Onkologická léčba se každým rokem posouvá dál – pravidelně slýcháme o nových lécích a postupech, které mohou buď pacienta vyléčit, nebo mu alespoň výrazně prodloužit a zkvalitnit život. Bohužel to však není případ všech typů rakoviny. Navzdory tomu, že na poli rakoviny slinivky břišní běží výzkum a je snaha objevit nové postupy, prozatímní výsledky zůstávají velmi omezené a přežití pacientů s touto tristní diagnózou tak téměř ve třech čtvrtinách případů nepřesahuje rok. V Česku přitom chorobou každý rok onemocní 2500 pacientů. Největší naděje momentálně spočívá v co nejvčasnějším odhalení nádoru. Že by mohlo jít o rakovinu slinivky, by podle nových poznatků měli praktičtí lékaři a také diabetologové vzít v úvahu i tehdy, pokud byl pacient v nedávné době diagnostikován s cukrovkou a zároveň začal neúmyslně hubnout. Kdy je na místě zbystřit a rychle poslat pacienta k vyšetření do specializovaného centra, přibližuje praktikům nový projekt pořádaný sdružením Onkomaják a VFN. Širokou veřejnost pak Onkomaják seznamuje s problematikou na právě probíhající roadshow a také při příležitosti zítřejšího Světového dne pankreatu.
„Jde o velmi závažnou problematiku a zatím přesně nevíme, jak dál – výsledky jsou stále velmi neuspokojivé. Je to onemocnění, které má ve všech klinických stadiích nejhorší výsledky doby přežití ve srovnání s ostatními solidními nádory, jen možná malobuněčné karcinomy plic nebo mozkové nádory jsou na tom obdobně. Pokud je nemoc diagnostikována ve stadiu diseminace, je doba přežití bez léčby kolem tří měsíců. Co se týče možnosti vyléčení, tak pokud je definováno pětiletým přežitím, pohybuje se kolem sedmi procent nemocných. Poukazuje se, že 70 procent nemocných zemře do jednoho roku,“ vypočítává tristní výsledky přednosta 1. Onkologické kliniky 1. LF a VFN profesor Luboš Petruželka, který dodává, že podobně jsou na tom všechny vyspělé země.
Problém je, že onemocnění bývá zachytáváno pozdě, kdy už s ním není možno nic moc dělat – 50 až 60 procent nemocných je diagnostikováno v metastatickém stadiu a celých 15 až 20 procent pacientů dokonce v době, kdy už není možno nasadit žádnou protinádorovou léčbou, protože to jejich klinický stav neumožňuje. „To je také signál, že je třeba záchyt zlepšit,“ podtrhává Petruželka. Ve včasných stadiích je naopak zachyceno jen kolem deseti procent pacientů. Choroba se totiž, na rozdíl třeba od rakoviny kolorekta, obvykle nijak moc neprojevuje, dokud není pozdě. Vzhledem k těsné blízkosti dalších důležitých orgánů a struktur se přitom bohužel nádor rychle šíří i do nich a metastazuje.
I když dnes máme diagnostické metody, které nemoc mohou odhalit, v praxi to není tak jednoduché. Na vyšetření totiž někdo pacienta musí poslat. „Efekt léčby nejen u karcinomu slinivky je adresa pacienta. Pakliže má dobrou adresu, to znamená dobrého praktického lékaře a dobrého gastroenterologa, pak chodí včas. Na druhou stranu jsou oblasti, odkud když výjimečně někdo přijde, jsou to pokročilá stadia a pacient strádá třeba už rok. Tam pak není co řešit,“ konstatuje přednosta 1. Chirurgické kliniky – břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF a VFN profesor Zdeněk Krška.
Mohlo by vás zajímat
Vedlejší projevy nemoci bývají nenápadné – jde o bolesti břicha, ztrátu hmotnosti, nechutenství, svědění kůže nebo nevolnost. Praktik by přitom měl provést fyzikální vyšetření prohmatem břicha a lymfatických uzlin, dále udělat sono a laboratorní testy. V případě podezření by pak měl urychleně poslat pacienta do specializovaného centra.
Bohužel i beztak už může být pozdě. „Od první nádorové buňky k prvním příznakům je interval 14 až 16 let. Není to tedy onemocnění, které vzniká hned, ale má svůj vývoj. V tomto okně ale žádný pacient nepřijde do ordinace, protože nemá sebemenší příznaky. V tom je záludnost karcinomu pankreatu. Zežloutnutí a bolesti břicha jsou obvykle příznaky pokročilého onemocnění,“ poukazuje lékař z III. Interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF a VFN profesor Jan Škrha.
Možná naděje včasnější diagnostiky: mikroRNA či stimulační test
V této souvislosti se jeví slibně zkoumat souvislost s cukrovkou. Důvod? 80 procent lidí s karcinomem slinivky má totiž nějakou poruchu glukózového metabolismu. „Je zřejmé, že tu máme oboustranný vztah. Na jedné straně diabetiky, kteří mají diabetes, a někdy během života se u nich objeví karcinom slinivky. A pak tady máme zcela novou kategorii pacientů, kde se diabetes stává první známkou toho, že u nich dochází k onemocnění karcinomem pankreatu,“ upozorňuje Jan Škrha.
Odborníci z 1. LF a VFN se proto této oblasti od roku 2013 intenzivně věnují a už mají představu, jak by mohla včasná diagnostika vypadat. „Na začátku stojí praktický lékař nebo diabetolog, tedy žádný chirurg, onkolog nebo gastroenterolog. U dvou třetin těchto pacientů, kteří pak mají rakovinu pankreatu, je totiž včasný záchyt diabetu. V takovém případě je velmi určujícím také nechtěný pokles váhy. Když pacient říká: chovám se jako dříve, a přesto hubnu, je to vykřičník, který zasluhuje vyšetření. Pokud je tam čerstvý záchyt diabetu, mělo by to hned na začátku vést ke gastroenterologovi,“ popisuje profesor Škrha s tím, že pokud skutečně jde o rakovinu slinivky, ta se posléze manifestuje za dva až tři roky od těchto dvou příznaků.
Je ovšem snaha najít i další vodítka, jak chorobu odhalit včas. Například čeští odborníci se zaměřili na mikroRNA, kde identifikovali dva markery poukazující na rakovinu slinivky. Odborníci také zjistili, že pomocí mikroRNA lze rozlišit rakovinu a chronickou pankreatitidu. „Je možné, že tudy půjde cesta. Problém je ale v tom, že je to zatím na bázi výzkumné a metodu nelze provést hned u lůžka pacienta nebo v laboratoři do druhého dne. Trvá to, ale alespoň tu něco svítá,“ říká Jan Škrha.
Další studovanou metodou je stimulační test. Zjistilo se totiž, že pacienti s rakovinou slinivky mívají sníženou hladinu hormonů GIP a pankreatického polypeptidu. „Máme představu, že určitá budoucnost je ve stimulačním testu, což je modifikovaná snídaně, kdy za půl hodiny a za hodinu odebereme vzorek a uvidíme, jaká je odezva GIP a pankreatického polypeptidu. Tento test se zatím rutinně nikde neprovádí, ale signály ze světa jsou takové, že u karcinomů situovaných v hlavě pankreatu by mohl být velkým přínosem,“ uvádí profesor Škrha, který by měl mít za čtvrt roku vlastní výsledky testů prováděných na deseti českých pacientech.
Hlavní je rychlost
Vraťme se ale od výzkumu k tomu, co mohou praktici dělat už dnes. Pro co nejčasnější záchyt by u svých pacientů měli pátrat po výskytu rakoviny slinivky v rodině a pozornost je třeba věnovat také dlouhodobě léčeným diabetikům, zejména těm obézním nad 50 let, kteří začnou hubnout a jejich onemocnění se dekompenzuje. Ti totiž tvoří třetinu cukrovkářů s rakovinou slinivky.
„Východiskem je záchyt prvních pacientů u diabetologa nebo ještě spíše u praktického lékaře. Tam se musí zaměřit edukace v tom, že tudy vede cesta,“ zdůrazňuje Jan Škrha.
Právě na edukaci jak směrem k lékařům, tak i k pacientům se nyní zaměřuje spolek Onkomaják. Ten pro laickou i odbornou veřejnost přichystal nový web a nyní pořádá roadshow po všech krajských městech. Zároveň oslovil praktické lékaře, pro které se od září koná cyklus přednášek (taktéž v krajských městech) plus dva webináře. Navíc si praktici mohou objednat informační materiály o rakovině slinivky břišní do ordinace. „Nechceme nic jiného, než aby o tom každý praktik věděl a aby se pacienti k léčbě dostávali včas. Jsou regiony, kde spolupráce centra s praktiky funguje výborně, a jsou regiony, kde to nefunguje vůbec. Byl bych strašně rád, kdyby se zapojili všichni,“ říká výkonný ředitel Onkomajáku Tomáš Kruber.
O edukaci se snaží také na 1. LF. „Studenty upozorňujeme na všechny drobnosti, protože v diagnostice je to stále ještě o drobnostech. Věnujeme se tomu i v postgraduální výuce, kde upozorňujeme, že jde o jednoho z největších zabijáků. Snažíme se lékařům na úrovni chirurgického, onkologického či onkochirurgického vzdělání, ale i z radiodiagnostiky a při dalších kurzech a kongresech tato témata neustále opakovat. Bez záchytu a informovanosti lékařů to nejde,“ potvrzuje Zdeněk Krška.
Všechno, co by přitom měl praktik udělat, je problém pacienta nezanedbat a v případě podezření ho do týdne poslat ke specialistovi do centra. „Chtěl bych, aby každý praktik, který bude mít pacienta s podezřením na rakovinu slinivky, věděl, kam ho má poslat – aby věděl konkrétní pracoviště, email i telefon. Aby to nebylo, že mu dá žádanku nebo řekne: skočte si tam, a pacient pak bude tři měsíce cestovat ve vakuu. A pokud to v nějakém kraji nebude fungovat, aby ho klidně poslali do Prahy – hlavně aby byli lidé zachyceni,“ zdůrazňuje Kruber.
Specializované pracoviště by pak mělo okamžitě provést potřebná vyšetření. „Prakticky okamžitě indikujeme CT, nečekáme. Tragické čekací doby na CT jsou na severní Moravě, u nás mají pacienti s podezřením na tento nádor absolutní přednost. Do čtyř týdnů od CT operujeme. Pokud nádor odstraníme, je průměrné přežití 11 až 24 měsíců. Pětileté přežití je okolo 20 procent,“ uvádí profesor Krška s tím, že desetileté přežití činí 15 procent u nádoru v hlavě pankreatu a 22 procent, pokud je nádor v části u dvanáctníku. Oproti tomu bez resekce by pacient zemřel za šest až devět měsíců.
Operace slinivky břišní jsou Rolls-Roycem v chirurgických oborech
Faktem přitom nadále zůstává, že operace je jedinou šancí pacientů na vyléčení. „Je přitom nutné chirurgické výkony soustředit do center, která s tím mají zkušenosti. V současnosti je preferovaná multimodalitní léčba, která spočívá v dvouměsíční systémové léčbě, následným risk stagingem a radiochemoterapií. Léčebný protokol Onkologické kliniky 1. LF, VFN a ÚVN vzniklý ve spolupráci s dalšími pracovišti zařazuje chemoterapii a radiochemoterapii před chirurgický výkon,“ popisuje profesor Petruželka. Že u operovatelného nádoru nemá být operace prvním krokem, ale měla by jí předcházet neoadjuvantní léčba, bylo také jednou z novinek letošního kongresu Americké společnosti klinické onkologie (ASCO).
Co se týče operací, ty v Česku vykazuje 40 pracovišť, skutečně se jich ale problematice věnuje jen pět, které tak dokážou pacientům poskytnout relevantní péči. „Co chirurgii v Česku občas zatěžuje, jsou takzvané trofejní operace. To je smrt pro pacienta a zkáza pro obor, protože dopady jsou tragické a shazují celkově výsledky v dané oblasti. Ve světě se to velmi potírá a bere se to jako non lege artis,“ zdůrazňuje Zdeněk Krška.
Centrum by přitom mělo provádět minimálně jeden velký zákrok týdně a je třeba stálá účast dvou nejzkušenějších lékařů, kteří se střídají. „Operace slinivky břišní jsou všude na světě nazývány Rolls-Roycem v chirurgických oborech. Přesto musí být indikace v rukou multidisciplinárních týmů,“ uvádí profesor Krška, který navíc zdůrazňuje důležitost zkušeného týmu také v pooperační péči. „Jinak je to, jako bychom neoperovali, protože pacienta ztratíme na komplikacích,“ vysvětluje Krška s tím, že komplikace se vyskytují u 35 až 50 procent operovaných pacientů.
Bezbranní ale nejsou lékaři ani u pacientů s lokálně pokročilým nádorem. „Díky onkoradioterapii můžeme dostat do operabilního stadia až 40 procent pacientů, některé studie dokonce říkají 60 procent,“ poukazuje Zdeněk Krška.
Jenže ačkoliv zůstává operace jedinou nadějí na vyléčení pacientů, problém je, že se do oblasti chirurgické léčby rakoviny slinivky nikdo moc nehrne. „Kdo se do toho chce zapojit, musí hodně dlouho asistovat na druhé asistenci, aby byl někdy zařaditelný. Jedině tak dokáže ovlivnit časový faktor a výsledek,“ vysvětluje profesor Krška. „Jenže když si mladý lékař představí, kdy se k operacím dostane, rychle utíká,“ dodává.
Imunoterapie zatím pomáhá procentu pacientů
Pokud pacient propásne období, kdy je nádor možno odoperovat, jeho šance se sice snižují, i tady ale mají lékaři alespoň nějaké nástroje, jak mu život co možná nejvíc prodloužit a zkvalitnit. Patří k nim zejména chemoterapie, radioterapie či biologická léčba.
Chemoterapie má bohužel jen omezený účinek, a to navzdory tomu, že se objevila nová cytostatika. „Nádorové buňky jsou uzavřeny ve stromatu a průnik léčby k nim je tak omezen,“ vysvětluje profesor Petruželka. Větší výsledky zatím nepřinesla ani cílená léčba.
„Podařilo se ale objevit celé množství molekulárních aberací, na které bude časem možné léčbu cílit. Problém je v tom, že procento výskytu jednotlivých aberací je velmi nízké, mezi jedním a třemi procenty. Odhalit nádor, který má danou aberaci, znamená časem provádět genomický profil a podle toho léčit, což není úplně jednoduché. Máme zde několik základních aberací, u kterých se ukazuje, že zde bude možná cílená léčba. Problém je, že je jich málo. Velkou nadějí pro pacienty je výskyt mikrosatelitové instability, kdy nádorová DNA není stabilní, což provokuje vývoj antigenu. Zde je tedy možno dát imunoterapii. Bohužel je to jen jedno procento nemocných,“ říká Luboš Petruželka s tím, že v ostatních případech má imunoterapie u rakoviny slinivky zatím nejhorší léčebné výsledky.
Co se pak týče pokročilých onemocnění, může vedle zmíněné mikrosatelitové instability poskytnout vodítko k volbě nejvhodnější léčby také přítomnost mutace BRCA, která je známa v souvislosti s rakovinou prsu. Celkově tato nová zjištění poskytují naději na účinnější terapii u deseti procent pacientů v pokročilém stadiu.
Jak je vidět, rakovina slinivky je pro lékaře a výzkumníky tvrdý oříšek a dosavadní neuspokojivé výsledky tak nejsou zapříčiněny tím, že by scházela vůle se problematice věnovat. I čeští pacienti přitom mají možnost zapojit se do studií, které se snaží léčbu posunout dál. „Každý nemocný s karcinomem slinivky břišní by měl dostat informaci o probíhajících klinických studiích ve všech klinických stadiích a ve všech liniích léčby včetně studií paliativní léčby, biomarkerových a observačních studií,“ poukazuje Luboš Petruželka.
A kudy podle odborníků povede cesta do budoucna? „Trendy jsou v odhalení terčových struktur, které jsou ale v nízkém výskytu. Jedno procento se zdá málo, ale pokud nemocného odhalíme, můžeme ho správně léčit. Cesta je ve výběru nemocných, které bude obtížné najít, snad si s tím ale časem poradíme. Tato tzv. precizní medicína je ale velký oříšek pro plátce léčby,“ uzavírá profesor Petruželka s tím, že bez jejich spolupráce se těžko posuneme výrazně dále.
Michaela Koubová
