Patnáct plus devět členů, tři navrhovatelé – a jeden rozsudek Ústavního soudu (ÚS), který současné nastavení pokládá za diskriminační. Taková je situace ve správních a dozorčích radách zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterou je třeba napravit nejlépe do září letošního roku. Ministerstvo by proto mělo nově, dle rozsudku ÚS nediskriminačně, nadefinovat, zda a za jakých podmínek může být pojištěnec zvolen do správní či dozorčí rady zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, potažmo zda on sám bude moci členy rad volit. Jak přislíbil na středečním podvýboru pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a přímo řízené organizace ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, s navrženým řešením by mělo ministerstvo přijít v řádu týdnů.
„Ústavní soud nás postavil do složité role zejména vzhledem k času, který nám zbývá, abychom legislativu připravili. Pro nás je důležité, aby zdravotní pojišťovny fungovaly efektivně, a aby orgány, které je řídí, byly obsazeny dostatečně reprezentativně tak, jak Ústavní soud požaduje,“ zdůrazňuje Adam Vojtěch.
Rozsudek, který vynesl Ústavní soud po třech letech projednávání loni v září, dává roční období, během něhož se mohou ministerstvo a zdravotní pojišťovny na změnu připravit. „Pokud to ale nestihneme do 1. září, nic moc dramatického se nestane. První pojistka je, že těsně po 1. září žádné volby v žádné zaměstnanecké pojišťovně nenastávají. I kdyby k tomu ale teoreticky došlo, nestalo by se nic horšího, než že by se pojišťovna musela řídit ustanovením zákona, které tam zbylo, a pokusila by se ve svých konkrétních podmínkách dostát nálezu Ústavního soudu. Není to tedy bezprostředně hrozící krize,“ uklidňuje prezident Svazu zdravotních pojišťoven (SZP) Ladislav Friedrich.
K čemu tedy vlastně Ústavní soud došel? Zrušil části odstavce 3 a 5 paragrafu 10 Zákona č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve kterých se říká, že „správní radu zaměstnanecké pojišťovny tvoří 5 členů jmenovaných vládou a 10 členů volených z řad pojištěnců této zaměstnanecké pojišťovny zaměstnavateli a pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny, a to tím způsobem, že 5 členů je voleno z kandidátů předložených reprezentativními organizacemi zaměstnavatelů a 5 členů je voleno z kandidátů předložených reprezentativními odborovými organizacemi. Členy Správní rady jmenované vládou jmenuje a odvolává vláda na návrh ministra zdravotnictví. Způsob volby a volební řád stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou,“ a „dozorčí radu zaměstnanecké pojišťovny tvoří a) 3 členové, které na návrh ministra financí, ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví jmenuje a odvolává vláda, b) 6 členů volených z řad pojištěnců této zaměstnanecké pojišťovny zaměstnavateli a pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny, a to tím způsobem, že 3 členové jsou voleni z kandidátů předložených reprezentativními organizacemi zaměstnavatelů a 3 členové jsou voleni z kandidátů předložených reprezentativními odborovými organizacemi. Způsob volby a volební řád stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou“ (kurzivou zrušené části).
„Ústavní soud konstatuje, že podmínění volby členů dozorčích nebo správních rad zaměstnaneckých pojišťoven návrhem organizace zaměstnavatelů nebo odborové organizace zakládá nerovnost mezi dvěma skupinami pojištěnců, a to těmi, kteří mohou být, respektive jsou členy těchto organizací, a těmi, kteří jimi být – s ohledem na to, že nejsou ani zaměstnavateli, ani zaměstnanci – nemohou nebo nechtějí,“ píše v odůvodnění Ústavní soud. Ten také připomíná, že v minulosti byly zaměstnanecké zdravotní pojišťovny určeny jen pro konkrétní skupiny pojištěnců, které byly u dané pojišťovny povinně (např. horníci u hornické pojišťovny). Jenže dnes je situace jiná – klientem zdravotní pojišťovny může být kdokoliv (jádro historického stavu si zachovala jen Vojenská zdravotní pojišťovna, protože vojáci jsou u ní pojištěni povinně, i ona však přijímá jiné klienty, takže ve finále tvoří vojáci jen menšinu její klientely). Dnes jsou tak všechny pojišťovny ve své podstatě všeobecné. „Za těchto okolností neexistuje věcný důvod, pro který by část pojištěnců měla být upřednostňována v přístupu k funkci členů orgánů zaměstnaneckých pojišťoven jen z toho důvodu, že jsou navrženi organizacemi zaměstnavatelů nebo odborovými organizacemi, a který by v tomto ohledu bylo možno považovat za legitimní cíl,“ dodává Ústavní soud s odvoláním na článek 21, odstavec 1 Listiny základních práv a svobod, který říká, že „občané mají právo podílet se na správě veřejných věcí přímo nebo svobodnou volbou svých zástupců.“
Tripartitní řešení, nebo nový model?
Ústavní soud se sice vyslovil, jaký stav je podle něj nežádoucí, neposkytl ovšem žádné řešení, jak dál. Podle právníka Petra Šustka z advokátní kanceláře Šustek & Co. jsou vesměs dvě řešení: setrvání u stávajícího tripartitního modelu, kdy by bylo možné zavést všeobecné přímé volby zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů (podmínky zde mohou být, ale musí být odůvodněné a legitimní), případně mít v rámci současného modelu volitele, podobně jako je tomu ve VZP. Druhou možností je vytvořit jiný model, který by například zákonně stanovil osoby jmenující členy daného orgánu. „Tím pádem nemusíme vůbec napsat, že deset členů je z řad pojištěnců volených pojištěnci a zaměstnavateli – když napíšeme, že všech 15 členů jmenuje stát, je to v souladu s nálezem Ústavního soudu, stejně jako kdybychom napsali, že 15 členů je jmenovaných plátci, kteří odvádí určité procento, nebo že 15 členů je jmenováno samotnými pojištěnci nějakými zastupitelskými volbami,“ poukazuje náměstek MZ Filip Vrubel. „Technické řešení je možné jakékoliv i mimo tripartitu, ale bude to podrobeno testu proporcionality, musí to být přiměřeně odůvodněno a tak dále. Upřímně říkám, že to není lehké,“ potvrzuje Petr Šustek.
A jak to vidí zdravotní pojišťovny? „Buď můžeme volby přiměřeně modifikovat, pokud se nám to podaří, nebo je úplně odstranit. I to Ústavní soud zmiňuje a mohlo by to být funkční řešení. My bychom se přimlouvali za to, aby se členové orgánů pojišťovny zodpovídali významné, stabilní komunitě, jako je to dnes. Když je tam vyslán reprezentant velké skupiny, ať už zaměstnavatelů nebo odborů, je mou zkušeností, že si člověk nemůže dovolit selhat a prosazovat tam své osobní priority,“ říká k tomu Ladislav Friedrich, který dodává, že zastoupení státu by nemělo být dominantní, protože by tak byl narušen princip nezávislosti. Zároveň SZP nedoporučuje, aby se u zaměstnaneckých pojišťoven sáhlo po stejném postupu, jaký funguje u VZP. „Replikovali bychom rizika a nedostatky, i když určitě i přednosti. Jestliže je ale cílem konkurence posílit stabilitu systému, měla by tam být nějaká různorodost. Pokud bychom všichni postupovali podle naprosto identických principů, měli bychom tu sedm VZP a je otázka, jestli by to byl ten žádoucí konkurenční systém. Nezajistili bychom také oborovou pestrost a ochranu práv těch, kdo pojišťovnu zakládali,“ dodává Friedrich.
Podle předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP Lenky Tesky Arnoštové by ale vzhledem k současnému stavu bylo kontinuální, aby se zachoval stav rozdělení po třetinách. „A pojďme se bavit, jestli tam mají být konkrétní pojištěnci, buď formou přímé volby, nebo třeba formou prezentace spolku. Je otázka, jestli v dnešní době máme takto reprezentativní spolky, jestli jich tu je kvantitativně tolik a zda svou činnost poskytují už nějakou dobu. Obávám se, aby nedocházelo k tomu, že spolek vznikne krátce předtím, než začne vysílat své zástupce. Měly by tedy být nastaveny podmínky. Domnívám se také, že pacienti by mohli být jmenováni do jedné třetiny na základě návrhu státu, kdy by se mohla zachovat nestrannost například u zástupců Pacientské rady MZ,“ uvádí Lenka Teska Arnoštová.
Znamená všeobecná přímá volba skutečně rovný přístup?
Jednou z variant, kterou Ústavní soud zmiňuje, ale netrvá na ní, jsou všeobecné přímé volby. „Jak říká Ústavní soud, zavedení všeobecných přímých voleb sice vypadá dobře, ale je to technicky velmi náročné. Za sebe pak říkám, že je tu i otázka skutečné legitimity, protože kdo vlastně půjde volit? V průměrné zaměstnanecké zdravotní pojišťovně jsou stovky tisíc pojištěnců, a jak zajistíte legitimitu v desítkách procent pojištěnců, kteří půjdou volit své zástupce?“ načrtává některé otazníky Petr Šustek.
Právě všeobecná přímá volba je ovšem řešením, které by rádi viděli Piráti. Podle nich by tak také byla posílena role správní a dozorčí rady vůči managementu pojišťovny. „Pojištěnec je vlastně akcionář pojišťovny, tím pádem musí mít možnost podílet se na její správě a kontrole. Z toho vyplývá, že volitelé jsou všichni pojištěnci dané zaměstnanecké pojišťovny,“ domnívá se poslanec Petr Třešňák (Piráti). Nominace by podle něj mohla probíhat získáním dostatečného množství podpisů (i elektronicky), podporou nominačních organizací, nominací vládou a ministerstvem či podpisy poslanců a senátorů. Samotné volby by měly probíhat elektronicky, a to prostřednictvím systému ČSÚ, který by podle Třešňáka bylo možné získat během letošního roku. Pro ty, kdo by elektronicky volit nechtěli nebo nemohli, by se pak dal využít Czech Point. „V případě, že by nebylo naplněno minimální kvórum hlasů z celkového počtu pojištěnců, mohlo by ministerstvo například uvalit na pojišťovnu nucenou správu,“ dodává Třešňák.
A co na to další poslanci? „Přímá volba by byla dobrá, ale v současné době pro ni nevidím prostor – myslím si, že jsme do této roviny nedozráli,“ uvádí Petr Pávek (STAN). Jiří Mašek (Ano) pak poukazuje, že navrhované řešení ve skutečnosti nepřináší rovný přístup – zatímco mezi některými skupinami by asi byla účast u elektronických voleb/na Czech Pointech prakticky nulová, Pirátů by volilo třeba 90 procent.
Lenka Teska Arnoštová upozorňuje ještě na další aspekt. „Obávám se, že realita je taková, že do správních a dozorčích rad budou nakonec jmenováni převážně lékaři, protože mohou výsledek ovlivnit. Ti navíc ještě mohou být ve střetu zájmů. Je to skutečně ve finále spravedlivý model?“ ptá se Teska Arnoštová.
Otázkou pochopitelně také je, nakolik pojištěnce zajímá vedení jejich pojišťovny – jak poukazuje poslanec Milan Brázdil (Ano), většina pacientů se zajímá hlavně o to, zda má jejich lékař s danou pojišťovnou smlouvu a jestli budou dobře léčeni. A otazník je pochopitelně také nad tím, nakolik fundovaně může běžný pojištěnec rozhodnout, kdo by měl v radách zasedat. „Veřejnost má obrovsky nízkou gramotnost, co se týče zdravotnictví a všeho okolo. Je naivní předpokládat, že by se vyznala v pojišťovnách. Zdravotní pojišťovna potřebuje správní radu, která bude dohlížet na efektivní hospodaření s finančními zdroji a jejich spravedlivou alokaci na stejnou kvalitu péče všem pacientům bez ohledu na diagnózu, věk, pohlaví nebo lokalitu poskytované péče. Když Piráti poprvé předváděli svou vizi, myslela jsem si, že je to vtip – někdo by si měl dát na Václavském náměstí stoleček a sbírat podpisy. Podle čeho by to mělo být? Svaz důchodců si zorganizuje půl milionu podpisů a pan doktor Dryml by mohl být ve všech správních radách. Každá pacientská organizace i její zástupci navíc zastupují svou diagnózu a mají povinnost za ni bojovat. Musíte tedy předpokládat předpojatost. Nelze si myslet, že zástupce pacientů, který bojuje za dvacetimilionovou léčbu, bude zajímat, jestli bechtěrevici potřebují lázně, aby mohli chodit do práce,“ poukazuje Jana Petrenko z Koalice pro zdraví. Podle ní je mnohem vhodnější zapojení pacientů to, po kterém sáhla VZP v podobě pacientské rady, kam mají přístup zástupci jakékoliv pacientské organizace, kteří se přihlásí s nějakým podnětem.
Převaha pacientů v radách ve finále povede ke zvýšení pojistného, bojí se SZP
Proti zavedení všeobecných voleb se jednoznačně staví i Svaz zdravotních pojišťoven. „Technicky to možné je, ale ne elektronicky, protože elektronických identit ještě není dostatek. Muselo by to být korespondenčně, ale nemáme v ruce všechny nástroje, které má v ruce volební legislativa. Bylo by to drahé a velice neefektivní,“ konstatuje Friedrich.
A je tu ještě jeden zásadní aspekt. „Na co tady zapomínáme, je to, že více než 80 procent občanů by na tom bylo lépe, kdyby žádné zdravotní pojištění nebylo – jsou čistými plátci. Oproti tomu malá skupina občanů – pacientů čerpá největší část zdravotní péče. Z toho dovozuji, že zdravotní pojišťovny by měly být velmi přísně kontrolovány, zda naplňují práva pojištěnců, zatímco řízení pojišťovny by mělo být svěřeno těm, kdo do zdravotního pojištění prostředky vkládají. Kdo by jinak v pojišťovnách chránil práva plátců? Pokud budou v orgánech pojišťovny především pacienti, tak všichni budou mít zájem, abychom finanční prostředky co nejdříve vyčerpali, a pak se obrátíme na stát s návrhem, že je daň potřeba zvýšit. Jinak to dopadnout nemůže,“ dodává Friedrich.
Jaké řešení by tedy SZP upřednostňoval? „Buď najdeme cestu, jak se s minimálními změnami vyhnout výtkám Ústavního soudu, nebo navrhujeme úplně vyjmout zaměstnanecké zdravotní pojišťovny a svěřit jejich správu – nikoliv v ziskovém režimu – vybraným osobám či společnostem a nechat je s posílením dozorových funkcí státu působit v systému,“ shrnuje Ladislav Friedrich.
Definitivní podobu návrhu připraví ministerstvo. „Musí být možnost pro jakéhokoliv pojištěnce mít pasivní volební právo, to znamená být volen. Otázka je, jak nastavit mechanizmus nominace nebo toho, jak toto právo naplnit. Nedokážu si představit, že by to mohl být kdokoliv z ulice – omezení například počtem podpisů nebo něčím podobným by mělo nastat. Otázkou je aktivní volební právo, tedy kdo bude volit, a tam debatu ještě vedeme,“ přibližuje ministr Vojtěch.
A co on říká na návrh Pirátů? „Když jsme se bavili o termínu akcionář, je otázka, jestli je to pojištěnec, nebo plátce pojistného. Je také otázka, kdo by v radách měl sedět. Měli bychom tu mít oddělený systém těch, kteří péči platí, a těch, kterým je placeno, tedy poskytovatelů. Není principiálně v pořádku, aby poskytovatelé ovládali pojišťovnu. Tím se stírají základní principy, že mám s někým smlouvu, a zároveň ho ovládám,“ uvádí Adam Vojtěch.
Ministerstvo v tuto chvíli ještě nemá hotový návrh, podle ministra Vojtěcha ale bude hotový v řádu týdnů a s trochou štěstí by mohl být v dubnu po schválení vládou.
„Pro nás je to ale jen první část příběhu. Budeme připravovat návrh změny zákona o oborových a zaměstnaneckých pojišťovnách, ovšem mnohem zásadnější je, že připravujeme celý nový zákon o zdravotních pojišťovnách. Potřebujeme udělat reformu fungování zdravotních pojišťoven, které jsou naprosto klíčovým hráčem ve zdravotnictví,“ uzavírá Adam Vojtěch.
Michaela Koubová
