Jak zajistit ambulantní péči v regionech? Pomoci mohou sdružené praxe, vyšší pravomoci sester a elektronizace

Nedostatek lékařů je téma, které v českém zdravotnictví zaznívá opakovaně. V tuto chvíli trápí zejména odlehlejší regiony a lze očekávat, že právě tam se bude nedostatek do budoucna jen prohlubovat. Proto je na místě hledat nové přístupy, jak péči v těchto oblastech zajistit. Zatímco v případě nemocniční péče jsou ze světa známy vyzkoušené způsoby, jak péči zefektivnit tak, aby ji bylo možno vykonávat s nižším počtem personálu, u ambulantní péče je situace trochu komplikovanější. Řešením by tak mohla být kombinace zkonsolidování ambulantní péče, výpomoci ze strany nemocnic a využívání elektronických nástrojů. O problematice debatovali odborníci na konferenci Hospital Management 2018, která se konala 31. 10. a 1. 11. v Olomouci a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.

Od České lékařské komory i dalších opakovaně zaznívá, kterak v českém zdravotnictví zásadně scházejí lékaři. Na druhou stranu při pohledu do mezinárodních statistik situace tak tragická není, což koneckonců potvrzuje průměrný počet kontaktů pacienta s lékařem, který máme jeden z nejvyšších v EU. Jak to tedy s (ne)dostatkem doktorů v naší zemi vlastně je?

„Když se podíváme do mezinárodních statistik, je v České republice zjevně nadprůměrný počet praktikujících lékařů. Máme vysoký počet ambulantních specialistů, což je ale logické. V Evropě existují dva systémy – zdravotní pojištění (Německo, Rakousko, Holandsko), kde je tradice samostatně působících ambulantních specialistů, a pak jsou země s národní zdravotní službou, které tradičně ambulantní specialisty příliš nebo vůbec nevyužívaly. Je to tedy otázka opatrnosti v porovnávání statistik,“ vysvětluje řídící partner Advance Healthcare Management Institute a přední český expert na organizaci zdravotnictví Pavel Hroboň.

Na druhou stranu to ovšem zdaleka neznamená, že všichni ambulantní specialisté v Česku jsou lidé na svém místě. Podle regionální analýzy jsou totiž v systému ambulantní specialisté, jejichž ztrátou bychom o nic moc nepřišli. „Zjistili jsme, že existují velmi drazí ambulantní specialisté, kteří se vyznačují, když to trochu přeženu, tím, že si koupili drahý přístroj a pokouší se ho použít na kohokoliv, kdo jde po chodníku kolem ambulance. Bohužel tam ale byl i opačný extrém, kdy nejenže lékaři neměli potřebné přístrojové vybavení, ale ani ho pro své pacienty nechtěli nikde jinde. Kdyby zavřeli své praxe a druhý den se tam neukázali, tak se z hlediska objektivního pokrytí zdravotních potřeb obyvatelstva nestane nic. Možná by si pacienti stěžovali, že nemají kam jít, ale o léčení to opravdu nebylo,“ konstatuje Hroboň s tím, že takto zbytných se dle analýzy ukázalo pět až deset procent ambulantních specialistů.

Mohlo by vás zajímat

I léky lze nakupovat bez obav z postihu. ÚOHS doporučuje nemocnicím zavádět dynamický nákupní systém

Pokud tak v Česku hovoříme o nedostatku lékařů, je obvykle řeč o nemocnicích, ambulantního sektoru se problém týká regionálně. Kde ale bude do budoucna obtížnější věc řešit? „Troufnu si tvrdit, že nedostatek personálu v ambulantní oblasti je z hlediska dostupnosti péče pro naši společnost větší hrozbou než současný nedostatek personálu v nemocnicích. Proč? V nemocnicích máme minimálně technické řešení, i když je hrozně těžké prosadit ho politicky a společensky ho přijmout. Vůbec není lehké udělat zásadnější změnu v poskytované péče, procesech či organizační struktuře, ale víme, že se to dá udělat. Ze zahraničí máme potvrzeno, že jiný způsob poskytování nemocniční péče může vést k vyšší produktivitě a tudíž nižší potřebě personálu,“ uvádí Pavel Hroboň.

Pro ambulantní sféru je třeba hledat nové modely péče

Nedostatek zdravotníků v ambulantní péči pociťujeme už dnes, a to zejména v odlehlých oblastech, kam se nechce ani praktikům, o specialistech nemluvě – například v okrese Tachov není ani jeden diabetolog. Trendem mezi studenty a mladými zdravotníky navíc určitě není směřovat do malých měst, ale zůstávat v oblastech s větší hustotou obyvatel a služeb. Způsoby, jak řešit personální nedostatek v ambulantní péči, jsou však podle Hroboně mnohem méně vyzkoušené než v případě nemocnic. „Řešení určitě existuje, ale je méně zřejmé a ani ze zahraničí nemáme úplně jasné příklady, kudy jít,“ konstatuje Hroboň.

Možností je finanční motivace a zvýšení počtu poskytovatelů, které je ale během na dlouhou trať. „Finanční motivace určitě zlepšuje situaci, na druhou stranu kdyby dokázala situaci vyřešit, už bychom to viděli. Budeme tedy muset jít do méně očekávaných, netradičních řešení,“ poukazuje Pavel Hroboň.

Jedním z těchto řešení je konsolidace ambulantní sféry – roztříštěná scéna s převládajícím modelem jeden lékař a jedna sestra se zejména odlehlých oblastech jeví jako neudržitelná, protože je mnohem náročnější zajistit péči na více místech. Na místě jsou proto dohody a sdružení lékařů, kteří péči zajistí společnými silami.

Další věc jsou větší kompetence sester a jiných nelékařů, které už se jinde na světě využívají, v Česku jsou ale omezeny zákonem. „Tady existuje technické řešení, ale politicky je to mnohem těžší, mimo jiné kvůli výraznému odporu České lékařské komory. Máme tu však ještě minimálně jeden významný problém, a to, že sester také v současné chvíli nemáme přebytek. Tady může pomoci, až se ochladí hospodářský růst, při kterém větší konkurence a růst mezd odvádí sestry ze zdravotnictví,“ domnívá se Pavel Hroboň.

Řešení částečně skýtají také nové technologie v podobě telemedicíny, videokonzultací, opakovacích eReceptů, call center či aplikací pro vyřešení závažnosti a neodkladnosti péče. Vzhledem k neefektivní organizaci ambulantního sektoru je také třeba zaměřit se na nízkoprahové pohotovosti v nemocnicích, kam směřuje čím dál víc pacientů.

„Když posunu fantazii ještě o kousek dál, je možností přímá pomoc nemocnic se zajištěním služeb v terénu – ať už tradičním, fyzickým způsobem, nebo třeba prostřednictvím videokonzultací,“ navrhuje Hroboň. Z tohoto pohledu by také bylo dobré nemocnici nechápat jen jako soubor lůžek, ale hlavně jako místo, kde se koncentruje personál, vybavení a znalosti.

Nemocnice a terén si mohou navzájem pomoci

Některé výše zmíněné modely nám možná mohou znít značně vzdáleně, nicméně v některých směrech v nich můžeme i my v Česku mít lehce nakročeno. „Když se podíváme na seznamy našich registrovaných pacientů, tak to většinou nejsou jen lidé z daného města, ale i z okolních vesnic. Tím, jak jsou zvyklí dojíždět do velkých měst do obchodů, tak si zvykli dojíždět i za primární péčí. To samozřejmě neřeší problém pohraničních oblastí a oblastí s nedostatkem lékařů, kde je nereálné, aby byl od pondělí do pátku šest hodin denně lékař. Lidem, kteří v těchto oblastech žijí, se péče musí zabezpečit jinak,“ uvádí Lenka Laníková, výkonná ředitelka Mojí ambulance, což je síť, která provozuje 26 poboček praktických lékařů s 12 hodinovou ordinační dobou v 15 českých městech. Řetězec už přitom zajišťuje i online služby, kde je možné konzultovat zdravotní stav s lékařem prostřednictvím online poradny, e-mailu či telefonu.

Jak tedy řešit ony odlehlé oblasti? Ideální model by podle Laníkové byl takový, kdy je pacient registrován ve velkém centru, které by bylo do půl hodiny dojezdu od místa bydliště. V dané vesnici by pak lékař ordinoval jednou týdně, takže by mohl celkem obstarat kolem pěti vesnic. „Po celý týden by tam byla na dvě, tři hodiny sestra, která by měla přístup do dokumentace pacienta. K tomu by ovšem skutečně bylo třeba zvýšit kompetence sester. V případě, že by byl nějaký problém, může pacient využít i služeb velkého centra, které je otevřené 12 hodin denně. Buď tam bude rodinnými příslušníky dovezen, nebo může být i služba, která pro pacienta dojede,“ načrtává Laníková.

Ani podle nemocnic pak nemusí být úplné sci-fi, aby nějak participovaly na péči v terénu. „Osobně si myslím, že nemocnice může do ambulantní sféry vstoupit a pomoci. Personálu určitě nemají úplně málo, lékařů obecně není nedostatek s výjimkou oborů, jako je interna. Máme také poměrně velký podíl lékařek na mateřských dovolených, které by byly ochotny začít fungovat. Primáři mi přitom říkají, že spolupráce s periferií je velmi komplikovaná a lékaři v privátech mnohdy nejsou schopni fungovat tak, jak by měli. Je tu tedy představa, že bychom každý den vyslali nějaké lékaře do ambulancí v periferiích, takže bude v Horní Dolní v pondělí neurolog, v úterý gynekolog a ve středu urolog. Nemocnice by tedy mohly pomoci, ale musely by se na to připravit, ne že okamžitě vypustíme do terénu dvacet lékařů. Museli bychom nabrat mladé lékaře, které bychom museli vzdělávat a připravovat na to, že budou participovat na práci v ambulancích a zároveň budou samozřejmě pracovat i v nemocnicích,“ načrtává předseda představenstva Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně Radomír Maráček.

Pomoc ovšem může být oboustranná – praktici by totiž mohli pomáhat na urgentních příjmech, kde by zajišťovali nízkoprahovou pohotovost. „My takto lékaře oslovujeme, ale zájem z jejich strany chybí – je to totiž směnný provoz a noční služby. Pro praktického lékaře je dnes představa, že bude po desáté hodině večerní někde v ambulanci, naprosto nepřijatelná. Je to tedy zase o změně myšlení a přístupu, je třeba lékaře s touto vizí už nabírat a vychovávat je k tomu, že budou působit na nízkoprahových příjmech,“ poukazuje Radomír Maráček.

Podobná výpomoc by se ale skutečně měla stát realitou i podle ministerstva zdravotnictví a Sdružení praktických lékařů. Dohoda mezi nimi je totiž taková, že praktici v budoucnu zajistí pohotovostní službu na urgentních příjmech okresních nemocnic, a to do desáté hodiny večerní (více zde).

„Problém teď je, že motivace k tomu, aby lékaři šli sloužit, je nízká. Když už u nás máme 12 hodin denně do sedmi večer, nemáme problém s prodloužením do deseti, ale není nikdo, kdo by to zaplatil. Dnes má pojišťovna striktně dáno, že když má praktik jednou týdně do 18 hodin, má navýšenou kapitaci – a tečka. Pokud bude praktik poskytovat odbornější služby, bude to i pro mladé zajímavější a rádi by to dělali. Je ale třeba nastavit podmínky,“ říká k tomu Lenka Laníková.

Jaká je tedy cesta, jakou bychom se měli v řešení nedostatku lékařů ubírat? „Péče u nás je strašně fragmentovaná a zaměřená na to, aby se poskytoval nějaký výkon. Limity na unikátního pojištěnce nutí ambulantní specialisty k tomu, aby si v databázi drželi pacienty, kteří nejsou drazí, alespoň jednou ročně si je pozvali a tím si naředili svůj průměr na unikátního pojištěnce, který jim zvyšují pacienti, kteří péči skutečně potřebují. Pak tam vstupují všechny problémy nesdílení informací a volného pohybu pacientů po systému. Pokud to nevyřešíme, pořád bude vznikat optický dojem, že potřebujeme spoustu lékařů,“ shrnuje Pavel Hroboň.

Michaela Koubová