Naštvaní, neschopni dohody, izolovaní a vracející se k prohraným bitvám. Tak působí navenek v posledních měsících lékárníci. Sjezd České lékárnické komory, který se uskutečnil v pátek a sobotu v Benešově, tento pocit prohloubil. Odehrál za malého zájmu médií a s odřeknutím účasti ministra, bez přítomnosti jiných zástupců ministerstva zdravotnictví, SÚKLu i největší zdravotní pojišťovny. Paradoxně v roce, kdy lékárníci utratili nemalé prostředky na mediální aktivity a kdy dochází k zásadním změnám, které ovlivní poskytování lékárenské péče na dalších mnoho let. Komora opět jednoznačně odmítla emergentní model dodávek léků do lékáren a obavy vyjádřila i z protipadělkové směrnice. Sjezd řešil také vnitřní problémy, například nejasný osud 2,5 miliónu korun, které od komory dostal spolek Vaši lékárníci CZ na projekt PR kampaně.
Výrazem zoufalství pak bylo avizování účasti ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha na sobotní sjezdové dopoledne, přičemž vztahy s ním a zástupci lékárníků uvázly už několik měsíců na bodu mrazu. Ostatně ministr to napsal i v dopise, jímž ve čtvrtek zdůvodnil odřeknutí své účasti na sjezdu. „Zárukou úspěšného dialogu… je budování dlouhodobého vztahu postaveného na důvěře, nikoliv útoky, dezinformace a štvavé kampaně,“ postěžoval si Vojtěch. „Lékárenství v České republice škodí především roztříštěnost a nevraživost mezi různými zájmovými skupinami, jejichž počet v poslední době roste a drolí tím schopnost lékárenského stavu soustředit se na společné priority. To se dotýká i vztahu lékárenského stavu a regulačních autorit, které jsou zmateny, kdo přesně lékárníky zastupuje. Tvrdí to totiž nejen Komora, ale i nikým nevolení lékárníci a majitelé lékáren zaštiťující se tím, že mluví za lékárníky, aniž by se však Komora od nich veřejně distancovala,“ napsal mj. ministr v dopise představenstvu. Na závěr ale vyjádřil naději, že „stále je možnost vrátit se k dialogu“ a že bude „napjatě očekávat závěry vašeho nadcházejícího sjezdu a způsob další komunikace Komory“.
Šťouchance a úkoly pro ministra
Jak sjezd Adamu Vojtěchovi odpověděl? Vyslovil „velké znepokojení“ nad jeho neúčastí. „Ministr zdravotnictví tak promarnil příležitost seznámit se s potížemi, s nimiž se lékárníci každý den při výkonu svého povolání musí vyrovnávat,“ píše se v usnesení, Sjezd delegátů proto uložil představenstvu a prezidentovi, aby „i nadále s ministrem zdravotnictví řešili problémy lékárenského stavu“. Ministra zdravotnictví sjezd delegátů žádá, aby ke komoře „přistupoval s vážností, která jí jako organizaci zastupující všechny lékárníky v ČR náleží“ a pozval jej na jednání představenstva. Nejen, že ministra sjezd pokáral, ještě ho i zaúkoloval, vyzval ho, aby:
- inicioval vznik pracovní skupiny pro lékárenskou péči za účasti komory,
- co nejdříve předložil k posouzení návrh Cenového předpisu ministerstva zdravotnictví, který bude platit od 1.1.2019 (komora žádá nikoliv na rozdělení, ale zastropování marží, res pochodních přirážek – pozn redakce),
- zajistil financování nových, povinných administrativních činností lékáren spojených se spuštěním systému ověřování léčiv vyplývajících z “protipadělkové” legislativy.
Každé z témat je jistě akceptovatelné k jednání, vznik pracovní skupiny by mohl otupit ostří a podle vzoru praktických lékařů připravit jakýsi plán dalších kroků. Otázkou je, jak ale bude ministr vnímat usnesení komory, respektive, zda má vůbec nějaký důvod se přes ně přenést. Přesvědčit Adama Vojtěcha, aby se vrátil k jednacímu stolu, bude zřejmě úkolem prezidenta komory Lubomíra Chudoby, který by měl prokázat, že lékárnické síly nejsou roztříštěné a že jeho slovo platí. Předpokladem je, že spolky jako jsou Vaši lékárníci, upustí od výpadů proti ministrovi a budou postupovat v souladu s komorou. „Mrzí mě, že se prezentujeme agresivně. Nechci být zastupována spolky, které se neumějí slušně chovat. Ministr určitou snahu měl, ale takovým přístupem jsme si sami zavřeli k jednání dveře. Je třeba se jasně ohradit, když ministerstvo dělá něco, co se nám nelíbí, ale je třeba náš obor reprezentovat se zásadami lidské slušnosti. Bojím se, že se jako lékárníci dostáváme do izolace. Doufám, že Luboš Chudoba dokáže znovu dostat lékárníky k jednání s ministrem,“ řekla Zdravotnickému deníku jedna z delegátek sjezdu, která si ale nepřála být jmenována.
Lékárníci nemají paradoxně žádného jiného spojence, než ministerstvo zdravotnictví a při trošku dobré vůle i Státní ústav pro kontrolu léčiv. Ostatní komory, zástupci všech možných lékařských organizací a spolků, nemocnice a další segmenty zdravotních služeb a samozřejmě ani politici, rozhodně nemají vůbec žádný zájem na řešení tíživé ekonomické situace jak lékárenství obecně, tak ani malých lékáren. Jedni protože jsou lékárny jejich ekonomickými konkurenty při dělení koláče veřejných peněz (což se dostatečně projevilo při vstupu lékárníků do dohodovacího řízení) a druzí zase necítí tlak voličů, aby se tím vůbec zabývali.
Zejména menší lékárny tíží staronové či zcela nové hrozby, především pak neférová soutěž o výši doplatku na léky, rozšiřování DTP (Direct To Pharmacy) kanálů spolu se záměrem ministerstva prosadit tzv. emergentní systém po vzoru Slovenska. Trápí je i povinnost ověřovat 2D kód na každé „krabičce“ léku, vyplývající z evropské „protipadělkové“ směrnice, jejíž dopady mají se vší silou udeřit do praxe 9. února.
Strach z monopolu distribuce ovládané výrobci
Emergentní systém zásobování léky připravuje ministerstvo zdravotnictví v reakci na reexportování léků a jejich nedostupnost pro pacienty. Jak jsme nedávno uvedli ve Zdravotnickém deníku, reexporty dnes představují stále menší problém a týkají se méně než 4 procent celého trhu s léky ve finančním vyjádření i v počtu balení. Výpadky léků, na které upozorňuje právě komora v pravidelných měsíčních hlášeních, mají jiné příčiny, většinou problémy ve výrobě. Jak už jsme také napsali, nedostatek léků v některých lékárnách je i selektivní – nedostanou se k nim, protože nejsou dodány některým distributorům, nebo byly zařazeny do DTP kanálů, které výrobce vyhradil jen určitým lékárnám a vybranému distributorovi.
Ministerstvo zdravotnictví se rozhodlo neřešit vůbec otázku distribuce a distributorů a převést odpovědnost za dostupnost léků výhradně na výrobce (držitele rozhodnutí o registraci). Tváří se přitom, že ho vůbec nemusejí distributoři zajímat a že také v Evropské unii jsou za dostupnost léků odpovědni pouze výrobci. Zdravotnický deník se ovšem podíval do evropské směrnice č. 2001/83/ES, kde se v článku 81 píše, že: „Držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku a distributoři daného léčivého přípravku skutečně uváděného na trh členského státu musí v rámci svých odpovědností zajistit odpovídající a stálé dodávky daného léčivého přípravku lékárnám a osobám zmocněným vydávat léčivé přípravky tak, aby byly pokryty potřeby pacientů v daném členském státě….“ Pokud tuto odpovědnost mají i distributoři, musí členské státy zajistit férové podmínky pro jejich činnost a nikoliv vyřazovat některé z nich ze hry tím, že legitimizují monopol a kartelové dohody u některých léků. Aktuálně platný český zákon požaduje, aby léky dostávaly distributoři podle velikosti svých tržních podílů. V praxi je ale okázale ignorován, když výrobci a ve shodě s nimi jednající někteří distributoři tvrdí, a to na základě právního názoru ministerstva a SÚKL, že je zákon neaplikovatelný. Jiný právní názor ale tento postoj rozporuje (o tom jsme také opakovaně psali, například zde a zde).
Sjezd lékárnické komory usnesením odmítl emergentní model dodávek léků do lékáren, který by „nutil pacienty k dvojí návštěvě lékárny kvůli objednání a následnému vyzvednutí léku, zatížil lékárny zbytečnou administrativou“. Emergentní model by podle usnesení také „vážně narušoval poskytování lékárenské péče a ve skutečnosti by nezajistil potřebnou dostupnost léčiv pro pacienty ve všech lékárnách“. Podle prezidenta Chudoby slovenský model nepotřebujeme a stačilo by pouze, kdyby výrobce mohl v případě hrozícího nedostatku léku zakázat jeho reexport. V textu usnesení ovšem chybí to nejpodstatnější, o čem ale v médiích prezident komory hovoří, totiž, že se lékárníci nejvíce obávají monopolizace distribuce. Ty lékárny, například řetězové, které budou propojeny s výrobci v jakémsi kartelu, budou mít vždycky „nedostatkové“ léky k dispozici ještě týž den, kdy je pacient potřebuje. Ostatní na ně budou muset čekat, protože výrobce bude mít dva dny na jejich dodání přes distributora, kterého si vybere. Když ještě uvážíme současnou praxi konkurenčního boje, může to nakonec po zavedení emergentního systému vypadat tak, že se pacienti začnou vyhýbat lékárnám, které nejsou napojeny na „spojené síly výroby a distribuce“ a nedokážou tudíž nabídnout emergentní položky hned a beze slev, tedy s nízkým doplatkem anebo bez něj (což si zase mohou dovolit jen ekonomicky silné subjekty).
Pokud jde o dopady protipadělkové směrnice, požadují delegáti sjezdu „zrušení sankčních ustanovení vůči lékárnám z neplnění směrnice minimálně do doby plné funkčnosti systému a do doby, kdy již budou vydána všechna balení vyrobená před účinností směrnice“. Ministra vyzývají – jak už jsme uvedli výše – aby „zajistil financování „ činností“, které lékárnám kvůli ověřování léků přibydou. Lubomír Chudoba tyto náklady navíc již dříve odhadnul na 300 až 500 miliónů korun. Lékárníci očekávají, že se prodlouží doba výdeje léku, protože musejí kód najít, naskenovat a čekat na odezvu úložiště. O čem se ale dosud moc nemluví (a ve veřejně přístupné části sjezdu to nikdo nezmínil), je asi nejkritičtější moment ověřování pravosti léku – co se stane, když se tzv. rozsvítí červená – půjde skutečně o padělek, nebo jen chybně přečtený kód? Lék, který neprošel ověřením, musí lékárna vrátit výrobci, nikoliv distributorovi. Tématu se věnovala minulý týden konference Hospital Management v Olomouci a Zdravotnický deník jej brzy popíše v zvláštním článku.
Diskuse s pojišťovnami
Při neúčasti zástupců klíčových institucí, se stali dva osamělí zástupci zdravotních pojišťoven (farmaceutka Ivana Cimalová ze Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a lékař Petr Šmach ze Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, oba ředitelé zdravotních úseků) terčem stížností i ostrých vystoupení, v nichž to schytali za celý porevoluční vývoj lékárenství. Z aktuálních témat bylo debatováno například:
- Případný výkon farmaceuta, kterým by byla hrazena „kontrola a intervence v oblasti preskripce“ prostřednictvím nahlížení do lékového záznamu. „Všechny výkony hrazené ze zdravotního pojištění musejí projít komisí na MZ, je třeba jej nejprve navrhnout do jednání do komise. Myslím, že tady prostor je, ale musíme znát podmínky, cenu, kolik nás to bude stát. Zásadní odpor proti tomu není,“ uvedl Petr Šmach. „Nemůžete to ale brát jako slib, slyšíme to poprvé. Výkon nebyl ještě představen…Největší problém na komisi je časová intervence výkonu – kolik času vám to zabere, abyste mohli se věnovat i jiné práci., Diskuse je otevřená přijďte s nějakou představou,“ dodala Ivana Cimalová.
- Podpora malých (venkovských) lékáren. Na základě dohodovacího řízení má jít na tento účel 48 miliónů, stále ale není rozhodnuto, podle jakého principu budou peníze rozděleny. Česká se analýzu VZP (dostupnosti). Problém je s tím, jak lékárnu, která by měla mít nárok na dotaci, definovat. Diskutující lékárníci upozorňovali, že by se měly analýzy provádět podle místa lékárny a ne podle IČZ, IČP (identifikační číslo poskytovatele zdravotních služeb, identifikační číslo pracoviště). „když se podívám na naše data, my bychom nebyli schopni udělat jinou analýzu, než IČZ, IČP, ale podle místa? Nejsem si jista,“ reagovala Ivana Cimalová.
- Limitace signálního výkonu. Jedna delegátka použila přirovnání: „Představte si, že by vám v roce 2018 snížili plat podle toho, jaký jste ho měli v roce 2014“. Lékárníkům se nelíbí nejen, že není zohledněno kolik přijde pacientů (přestože oni nijak jejich počty nemohou, na rozdíl od lékařů, ovlivnit), ale že musejí mít uzavřen s pojišťovnou úhradový dodatek a že si limitace počítá každá pojišťovna zvlášť. Přítomní zástupci pojišťoven odvětili, že dodatky již nejsou třeba a že limitace je výsledkem dohodovacího řízení. Fixace na rok 2014 je dána kompromisní dohodu s lékárníky. Podle I. Cimalové si ale musí každá pojišťovna fixovat sama, protože nemá informace o pojištěncích jiné pojišťovny a nemůže hradit výkon za jiné, než svoje pojištěnce. „Váš názor známe, proto si to musíme vyzkoušet v nějakém soudním řízení. Lékárnu už máme vybranou, bude to principiální rozhodnutí,“ reagoval prezident Chudoba. „Zrušit regulace není možné, ale pro jiné poskytovatele je referenční období minus dva roky, čili pro rok 2019 je v jiných segmentech referenčním rokem rok 2017,“ naznačila dr. Cimalová kudy by se mohl ubírat příští kompromis. „Ano návrh od vás šel na rok 2017, ale minus dvě koruny, to je nesrovnatelné,“ doplnil Chudoba a ptal se, proč by nebylo možné zrušit limitaci, když lékárníci nedosáhnou ani na 100 procent a každý rok jsou na tom stejně. Ani lékaři ale nejsou s regulacemi spokojeni, upozornila Cimalová, jejich prezident Kubek tvrdí, že ambulantním specialistům není uhrazeno 20 procent péče. „Všichni jsou regulováni, jinak by se nedal rozpočet udržet… vidíte jenom svoji část, chápu vaše rozhořčení, ale lékaři se také na vás dívají jinak, protože vy tu hovoříte o regulaci jednoho výkonu, ale na marže z obratu léku – tam regulace žádné nemáte, bez ohledu na počet receptů,“ připomněla. Signální kód navíc nemá náplň, je náhradou za zrušené poplatky.
Lékárnický smutek
Celým sjezdem se prolínala nostalgie po minulých dobách. Potlesk sklidil příští rok 90letý nestor Jiří Dlouhý z Kyjova. „Pocházím ze staré lékárnické rodiny, byli jsme v Kyjově od roku 1878 jediná lékárna. Nyní je ve městě, které má 12 tisíc obyvatel, 12 lékáren, z toho jsou 2 řetězcové a tři mají reexport. V roce 1994 byl jsem dokopán, abych postavil lékárnu při vjezdu do nemocnice, která měla si 1450 lůžek. Pracoval jsem dlouho v Německu, abych to všechno zafinancoval, stálo mě to 9,5 miliónu korun. V roce 2013 postavila nemocnice vedle své ústavní další lékárnu a před půl rokem otevřela další lékárnu 8 metrů od mé stávající lékárny. Byl jsem vedoucím provozu kraje Žilina od roku 1958, tento kraj byl třetí největší – sahal od Turzovky až po Važec pod Tatrami a od Terchové až po Trenčianské Teplice. Bylo tam 69 lékáren. To, co se tu děje způsobil jeden pán, který byl kdysi ministr financí, potom byl ministerský předseda, potom prezidentem a teď jezdí jako kočovný spíkr pro jednu německou pravicovou stranu. Najděme nějakou možnost, aby se omezila sít lékáren,“ vyzval své kolegy lékárník Dlouhý, který žil dlouhá léta ve Švýcarsku, kde pracoval jako vedoucí výroby firmy Ciba Geigy.
Podstata dlouhodobých systémových změn, které by chtěli prosadit delegáti komorového sjezdu, ale leží mimo denní rutinu vztahů mezi poskytovateli, plátci a pacienty, je výsostně politická. To platí zejména o požadavku na stanovení lékárenské sítě či zavedení pevných cen, nebo alespoň pevných doplatků. Žádná nejen z pravicových, ba ani levicových vlád, klíčové požadavky lékárníků za poslední čtvrt století nevyslyšela. Řečeno slovy jednoho z bývalých levicových ministrů při neformální diskusi se Zdravotnickým deníkem: „Nemám žádný důvod pomáhat lékárníkům, když se jako politik postavím na náměstí, lidé mi řeknou, že lékáren je všude jako hub po dešti a že lékárníci mají dost peněz.“ Farmaceuti sami se ve vysoké politice neangažují. Momentálně nemají například v zákonodárných sborech ani jednoho svého „profesního zástupce“.
Ostatním partnerům, pojišťovnám i ministerstvu, chybí ze strany lékárníkům koncepce lékárenství. Promyšlená a realistická. „Lékárenství se od 90. let kompletně změnilo, posouváme se k výkonům. Spolupráce není možná bez diskuse, priorit a z vaší strany – jednotného přístupu,“ shrnula na sjezdu zástupkyně ZPMV Ivana Cimalová.
Vaši lékárníci CZ musí vysvětlit, jak utratili 2,5 miliónu
Mezi usneseními se objevilo i jedno, které vzbudilo naši pozornost. Sjezd vyzval spolek Vaši Lékárníci CZ z.s., aby „doplnil požadované dokumenty dle žádosti Revizní komise“ a tuto komisi zase k „vypracování finální zprávy o kontrole využití poskytnutých finančních prostředků spolku Vaši lékárníci CZ, z.s.“.
Zdravotnický deník zjistil, že se v neveřejné části sjezdu poměrně bouřlivě diskutovalo o částce 2,5 miliónu korun, kterou loňský sjezd uvolnil z nerozděleného zisku komory na projekt PR kampaně právě pro spolek Vaši lékárníci CZ. Revizní komise komory chtěla vědět, kolik peněz a na co konkrétně bylo už spotřebováno. Namísto odpovědi, jí byly zaslány až po více než měsíci neaktuální dokumenty s neurčitými informacemi bez uvedení, co bylo předmětem plnění a kdo byl příjemcem plateb. Do jednání sjezdu byla komisi sdělena pouze totožnost příjemce 400 tisíc korun v položce „mediální“ služby, ale už ne požadovaná smlouva, podobné to bylo u víceprací u stejné firmy za 40 tisíc a s inzercí v MF Dnes a Lidových novinách za cca 150 tisíc. Revizní komise byla nucena konstatovat, že kvůli nedostatečné součinnosti spolku nemůže posoudit, zda byly peníze na PR projekt vynaložené v souladu s účelem stanoveným minulým sjezdem. Komise si ale všimla, že kampaň byla orientována zejména na členy komory a nikoliv na širokou laickou veřejnost a tedy v rozporu s předloženým záměrem.
Dnes nadále trvá stav, kdy spolek nepředložil kompletní a aktuální informace. Zatím komise ani neví, jak bylo čerpáno 300 tisíc korun, určených na „webovou reklamu“. Nejvážnější je však upozornění Revizní komise na možný střet zájmů předsedy výboru spolku Aleše Nedopila, který 7 let působil jako člen Dozorčí rady společnosti AGE COM, a.s., která je oním hlavním příjemcem peněz v rámci mediálního projektu na základě smlouvy, kterou ale spolek nepředložil. Nejnovější údaje o firmě jsou ve Sbírce listin z roku 2016, kde stále Aleš Nedopil figuruje.
Tomáš Cikrt, Foto autor
