Léky mohou zachránit život, prodlužovat ho a zlepšovat jeho kvalitu. Někdy se však zapomíná na to, že umí také kvalitu zhoršovat nebo dokonce o život připravit. Špatné lékové kombinace, které za tím stojí, přitom rozhodně nejsou žádnou výjimkou – ba naopak, u multimorbidních seniorů jde spíše o smutné pravidlo. Problematice se na konferenci Zdravotní aspekty života českých seniorů, kterou pořádala Rada seniorů ČR, věnoval farmaceut Josef Suchopár.
„Léky obecně přinášejí velký prospěch. Snižují nemocnost i úmrtnost, ale málokdy si uvědomujeme, že nám léky mohou přinést také utrpení a neprospěch, a to zejména za situace, kdy je nevhodně kombinujeme, nesprávně užíváme, nebo dokonce nadužíváme. K takovým situacím dochází možná častěji, než si dovedete představit,“ varuje statutární ředitel společnosti DrugAgency Josef Suchopár.
Chyby v medikaci ale nejsou světu neznámý problém. Světová zdravotnická organizace (WHO) loni vyhlásila cíl snížit ve všech státech během pěti let množství těchto pochybení na polovinu. Chyby v medikaci totiž jen ve Spojených státech denně způsobí minimálně jedno úmrtí a ročně poškodí 1,3 milionu lidí. Země s nižšími a středními příjmy jsou na tom v množství pochybení podobně, dopad v podobě ztráty let života ve zdraví je tu ale dvojnásobný. Celosvětově se tak odhaduje, že se náklady spojené s chybami v medikaci mohou vyšplhat na 42 miliard dolarů ročně – čili jedno procento celosvětových výdajů na zdraví.
Tato pochybení jsou přitom preventabilní. „Většina škod vzniká kvůli systémovým selháním v tom, jak je péče organizována a koordinována, zejména pokud je do péče o pacienta zapojeno více poskytovatelů. Organizační kultura, která standardně implementuje nejlepší praxi a neobviňuje, když k chybě dojde, je nejlepším prostředím pro bezpečnou péči. Tato výzva cílí na to, aby státy začaly prioritně řešit následující klíčové faktory: zaměřily se na léky, které mají při nesprávném použití vysoké riziko poškození, na pacienty užívající více léků na různá onemocnění a pacienty procházející změnami péče,“ uvádí WHO, podle níž je třeba problematiku řešit ve čtyřech oblastech – se zaměřením na pacienty a veřejnost, na zdravotníky, léky jako produkty a samotné systémy předepisování a podávání léků v praxi.
„Pro mě osobně spočívá nejdůležitější poselství dokumentu v tom, že WHO říká, že riziko ve zdravotnictví obecně, včetně rizika lékového, není vnímáno ani lékaři, ani veřejností, ani politiky. To je velké memento a velký problém,“ konstatuje Josef Suchopár.
Že skutečně jde o problém, který ročně může přispět až k 22 tisícům úmrtí ročně, zjistila na začátku loňského roku Velká Británie (více zde). Podle analýzy Univerzity v Yorku dojde ročně až k 60 milionům potenciálně škodlivých chyb, což ve finále stojí britskou Národní zdravotní službu kolem 1,6 miliardy liber. Ve snaze situaci zlepšit tehdejší ministr zdravotnictví Jeremy Hunt představil několik kroků, k nimž patřily změny v dokumentaci, aby ji nebylo možno posléze měnit, lepší sběr a využití dat, elektronické recepty či motivace zdravotníků, aby se chybám snažili předcházet, ale zároveň je v obavě z postihu nezatajovali.
„Chtějí důsledně elektronizovat systém zdravotní péče, změnit vzdělávání, právní postavení lékárníků a zavést zpětné vazby,“ shrnuje Suchopár.
Lékových interakcí přibývá
Pokud bychom se zaměřili jen na lékové interakce, ty tvoří celou čtvrtinu až polovinu všech lékových chyb. Dochází při nich ke změně očekávaných vlastností léků, takže má pacient například vyšší hladinu v krvi, čímž se zvyšuje množství nežádoucích účinků. „Co považuji za vůbec nejsložitější lékovou interakci z hlediska dopadu na pacienta a společnost, je situace, kdy jeden lék sníží účinek léku druhého,“ nastiňuje Josef Suchopár.
Lékové interakce mohou pochopitelně postihnout kohokoliv, typicky však jde o problém multimorbidních pacientů, tedy obvykle seniorů. Bohužel však ohledně seniorů a toho, jak jejich organizmus zpracovává léky, kolují i mezi lékaři mýty. „V učebnicích lékařských fakult je stále totéž: učili jsme se, že senioři jsou vystaveni vyššímu riziku z hlediska léků proto, že mají nižší aktivitu enzymů a že se jim léky v těle transformují hůře než mladým jedincům. Jenže se ukázalo, že to není pravda. Senioři mají dokonce vyšší aktivitu enzymů, které metabolizují léky, pro což máme dnes spousty dobrých vědeckých důkazů. Mají také vyšší aktivitu transportních systémů, které léky transportují z jednoho místa do druhého. Přesto ale raketově roste výskyt lékových interakcí,“ poukazuje Suchopár.
Podle britské analýzy v roce 1995 počet interakcí sice s věkem mírně rostl, u těch nejstarších však stagnoval či dokonce lehce klesal. Výsledky z roku 2010 ale byly dramaticky odlišné: senioři ve věku 75 až 79 let mají zhruba 40 procentní riziko lékové interakce a celých deset procent těchto lidí má dvě a více nevhodných lékových kombinací.
„Zaprvé to souvisí s počtem návštěv u lékaře, zadruhé se zlepšenou dostupností lékařské péče a samozřejmě se zlepšenou diagnostikou. A souvisí to i s unifikací farmakoterapie a pochopitelně se zvyšující se spotřebou léčiv, která je spojena se zvýšenou polypragmazií. Senioři navíc užívají nevhodné léky,“ vypočítává Suchopár.
V Česku je navíc nasazování nevhodných léků ve stáří častější, než je průměr EU – nebo tomu tak alespoň bylo v roce 2005, kdy byla provedena poslední velká komparativní studie. ČR tehdy měla dvojnásobný počet seniorů s nevhodným lékem v porovnání s průměrem EU, přičemž každý senior starší 65 let užíval průměrně devět léků. Od té doby je trend rostoucí – zatímco v Británii mělo v roce 2005 nevhodný lék 15 procent seniorů, v roce 2014 to bylo skoro 30 procent. Vedle toho 12 procent Britů ještě ve stáří užívá duplicitu nevhodných léků.
Dodržovat bezhlavě guidelines může být problém
Další příčina lékových interakcí je na první pohled velmi překvapivá. „Jeden z důvodů, proč dochází k lékovým interakcím, je to, že lékaři postupují podle doporučených postupů. Autoři doporučených postupů je totiž udělají perfektně a důsledně, ale vzájemně spolu nekomunikují. Když Britové porovnali 12 doporučení, zjistili, že pokud má pacient cukrovku a zároveň onemocní další chorobou, což není neobvyklé, může být až 133 nevhodných rizikových kombinací. A v obou případech je léčený správně,“ dodává Suchopár.
Korejská studie vedle toho poukázala, že při jedné návštěvě lékaře je riziko duplicit malé, pokud ale doktora navštívíte dvakrát měsíčně, je už toto riziko velké. Když přitom lékař předepíše jeden recept, je riziko relativně malé, ve chvíli, kdy ale předepíše dva, podstatně stoupá.
Pokud bychom se podívali do Česka a na Slovensko, studie provedená na vzorku 60 tisíc obyvatel odhalila, že lidé užívali průměrně sedm různých léků – a rekordmankou byla žena s neuvěřitelnými 60 léky. Vedle toho bylo vybráno deset léků s vysokým interakčním potenciálem, u nichž je riziko poškození lékovou interakcí velmi vysoké.
„Měřili jsme interakční index, což je celkové vyjádření rizika pacienta. Výsledky jsou takové, že hodnota interakčního indexu lineárně souvisí s počtem užívaných léků a pacienti starší 65 let měli významně větší riziko toho, že budou poškozeni lékovou interakcí. Větší riziko měly ženy, protože užívají více léků než muži,“ popisuje Josef Suchopár.
Hlavně aby byl lék levný. Pak klidně dejme dva
Co se týče duplicit, podle projektu běžícího do září tohoto roku celých šest procent slovenských občanů užívá dva stejné léky. V Česku je číslo dokonce ještě o další dvě procenta vyšší. „Pokud by lidé v České republice neužívali duplicity, ušetřilo by se 800 milionů korun ročně,“ konstatuje Suchopár. Studie provedená ve spolupráci s VZP také ukázala, že tři čtvrtě procenta lidí léčených betablokátory užívají tyto léky hned dva – a našla se i pacientka, která měla tři.
Dnes tak ve výsledku český senior starší 65 let užívá průměrně kolem deseti léků – a to není vše. „Senior si k tomu koupí volně prodejné léky, protože je citlivý na reklamu. A protože reklama oslovuje, koupí si k tomu ještě potravinové doplňky, a aby ho to úplně zmátlo, tak mu v lékárně v rámci substituce vymění lék, který bere deset let, za nový, levnější – a on pak pro jistotu bere oba. Také musíme jíst a pít, a takové koření, jako je pepř, ovlivňuje hladiny léků tak, že je zvyšuje – čímž může zvyšovat problém nežádoucích účinků a různých problémů,“ vypočítává Suchopár.
Protože senioři užívají největší množství léků, jsou na ně citliví a navíc u nich nejsou výjimkou duplicity, stávají se z hlediska lékových interakcí nejohroženější skupinou. „Bohužel svůj problém nevnímají. Menší polovina lidí si přečte příbalový leták, větší polovina jej ihned vyhodí. Nemohou se tak dozvědět, že berou duplicitu nebo je tam nevhodná kombinace. A nikdo seniorům nepomáhá – ani od příštího roku stát s lékovým záznamem, který nebude obsahovat interakce ani kontrolu duplicit tak, jak já bych si představoval. Politici se upínají hlavně na ceny a úhrady léků, ale je jim jedno, jestli pacient užívá dva stejné léky. Hlavně aby byl lék levný, pak si klidně užívejte dva,“ říká s nadsázkou Suchopár. „Nejvíc bychom ale ušetřili, kdyby nebyl předepsán lék, který pacient nepotřebuje,“ uzavírá.
Problematice jsme se věnovali také například zde či zde.
Michaela Koubová
