Poté, co bylo na konci roku 2012 v Praze otevřeno protonové centrum, se o protonové terapii psalo a mluvilo snad ve všech médiích – navzdory tomu, že podle naprosté většiny odborníků byla protonová terapie v Česku vhodná jen pro pár desítek pacientů ročně. Vzhledem k okolnostem vzniku a fungování centra přitom byla široká debata okolo protonu ve většině případů všelijaká, jen ne ryze odborná. Situace se pomalu uklidnila a nakonec se i VZP podařilo uzavřít s protonovým centrem smlouvu. Jako asi poslední upravovala smlouvu po nástupu nového ředitele Josef Diessla Vojenská zdravotní pojišťovna, která do té doby nechávala protonové centrum, aby si pacienty indikovalo samo. Otazníky kolem náležitosti indikací a rovného přístupu k péči, zejména co se týče nádorů prostaty, ovšem trvají. Konec by jim letos měly učinit doporučené postupy, které by měly přístup všech komplexních onkologických center (KOC) srovnat. Problematikou se minulý týden zabývali poslanci sněmovního zdravotnického výboru.
„Některým pacientům je doporučována léčba nejrůznějších diagnóz v protonovém centru, zatímco jiné komplexní onkologické centrum jim toto neindikuje,“ shrnuje podstatu podnětu, který se na zdravotnický výbor dostal, jeho předsedkyně profesorka Věra Adámková (ANO).
„Problematiku jsme řešili na vědecké radě ministerstva zdravotnictví a pan profesor Vymazal byl pověřen zpracováním metodického návrhu, jakým způsobem postupovat,“ uvádí náměstek pro zdravotní péči Roman Prymula. Jak vysvětlila ZD šéfka České onkologické společnosti docentka Jana Prausová, klinicky doporučené postupy se týkají jednotlivých diagnóz a v nich jsou potom obsaženy indikované terapeutické přístupy a metody. Také u (v souvislosti s protonem často diskutovaného) karcinomu prostaty je stanoven tým odborníků, který řeší doporučený postup. Vypracování a schválení by mohlo být v horizontu půl roku.
„Cílem odborné společnosti je vytvářet klinické doporučené postupy pro jednotlivé diagnózy, které jednoznačně stanoví, jaký má být léčebný přístup k určité diagnóze a v tomto případě i k lokalizaci nádoru. Na základě těchto standardů pak pracuje multidisciplinární tým, ve kterém jsou odborníci z oblasti klinické radiační onkologie, chirurgové a pracovníci zabývající se zobrazovacími metodami. V tomto kolektivním rozhodnutí se dojde k tomu, že se navrhne diagnosticko-terapeutický postup u příslušného pacienta. Faktem zůstává, že protonová terapie patří mezi léčebné modality určené pro děti, nádory mozku, hlavy a krku, kraniospinální osu a dále pro vzácná onemocnění,“ řekla poslancům Jana Prausová. I pro postup a jednání multidisciplinárního týmu přitom bude vypracován závazný doporučený postup.
Roman Prymula přitom poukazuje na to, že podle nového seznamu výkonů smí protonové výkony indikovat pouze poskytovatel, který má statut komplexního onkologického centra. Indikace vychází ze zhodnocení zdravotního stavu pacienta, z řádného medicínského odůvodnění indikace protonové terapie a závěru multidisciplinárního týmu KOC. „Je naprosto nevhodné, aby indikace byla provedena jedním člověkem, který byl ještě v konfliktu zájmů. Měli by tam být dva až tři lidé, kteří indikaci provedou. A je naprosto nežádoucí, aby byla indikace ve smyslu: pacient odmítá fotonovou terapii, je mu tedy indikována protonová,“ zdůrazňuje Prymula.
Roli hraje koncentrace vzácných diagnóz i region
Data ohledně indikací protonové terapie podle náměstka Prymuly skutečně dokládají nerovný přístup k péči. V letech 2016 a 2017 bylo indikováno celkem 268 pacientů, z nichž 56 bylo z Prahy a 74 ze Středočeského kraje; pak počty strmě klesají. Následuje Ústecký kraj s 24 případy a Jihočeský kraj s 20, některé kraje ale mají indikovány pouze tři případy. „Nerovnost může být dána přístupem jednotlivých KOC, jejich percepcí, jestli je terapie vhodná či nikoliv, ale i vzdáleností od centra. Měli bychom tedy diskutovat o tom, jak systém narovnat,“ dodává Roman Prymula. Podle poslance Vlastimila Válka (TOP 09) bychom se přitom mohli podívat i na analýzu využití cyberknife a gama nože, abychom viděli, zda se regionální rozložení u těchto ojedinělých radioterapeutických přístrojů potvrdí nebo ne.
A jak vysvětluje rozdílné počty indikovaných pacientů odborná společnost? „Otázka počtu indikovaných pacientů k protonové terapii z jednotlivých center vychází ze zkušenosti týmů a celkového počtu léčených pacientů. Počet zvyšuje řešení vzácných diagnóz, např. nádorů dětského věku, nádorů dětského věku v dospělosti, sarkomů apod. Tato problematika se týká právě i FN v Motole, kde je nejen Komplexní onkologické centrum, ale i Národní onkologické centrum a tudíž logicky koncentruje specializovanou péči o vzácná onemocnění a komplikované případy všech malignit,“ napsala ZD docentka Prausová.
V loňském roce přitom motolský KOC indikoval 39 pacientů. „Je tam jasně patrné, že to jde napříč všemi diagnózami, ale i všemi oblastmi České republiky – máme i zastoupení krajů, které jsou velmi vzdálené, protože u nás pacienti hledali konzultaci vzhledem k vzácnému onemocnění, vzácné lokalitě a podobně. Mnohdy se na nás obracela i přímo příslušná KOC, která s danou diagnózou třeba nemají takovou zkušenost a chtěla se poradit,“ vysvětlila poslancům Jana Prausová.
Původně se přitom protonová terapie začala používat u dětských pacientů, kde je podle Prausové význam nezpochybnitelný. „Tím jsme získali zkušenost ošetření zdravých tkání. To byl jeden z důvodů, proč jsme i u dospělých začali někdy volit právě protonovou léčbu. A Praha s tím měla jednoznačně největší zkušenosti,“ dodává šéfka onkologické společnosti.
Předsedkyně Státního ústavu pro jadernou bezpečnost Jana Drábová pak poukazuje ještě na jeden důvod, proč se k protonu mohou různá centra stavit rozdílně. To, jak popisuje protonovou radioterapii seznam výkonů, totiž opomíjí požadavek optimalizace ozáření, který je dán vyhláškou 410/2012 o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. „Formulace obsažené v seznamu výkonů tento princip optimalizace, zejména co se týče ozáření okolních tkání, eliminují. Tím pádem vyhláška jednoznačně pro člověka méně znalého upřednostňuje i v případech, kde to není na místě, fotonovou léčbu, a pracuje s terminologií, která není správná – a to ani z hlediska mezinárodních institucí, které se v radioterapii pohybují a dávají autoritativní doporučení. Já a moji kolegové máme důvodně za to, že i od toho se může odvíjet, proč se rozhoduje různě,“ poukazuje Drábová.
Otazníky kolem střetu zájmů
Podle Věry Adámkové ale problém sahá ještě dál. „Pacienti nám poslali naprosto konkrétní případy, že když jim některý KOC danou léčbu nenavrhl, tak se přihlásí do jiného, který jim ji navrhne. A oni vědí už dopředu, že tam léčba navržena bude. Aby pacienti museli dělat takovouto turistiku, se nám nelíbí,“ přibližuje předsedkyně zdravotnického výboru. „Jak je možné, že v Praze v jednom KOC řeknou, že tato léčba není vhodná, a pak v dalším, že ano? Všechny čtyři případy byly karcinomy prostaty,“ dodává profesorka Adámková.
Poslanec Rostislav Vyzula (ANO) vidí jako možnou příčinu střet zájmů. „Osobně jsem opakovaně atakoval na to, aby v seznamu indikací nebyly obecné indikace, protože pak se to dá zneužít – střet zájmů v některých centrech je možný a je někdy patrný. Tím pádem by mohlo dojít k tomu, že se pacienti obracejí na spřízněnější centra. Je určité napojení mezi protonovým centrem a KOC Motol, takže je možné, že toho využívají,“ domnívá se profesor Vyzula.
Primářem pražského protonového centra byl totiž donedávna doktor Jiří Kubeš, který je také vedoucím lékařem zevní radioterapie v KOC FN Motol. „Pokud se týká osoby MUDr. Kubeše, je počínaje listopadem 2018 pouze vedoucím lékařem radioterapeutické části pracoviště FN v Motole, koordinuje a vede multidisciplinární týmy. Jinde vedoucí funkční místo nezastává. Jmenovaný je zkušeným radiačním onkologem, který má bohatou praxi s fotonovou terapii na cyberknifu a na protonové terapii. Nadále se zabývá léčbou diagnóz, na které se specializuje, a to v oblasti léčby protonové i fotonové,“ vysvětlila ZD Jana Prausová.
Reklama za hranicemi lékařské etiky
Co pak vadí více poslancům, je nevybíravá reklama protonového centra. „Když přijíždím k Praze a v rádiu během 20 minut dvakrát slyším reklamu na ozařování prostaty, naskakuje mi husí kůže. Pro veřejnost to může být podstatné. Setkal jsem se minimálně se třemi, čtyřmi příběhy, jak v Praze, tak v regionu, kdy mi lidé říkali, jak je léčba prostaty výborná a proč ji VZP nehradí. Tlak potom směřuje na pojišťovny, a proto tu musí být jednoznačně řečeno, čeho se to opravdu týká,“ uvádí David Kasal (ANO).
„Vžijte se do situace pacienta, který má čerstvě zjištěné nádorové onemocnění a vyposlechne si tu velmi, velmi emotivní reklamu, která je dle mého soukromého názoru hluboce za hranicemi lékařské etiky. On si poslechne, že léčba protonem je to nejlepší, co může dostat, vyslechnou si to jeho příbuzní, a pak se nedivme, že tlak na multidisciplinární tým, případně na ošetřujícího onkologa, je takový, jaký je,“ přidává se Vít Kaňkovský (KDU-ČSL), podle kterého je vedle jednoznačných indikačních kritérií a zhodnocení cost efektivity potřeba provést také osvětu směrem k veřejnosti.
„Osobně si myslím, že pokud je výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, měla by být na něj zakázána reklama. Budu na tom pracovat a chci to navrhnout jako legislativní úpravu,“ říká k tomu Vlastimil Válek.
Jasno by měly udělat studie
K čemu tedy zdravotnický výbor dospěl? „Chtěla bych to uzavřít tím, že bych paní docentku Prausovou jako šéfku onkologické spolčenosti poprosila, aby v tom udělala pořádek a aby se jednotlivé KOC nelišily v doporučené léčbě,“ říká Věra Adámková. Poslanci zároveň žádají ministerstvo o analýzu využití unikátních radioterapeutických přístrojů vzhledem k diagnózám a regionům.
„Narovnat přístup pacientů k indikaci specializované péče v oblasti radiační onkologie, tedy ke všem inovativním radioterapeutickým metodám, by měla právě existence multidisciplinárních týmů a dále existence Národních onkologických center, která budou koncentrovat péči o vzácné diagnózy a komplikované nálezy u onkologických nemocných,“ uvedla pro ZD docentka Prausová.
Diskuze pak podle poslance Bohuslava Svobody (ODS) definitivně skončí ve chvíli, kdy některá tvrzení ohledně protonové léčby v diagnózách, jako je rakovina prostaty, potvrdí či vyvrátí klinické studie. „Rozhodování lékařů se opírá o evidence based medicine a o to, jaké budou závěry velkých studií – kde jsou větší komplikace, jak je to ve skutečnosti se sex life, na který se pořád hraje u prostaty, a jaké jsou výsledky. Až to bude na stole, celá diskuze zmizí,“ uzavírá Svoboda.
Michaela Koubová
