůžeme proto ani snadno mapovat dosavadní vývoj či s určitostí říci, zda vykazují v Česku ne-heterosexuální lidé nějaká zdravotní specifika. V zahraničí však taková data získávána jsou a je proto si možné udělat určitou představu alespoň nepřímo. Švédsko mapuje zdraví svých obyvatel velmi přehledně, a protože rovněž sbírá informace o sexuální sebe-identifikaci, je možné ze zdejších dat vyčíst i zajímavé souvislosti. Z vybraných zákonných změn vyberu, že Švédsko dekriminalizovalo homosexuální styk v roce 1944, sjednotilo minimální věkovou hranici pro homo a heterosexuální styk v roce 1972, v roce 1995 zavedlo registrované partnerství a v roce 2009 zavedlo manželství, přičemž rodinná a adopční práva již poskytovalo v předchozích letech. Z dostupných studií (Hatzenbuehler, Mark L., Richard Bränström, and John E. Pachankis. 2018) můžeme například vidět, že ještě v roce 2005 byl výskyt poruch nálad mezi gayi a lesbami a heterosexuály asi o 15 procent vyšší, do roku 2015 však zcela vymizel. Autoři tohoto výzkumu pak tyto výsledky přisoudili právě změnám ve zdejší společnosti, které nastaly důsledkem legislativních změn. Pro mě velmi zajímavé výsledky přinesla americká studie publikovaná v loňském roce v nejprestižnějším pediatrickém odborném časopise JAMA Pediatrics (Raifman, J., E. Moscoe, S. Austin, and M, McConnell; 2017), ve které autoři analyzovali data získaná od 762 678 středoškoláků ve 47 státech USA, a na tomto celonárodním reprezentativním výzkumu poukázali, že federální rozsudek, který prosadil možnost uzavírat manželství i páry stejného pohlaví napříč celými Spojenými státy, vedl k pozitivnímu dopadu na duševní zdraví všech středoškoláků, neboť bylo asociováno se sedmiprocentním poklesem sebevražednosti všech středoškoláků, ještě významněji pak mezi těmi, kdo se identifikovali jako gayové a lesby.
Překlad krátkého, avšak výstižného závěru zmiňované americké celonárodní studie je dle mého názoru asi nejlepší odpovědí na otázku dopadu stejnopohlavního manželství na zdraví: „Poskytujeme důkazy o tom, že zavádění stejnopohlavního manželství snížilo u adolescentů počet pokusů o sebevraždu. Vzhledem k tomu, že země po celém světě zvažují povolení nebo omezení manželství osob stejného pohlaví, poskytujeme důkazy o tom, že implementace stejnopohlavního manželství je asociováno se zlepšením zdravotního stavu obyvatelstva. Politici by tak měli zvážit duševně-zdravotní dopady zákonů týkajících se stejnopohlavního manželství.“
[infobox-cela-sirka]
Ludmila Hamplová
