Většina dospělých s poruchou pozornosti není odpovídajícím způsobem léčena. Mnohdy proto, že doplácí na stigma a mýty spojené s touto neurovývojovou poruchou i neznalost ze strany lékařů. Dokonce mohou být psychiatricky léčeni, aniž by byla odhalena skutečná příčina jejich potíží. Nemocní jsou tak obviňování z nedostatku vůle, neschopnosti i lenosti. Přitom kvůli ADHD zažívají řadu problémů v zaměstnání i ve vztazích. Změnit k lepšímu by to mohla probíhají reforma psychiatrické péče, jejíž součástí je také téma destigmatizace.
Malý kluk, který je „jako z divokých vajec“, ani chvíli neposedí, neustále vyrušuje ve škole a jen vymýšlí lumpárny, takový je předobraz ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), který má zafixovaný řada lidí. Pokud tedy už (konečně) akceptují, že tato neurovývojová porucha skutečně existuje a nemají ji jen za „výmysl moderní doby“. Tento značně zjednodušený pohled na ADHD však přebírají i někteří zdravotníci a lidem, kteří trpí poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou, tak škodí. Podle dřívějších odhadů České psychiatrické společnosti ČLS JEP zhruba 95 % dospělých pacientů uniká pozornosti lékařů, tedy nejsou odpovídajícím způsobem léčeni. A to mnohdy i přesto, že už dochází do psychiatrických ambulancí. Přitom existuje účinná, bezpečná a prověřená léčba ADHD. Podle údajů Asociace inovativního farmaceutického průmyslu je navíc v posledních fázích klinického hodnocení 18 léčivých přípravků určených pro léčbu této diagnózy. „Ne vždy se jedná o léky s novou formou účinnosti, často jde o preparáty s menšími nežádoucími účinky,“ popisuje Jakub Dvořáček, ředitel AIFP. Právě nežádoucí účinky či strach z nich pak může být důvodem, proč část pacientů s léčbou končí předčasně nebo ji vůbec nezahájí.
„U nás je ADHD stále pro řadu psychiatrů relativně nové téma, a dokonce celá řada psychiatrů věří, že ADHD u dospělých neexistuje,“ popisuje profesor Pavel Mohr, který působí v Národním ústavu duševního zdraví a také na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Důvodů této situace je podle něj několik. Jednak u nás stále přetrvávají mýty, že za „vytvořením“ této diagnózy stojí zájmy farmaceutických firem, které potřebují odbyt pro své léky, a pak skutečnost, že se ADHD v dospělosti projevuje odlišně než v dětství. „Situace je komplikovanější. ADHD je neurovývojová porucha, což také znamená, že nekončí v okamžiku dosažení osmnáctého roku. Přesto se řada pacientů, kteří byli jako děti a adolescenti léčeni, v době, kdy mají přejít do péče psychiatra pro dospělé, ztrácí. A právě diskontinuita péče je pro nás problém,“ dodává. Z pohledu statistik zveřejněných například v Journal Child Psychology and Psychiatry v roce 2015 se jedná o jednu z vůbec nejčastějších psychiatrických diagnóz, postihující zhruba 3 až 5 % populace. V tomto ohledu je prevalence ADHD srovnatelná například s klinickou depresí.
Úzkosti, závislosti i bipolární poruchy, to jsou běžné komorbidity ADHD
Správnou diagnostiku ADHD v dospělosti komplikuje fakt, že se často tato porucha objevuje současně s dalším nebo dokonce několika dalšími duševními onemocněními. „ADHD dospělých je doprovázena vysokou mírou psychiatrické komorbidity; navíc je často nesprávně zaměňována za jiné duševní poruchy v dospělosti,“ vysvětluje profesor Mohr. V roce 2017 byla ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací (WHO) publikovaná data o celkem 26 744 dospělých s ADHD z 20 zemí světa. Psychiatrická komorbidita byla zjištěna u 60 až 80 % z nich. Jedno další psychiatrické onemocnění se týkalo 23 % z nich, 14 % mělo dvě další psychiatrické diagnózy a dalších 14 % vedle ADHD trpělo třemi dalšími duševními chorobami. Nejčastěji se jednalo poruchy nálady, úzkostné poruchy a zneužívání návykových látek. Vyskytují se ale i bipolární poruchy nebo poruchy osobnosti.
I proto je možné, že se někteří ADHD dospělí už léčí na psychiatrii, nicméně s některým z dalších onemocnění, jímž trpí. Toto se týká i pacientů, kteří jsou dlouhodobě hospitalizováni. Právě komorbidita s dalšími duševními onemocněními a také neurovývojovými poruchami, k nimž patří mimo jiné poruchy autistického spektra, specifické poruchy učení nebo tiky, ale může být určitým vodítkem k diagnóze ADHD. Upozorňuje na to mimo jiné Nová verze evropského konsensu ohledně diagnostiky a léčby dospělého ADHD (Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD), která bude publikována v únorovém čísle žurnálu European Psychiatry. Česká verze tohoto odborného doporučení se nyní připravuje. „ADHD dospělých není obtížněji diagnostikovatelná a léčitelná než ostatní běžné duševní poruchy. Lze ji léčit paralelně s jinou komorbidní poruchou,“ dodává profesor Mohr. Podle něj není neobvyklá ani situace, kdy ADHD dospělý používá jako automedikaci návykové látky. Krátkodobě skutečně cítí úlevu, dlouhodobě však riskuje rozvoj závislosti. Více o dopadech ADHD v dospělosti jsme psali zde.
Smysluplnější je sáhnout po skutečné a ověřené léčbě. V případě ADHD má tři pilíře v podobě farmakoterapie, psychoterapie a edukace. Jenže v tomto ohledu nefunguje česká psychiatrie právě ideálně. Psychoterapie je pro řadu pacientů finančně nedostupná a na edukaci už v tak přeplněných psychiatrických ambulancích není příliš prostor. „Nakonec se vám stane to, že dostanete papír s diagnózou a jdete domů, aniž byste tušili, jak s dítětem pracovat,“ popisuje běžnou situaci Petra Valentová ze spolku Naděje pro děti úplňku, který se snaží zlepšit péči o děti i dospělé s poruchami autistického spektra. Ty se mohou a také často vyskytují u některých dětí i dospělých vyskytovat současně. „Z pohledu zdravotní péče se nejedná o typické pacienty, spíše se pohybujeme na hraně sociálních služeb a velká část práce je na vyučujících. Bohužel běžně jsou tyto děti vnímané jako ty, které dělají schválnosti,“ dodává s tím, že ona sama se kvůli nedostupnosti služeb přestěhovala se synem z Ústí nad Labem do Prahy. „Sama rodičům doporučuji, aby vyhledali psychoterapii pro sebe. Neznamená to, že jsem blázen. Ale pokud si sami zažijete, že vám může pomoci rozhovor s odborníkem, pochopíte, že to může pomoci i vašemu dítěti,“ shrnuje.
Podle Michala Goetze, který působí na Dětské psychiatrické klinice 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, by bylo vhodné v Česku zavést tréninkové kurzy pro rodiče, kteří řeší některou z psychiatrických diagnóz u svého dítěte. „Jsou děti, jimž není těžké být rodičem. Jsou děti, u kterých potřebujete určitou vynalézavost, a také děti, pro jejichž výchovu potřebujete určitý trénink. Proto byly kurzy, které učí rodiče, jak zvládat nestandardní chování, velmi vhodné,“ popisuje s tím, že zatím se připravuje pilotní projekt podobných kurzů. „Problémem bude, až skončí grantová podpora, tyto rodičovské tréninky zapracovat do systému péče. Už jsme schopni rodinám sdělit diagnózu, poskytnou farmakoterapii, ale tito rodiče potřebují výcvik, jak se stát terapeuty doma, což už jim bohužel systém nedává,“ doplňuje.
Přichází s dítětem, ale diagnózu si rodiče odnáší sami
Lehká mozková dysfunkce, dětská encefalopatie nebo třeba syndrom hyperaktivního dítěte, pod těmito označeními se ADHD ukrývala v minulosti. Proto řada dnes dospělých mohla být v dětství diagnostikována odlišně, pokud vůbec diagnostikováni byli. Samotné spojení ADHD neboli Attention Deficit Hyperactivity Disorder se poprvé objevuje až v Diagnostickém manuálu Americké psychiatrické asociace z roku 1987. „Běžně se setkáváme se situací, že k nám přichází rodič s dítětem a následně sám o léčbu požádá. My tuto léčbu poskytujeme, už jen proto, že ADHD má smysl léčit nejen kvůli dospělému, ale kvůli celé rodině,“ popisuje Michal Goetz. U ADHD je silná genetická vazba. Tedy pokud byla diagnóza potvrzena u některého ze členů rodiny, pravděpodobně se týká i někoho dalšího. Na vzniku ADHD se mohou podílet také dlouhodobé jevy, jako například konzumace alkoholu nebo kouření matky během těhotenství.
Během konzultace rodičů v ambulanci dětského psychiatra tak zaznívají věty, že potomek je vlastně stejný jako jeden z rodičů či prožívá stejné problémy. Nicméně ADHD se v dětství a dospělosti liší, byť základ problémů je u dětských i dospělých pacientů stejný. „ADHD znamená skupinu geneticky přenášených neurovývojových dysfunkcí, které u postižené osoby snižují schopnost, zaměřit a udržet pozornost, přizpůsobovat aktivitu, ovládat impulzy,” přibližuje Michal Goetz s tím, že pro správnou diagnostiku je nutné potvrdit, že problémy přetrvávají nejméně šest měsíců a objevují se v různém prostředí, tedy nikoliv pouze ve škole nebo doma, a ovlivňují běžné fungování postiženého. K příznakům nepozornosti patří mimo jiné malá pozornost pro detaily, obtíže s udržením pozornosti, nedotahování úkolů, časté ztrácení věcí, zapomnětlivost nebo obtíže s organizováním denních úkolů. Hyperaktivita se pak může v dětství projevovat ošíváním se, neschopností zůstat v klidu sedět nebo nadměrným běháním či šplháním. K příznakům impulzivity patří například časté přerušování či rušení nebo problémy vyčkat, až na daného člověka přijde řada.
Během dospívání a dospělosti se pak projevy ADHD mění. U zhruba 80 % jedinců, kteří byli diagnostikováni v dětství, v nějaké podobě potíže přetrvávají do dospělosti. Během adolescence tito lidé zažívají pocity vnitřního neklidu. Jejich práce ve škole je nesystematická a nesoustavná, často selhávají, pokud mají pracovat samostatně. V důsledku ADHD pak častěji podnikají různé rizikové aktivity s negativním důsledky, ať už to je porušování dopravních předpisů, sexuální dobrodružství nebo experimentování s návykovými látkami. „ADHD se může s věkem zhoršovat, zejména příznaky nepozornosti. Okolí si pak chování takového dítěte nebo dospívajícího může vysvětlovat tak, že to daný člověk dělá naschvál. Rodiče si říkají, že kdyby jejich dítě jen trochu chtělo… a na poruchu se mnohdy nabalí další duševní onemocnění,“ dodává dětský psychiatr. Podle něj je důležité si uvědomit, že neléčené ADHD může vést k celé řadě komplikací v mnoha oblastech života. Jedná se například o častější zranění, tedy i častější návštěvy pohotovosti nebo více dopravních nehod, problémy s dokončením studia a následně horší postavení v zaměstnání i nižší výdělek. K ADHD se vážou také rodinné a osobní problémy. „V praxi se setkáváme s tím, že nás navštíví matka s čerstvě dospělým synem a stěžuje si, že syn nebyl schopen udělat maturitu, nebo ji sice zvládl, ale opakovaně opouští studium vysoké školy,“ přibližuje profesor Mohr běžný případ, kdy je ADHD diagnostikováno až na prahu dospělosti, tedy nebylo terapeuticky ovlivňováno během dětství.
Centra duševního zdraví i nižší míra stigmatizace
Pacienty s ADHD určitým způsobem ovlivní také současná reforma psychiatrické péče. „V oblasti dětské psychiatrie potřebujeme reformu dvojnásob. Fakticky budujeme dětskou psychiatrii, a nejde jen o to, že musíme zvládnout narůstající poptávku,“ dodává Michal Goetz. Bohužel podle něj v dětské psychiatrii v současnosti chybí projekt na zlepšení prostředí, ve kterém se dětští pacienti pohybují, byť v dospělé psychiatrii jsou právě investice do vybavení psychiatrických nemocnic a oddělení důležitou součástí reformy. „Význam dětské psychiatrie je velký. První duševní obtíže se mohou vyskytovat i deset let před tím, než se dospělý pacient dostane do péče psychiatra, proto je tak důležitá časná detekce a diagnostika,“ vysvětluje.
Praktický dopad na pacienty s ADHD, zejména ty, u nichž se vyskytují další komorbidity pak bude mít vznik center duševních zdraví, tedy multidisciplinárních týmů, jež budou pečovat o pacienty přímo v terénu. „Současná podoba psychiatrické péče stále stojí na velkých psychiatrických nemocnicích, které byly cíleně budovány daleko za městy, aby duševně nemocní nebyli na očích a ostatní se s nimi nepotkávali. To bohužel vedlo k tomu, že duševně nemocné stále společnost vnímá jako někoho, s kým se nechce potkávat, a to bez ohledu na diagnózu,“ přibližuje docent Martin Anders, předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP, který působí na Psychiatrické klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Podrobněji o současném stavu reformy psychiatrické péče pojednal mj. i Kulatý stůl Zdravotnického deníku.
Samotná přítomnost duševního onemocnění ještě neznamená, že je člověk „blázen“, ale to, že potřebuje odpovídající péči. Týká se to také ADHD. Pokud je správně léčeno, má tento člověk šanci na kvalitnější a spojenější život. Pokud však léčba chybí, je negativně zasaženo několik oblastí života. „ADHD v dospělosti neumožňuje plně využít funkční potenciál, snižuje psychosociální fungování a kvalitu života, je příčinou nižšího socioekonomického postavení, protože je spojeno s horšími akademickými a pracovními výsledky, nestálými vztahy a zaměstnání, vyšší nehodovostí, abusus a kriminalitou,“ uzavírá profesor Mohr.
Ludmila Hamplová
