V září loňského roku usedl do horkého křesla ředitele zadlužené Nemocnice Na Bulovce. Analytik z prostředí státní správy a zdravotních pojišťoven Jan Kvaček se s vervou pustil do nelehkého úkolu přeměnit Bulovku na stabilní nemocnici, která je v zisku. Nejprve se chce dostat do černých čísel v cash flow a půl miliardy korun dluhu refinancovat s pomocí banky. Prodělečnost některých oborů je podle něj věcí základní sazby a veřejná nemocnice je tu od toho, aby poskytovala služby, které lidé potřebují. Tomu se má přizpůsobit jejich hrazení, je třeba ovšem pojišťovnám předložit argumenty podepřené dobře spočítanými čísly. Kvaček je kritický ke svým předchůdcům, tvrdí, že řízení nemocnice bylo ve velkém nepořádku.
Právě proto, že jde o veřejný subjekt, upřednostňuje ředitel Kvaček transparentnost, i když může výběrové řízení v některých případech vyjít dráž, než když se nesoutěží. Na základě zadání ministra zdravotnictví reviduje smlouvy, které má Bulovka uzavřeny s dodavateli, některé z nich vypoví, některé služby přesoutěží. Doufá, že Praha bude v nemocnici investovat podle dosavadních plánů a rád by podstatně rozšířil LDNku (rozhovor vznikal ještě před tím, než primátor Hřiby zveřejnil úvahu, že by se měla postavit úplně nová nemocnice – pozn. redakce). Zdravotnický deník si ředitelem Nemocnice Na Bulovce povídal také o personální situaci, o firmách, které působí v jejím areálu, o vojenské podzemní nemocnici i lázních, jež má na starosti. Jan Kvaček mluví s nadšením, které je u obvykle utrápených ředitelů našich nemocnic, příjemnou změnou.
Bulovka je taková trošku prokletá. Už se tu vystřídalo hodně ředitelů. Proč myslíte, že zrovna vy budete ve své misi úspěšný?
Mohlo by vás zajímat
To je krásná úvodní otázka. Problémy nemocnice mají velmi dlouhou historii, která se táhne od půlky devadesátých let až do dneška. Nevím, co bylo původním momentem, že byla Bulovka jakoby odsunuta na periferii zájmu a špatně hrazená zdravotními pojišťovnami. Žádný z mých předchůdců nebyl schopen vybojovat pro ni lepší pozici. Když si ale vezmeme, v jakých finančních problémech bývala třeba v 90tých letech nemocnice Motol, a kde je dnes, to je úplně jiný příběh. Teoreticky se mohlo s Bulovkou stát něco podobného, ale bohužel nestalo.
Přeci jenom Motol měl určité výhody…
Silnější místo v systému.
A politické krytí atd. Bulovka je ale prokletá v tom, že se do ní koncentrovala negativa českého zdravotnictví – od stavu budov, přes roztříštěné vlastnictví, až po nevýhodnou strukturu úhrad. Co je tedy skutečně v moci ředitele a s čím nemůže pohnout?
Když jsem sem přišel, zjistil jsem, že bylo řízení nemocnice ve velkém nepořádku. Procesy, které by měly být samozřejmé, jako je plánování produkce a úhrad, komunikace s pojišťovnami, nebo samozřejmě hlídání nákladů a řízení nákupů, tady nebyly vůbec nastavené. Mnoho jich běželo vlastním životem. Postupovalo se ad hoc, když někde něco vybublalo a vznikl opravdu velký problém, pak teprve se začal řešit. Za takového stavu se s nemocnicí těžko něco dělá.
Jsem zvyklý, že pokud chci něco měnit, musím dobře vidět do oblasti úhrad, struktury produkce atd. A když jsem se chtěl na tyto parametry podívat tady na Bulovce, neměl jsem kam, protože tady se nedělal žádný reporting. To se týká i všech dalších oblastí. Takže jsem musel začít tyto procesy v nemocnici narovnávat, aby fungovaly správně, aby se rozhodovalo na základě jasně daných čísel, datových podkladů, argumentů. Jedině na takovém základě je možné postavit nějaké dlouhodobější cíle.
Hovořil jsem třeba dnes na ortopedii s panem profesorem Dunglem. Máme možná nejšpičkovější ortopedii v republice, minimálně v některých oblastech, ale pro nemocnici je velmi „nevýhodná“, protože je ztrátová. Proč se za celou tu dobu řádně nekomunikovalo s pojišťovnami, že je tu péče nějakým způsobem vychýlená, zvláštní, jiná, tím pádem dražší. Dělají se tu hodně zákroky u onkologických nebo dětských pacientů. Proč o tom nebylo komunikováno na nějaké dobře podložené argumentační bázi?
Co vám na to profesor Dungl řekl?
No že mu všechna předchozí vedení řekla, že to je tak složité, že se o tom jednat nedá.
Jestli se tady chceme udržet jako veřejná nemocnice, neměli bychom se bavit o tom, který obor vydělává, ale měli bychom být zaplaceni podle potřeb pacientů
Myslíte, že dá?
Já si myslím, že dá. Máme pro to teď připravené podklady. A nejenom v oblasti ortopedie, ale pro celou nemocnici. S vybranými lékařskými protějšky se k tomu ještě snažíme vytvořit argumentaci odbornou, opřenou o statistiky, abychom mohli přijít a otevřeně pojišťovnám říct: Děláme tohle, stojí vás to tolik, myslíme si, že to není drahé vůči okolí. Jsme poměrně slušně efektivní, ale jsme placení málo. Jestli se tady chceme udržet jako veřejná nemocnice, neměli bychom se bavit o tom, který obor vydělává, ale měli bychom být zaplaceni podle potřeb pacientů. Tam se budeme snažit během tohoto roku posunout.
Doufám, že věřitele dostaneme do splatnosti
Jak rychle se chcete v řízení nemocnice dostat do běžného režimu, se kterým byste byl spokojen?
To bude určitě trvat déle než rok. Možná dva roky. Určitě to nemůže nastat rychle. Konkrétní příklad: V nemocnici této velikosti – to bude platit nejen o Bulovce – běží spousta jednorázových akcí. Například chceme pro onkologii převzít z IKEMu magnetickou rezonanci, kterou teď nemáme, nebo se tu teď tvoří centrum porodní asistence a budeme chtít také získat zpět status trauma centra apod. To jsou nějaké časově omezené činnosti, které perfektně splňují definici projektu. Vyžadují součinnost lidí z různých úseků, mají jasný začátek, cíl a konec. Dříve tu běžely tak nějak organicky, nikdo je extra neřídil a nevěnoval se jim. Nyní jsme zřídili projektovou kancelář a chceme takové akce opravdu dobře strukturně projektově řídit.
Už máme dokonce za tu krátkou dobu první výsledek. Nemocnice totiž nakoupila loni v lednu lineární urychlovače, ale dodavatel je nebyl schopen celý rok zprovoznit. Byl to takový typický příběh, kdy se člověk zeptal, co se s tím děje a odpověď zněla, že je teď míček na jejich straně. Investice za 200 miliónů korun se nikam nehýbala. Po mém příchodu si nákup vzal na starosti projektový manažer a doslova jsme dokopali dodavatele, aby se námi nechal řídit, dal nám k dispozici svoje lidi a denně se dělali „statusy“, byť probíhaly třeba formou telekonference do zahraničí. Během jednoho měsíce jsme je dotlačili tak daleko, že jsme ke konci roku prošli certifikací a teď v lednu budou už urychlovače fungovat. A takových případů tu máme spousty dalších. Musím mít jistotu, že nezapomene na nic, s čím se začalo. Je třeba dostrkat lidi a partnery k tomu, aby se dosáhlo výsledků v určeném termínu, nebo alespoň blízkém okolí toho termínu.
Bulovka je populární svou zadlužeností. Celkově dluží 750 milionů korun. Jak očekáváte, že se bude tento dluh vyvíjet, bude dál narůstat? Co je ve vaší moci s ním provést letošním roce?
Doufám, že narůstat nebude. Jsou tam dva aspekty. Z hlediska hospodářského výsledku budeme za loňský rok 150 miliónů v minusu. Nechci teď předjímat, kam se dostaneme v letošním roce, chtěli bychom ztrátu určitě snížit. Nechci ani slibovat, že bychom se dostali v celkovém hospodářském výsledku do černých čísel. Na druhou stranu v cash flow bychom se letos do černých čísel dostat měli, což je pro nás důležitější. Proto si věříme, že bychom byli schopni náš obrovský dluh refinancovat. Samozřejmě jako veřejná nemocnice si nemůžeme vzít úvěr, to nejde, ale můžeme si najít partnera, ideálně banku, a už jsme si ji našli, která naše závazky skoupí, refinancuje a dá nám splátkové kalendáře. Dostaneme se z po splatnosti do splatnosti a budeme schopni celou tu zátěž unést. Letos tímto způsobem hodláme přefinancovat půl miliardy, máme výborný úrok, vypadá to, že bychom to mohli rozložit do hodně let, patrně osmi. Nemocnice by se tak z půl miliardy, o které se teď bavíme, dostala do situace, kdy bude měsíčně splácet 5,5 milionu korun, což není už tak strašné. Obzvlášť když si vezmeme, že pokud si vyčistíme s dodavateli stůl, dostaneme od nich mnohem lepší podmínky. Už jenom to nám zase sníží náklady a přinese peníze.
Tady jsou nezaplacené faktury z ledna 2017
Mohou tedy dodavatelé očekávat placení v nějakých standardních termínech. Jak to tu až dosud vypadalo se splatností?
Příšerně. Tady jsou nezaplacené faktury z ledna 2017. Doufáme ale, že všechny věřitele, někoho možná o trochu později, někoho o trochu dřív, dostaneme do splatnosti. Za tím si stojíme a tu cestu se snažíme najít.
Dosud jsme tedy spolu hovořili o tom, že budete jednat o zlepšení úhrad a že refinancujete dluh, co ještě může přispět k rozumnému hospodaření?
Vykazování péče, řízení produkce atd. Tady je ve špatném stavu kódování hospitalizací i vykazování. Najali jsme nové lidi, některé na dohodu, některé interně, jiné externě. Získali jsme špičkové kapacity na českém trhu, které rozumí DRG kódování, vykazovaní, úhradám, měly by nám tuto oblast v nemocnici zkultivovat. Utíká nám tu totiž hodně peněz. Uvedu na příkladu. Byl jsem se na začátku podívat na jedné klinice, jak vykazují lůžkovou péči. Ukazovali mi tam, jak je skvělé, že se jim daří dosahovat delších průměrných dob hospitalizací, protože jejich systém jim říká, že jsou lépe zaplacené. Evidentně jim nikdo neřekl, že platby za ošetřovací den už přes deset let v nemocnicích nejsou a že jsme placeni paušálem přes DRG. Když se na tohle začneme důsledně dívat, tak najdeme finanční prostředky, o které nyní nemocnice přichází.
Praha Bulovku potřebuje a naopak
Změnilo se vedení Prahy, vede jí teď Pirát doktor Hřib. Jste schopni se domluvit?
Ještě jsme se s panem primátorem neviděli. On má teď hektické období. Odkázal mě na radní pro zdravotnictví, paní magistru Jonovou, se kterou jsem se viděl ještě loni. Nicméně také ona, než se v té problematice rozkouká, potřebuje nějaký čas. Uvidíme se znovu v lednu.
Kam byste chtěl vztah s Prahou posunout?
Praha, jako hlavní město, by si měla uvědomit, že budovy nemocnice jsou její, ale nájemníkem je veřejná nemocnice, která obsluhuje obrovskou spádovou část Prahy a přilehlého okolí. Neměli bychom tudíž dál vést nekonečnou diskusi, čí ta nemocnice je a kdo do ní má dávat peníze, která zde běží posledních víc jak dvacet let. Pražané a pražští voliči určitě nebudou magistrátu vyčítat a svým zvoleným zástupcům, že zainvestují do vlastních budov, ve kterých je obrovská veřejná nemocnice, do které všichni chodí.
Bulovka plní de facto funkci městské nemocnice.
Jsou zde specializované obory pro celou republiku, ale samozřejmě obsluhuje pacienty Prahy. A tomu člověku je jedno, jestli je veřejná nemocnice městská, nebo státní. Budovy patří Praze, dokud se nestane něco nepředvídatelného, bude tady nemocnice vždycky stát a je jí třeba dostat do stavu odpovídajícímu jednadvacátému století.
Od hlavního města očekáváte tedy pomoc v oblasti investic do budov?
Ano, aby se o ně starali, tak jak mají. Když se podíváte na laboratoře, jsou ve staré budově z dvacátých let, město ji opravilo za stovky milionů a je nyní nádherná a v perfektním stavu. Centrální laboratoře jsou přitom pro nemocnici velice důležité. Příští rok máme v plánu investici za půl miliardy, kompletní rekonstrukci a dostavbu pavilonu chirurgie.
A kdo je bude platit?
Praha. Také je to pražská budova z dvacátých let. Doufám, že nám tuto investici nové vedení města neškrtne, když už je schválená v investičním plánu. Obyvatelé jí pocítí samozřejmě nejvíc. Jestliže nám sem jezdí nějakých 24.000 sanitek za rok, tak podstatná část skončí na chirurgii a podstatná část na interně, která je v podobně špatném stavu. V momentě, kdy by se ze strany Prahy dodělala chirurgie, tak bychom chtěli, aby následovala budova interny, která už také vůbec neodpovídá současnému standardu.
Nemocnice je tu jednoznačně potřeba. Kam by jinam jelo těch 28 tisíc záchranek?
Co může Praze nabídnout Bulovka?
Nemocnice je tu jednoznačně potřeba. Kam by jinam jelo těch 28 tisíc záchranek? Do ostatních nemocnic taky nejezdí málo. Byť u nás je nápor extrémní. Všechno je to služba pro občany Prahy. Nedovedu si představit, že by si podporu Bulovky vedení města neobhájilo.
Mluvil jste o to návalu pacientů do vaší nemocnice s vedením záchranky?
Mluvili.
Bulovka jich schytává opravdu hodně. Proč vlastně?
Z velké části je to dáno historicky. Bulovka vždycky brala veškeré pacienty, co sem záchranka přivezla. Navíc mnohé případy vůbec pod záchrannou službu nepatří, velký podíl tvoří banality, kdy lidé jenom projdou ambulancí a pak se vrací domů. Novým trendem posledních let je velké procento starých lidí, polymorbidních pacientů, kteří jsou sem přivezeni, vyřeší se jejich akutní potíže, ale oni mají ještě spoustu dalších problémů a zůstávají u nás na akutním lůžku, protože tu nemáme LDN. To nám samozřejmě blokuje místa pro další akutní pacienty a dostáváme se do spirály chybějících kapacit.
Co s tím?
Jednáme s ministerstvem i pojišťovnou, jestli by nám nasmlouvali větší kapacitu na LDN a potom musíme sehnat prostředky, abychom ji mohli vybudovat.
Máte vůbec nějakou LDN?
Máme dvacet následných lůžek. To je zoufale málo a nákladově neefektivní.
Jak velkou byste tedy potřebovali kapacitu?
Kdybychom měli jenom pro sebe 150 lůžek, což už je docela velká LDN, bez problémů bychom je naplnili. Škoda, že už tu dvacet let není.
Museli byste postavit novou budovu, nebo byste takto velkou LDN vtěsnali někam do stávajících prostor?
V takovémto rozsahu bychom ji asi těžko vtěsnali do jedné budovy. Sice máme uzavřeno 60 lůžek na interně, ale ty nechceme transformovat na LDNkové. Jsou zavřené v důsledku nedostatku sester. Samozřejmě můžeme si říci, že stejně sestry v horizontu dalších 5ti let neseženeme, takže to interní oddělení můžeme zavřít. Možná by se to líbilo pojišťovně, ale když se podíváme na příjem pacientů ze záchranek, tak důvod, proč jejich nápor nestíháme, jsou právě chybějící lůžka. Nevidím jako správný krok zavírat ve veřejné nemocnici kapacitu, která má smysl. Není to totiž tak, že my si generujeme péči, ale plníme bazální činnost v obrovských číslech a ta pak je ještě doplněna specializovanou péčí. Nemocnice má totiž dvě těžiště – základní a specializovanou péči.
Transparentnost nade vše
Nastoupil jste po dramatických událostech. Co podle vás znamená, když se řekne, že se mají nemocnice řídit transparentně? Co budete dělat jinak, než Vaši předchůdci, aby o transparentnosti nebyly pochybnosti?
Transparentně znamená – co nejvíc doložitelně, otevřeně. Jestliže v minulosti se tu většina léků a prostředků nakupovala na objednávky, a tím nechci říct, že by všechny tyto zakázky byly zmanipulované, to není pravda, ono je pro nemocnici spíše pohodlné a mnohdy touto cestou dojde i k lepší ceně. Jenomže v případě veřejné nemocnice je taková cesta neobhajitelná vůči veřejnosti. Když se mám rozhodnout, zda nakoupím bez výběrového řízení – což se v lécích dělá často, třeba se i dojde k lepší ceně a vše je provedeno řádně s péči řádného hospodáře – anebo, zda mám jít do rizika, že přes výběrové řízení to třeba v některých případech vyjde dráž, ale zase férovou a transparentní soutěží, tak podle mne je u veřejného subjektu transparentnost důležitější.
Skutečně, i kdyby byla dražší?
Ano, i když v některých případech se tak dojde k dražší službě. Mimo léky jsou typickým příkladem některé dodávané služby. Například nám ochranku areálu dodává První chráněná dílna, která je samozřejmě vnímána extrémně problematicky. Je to na základě starší smlouvy, která je ovšem řádně plněna a není za špatnou cenu. V momentě, kdy tuto službu přesoutěžíme, hrozí, že tím, jak rostla minimální mzda, bude dražší. Udělat to ale musíme. Obzvláště v kontextu policejního vyšetřování není únosné, abychom řekli, že když je cena docela dobrá, necháme to být. Transparentnost má jednoznačně přednost. V momentě, kdy všechny procesy v oblasti veřejných soutěží a nákupů, striktně nastavíme a hlavně budeme dodržovat, přičemž výjimky zůstanou vždycky jenom výjimkami, bude těžké je napadat.
Ministr státním nemocnicím zadal zkontrolovat všechny smlouvy, které by s tím, co vyšetřuje policie, mohly nějak souviset. Jak dlouho potrvají změny ve smluvním portfoliu, když se vezme v úvahu, že některé smlouvy jsou zřejmě napsány tak chytře, aby se těžko vypovídaly?
Některé jsou opravdu napsány v uvozovkách velmi dobře. Největší problémy jsou se smlouvami na dobu určitou, kde jsou striktně dány podmínky, dokdy platí a je velmi obtížné je vypovědět dřív bez sankcí. Pravděpodobně budeme muset některé nechat doběhnout. Nemá asi smysl vypovídat za každou cenu smlouvy platné jen na pár měsíců, když jsou na služby, které nejsou dodávány za přemrštěnou cenu. Stejně bychom jako nemocnice nedokázali prokázat nějakou dřívější manipulaci, chyběli by nám důkazy, vystavili bychom se sankci. To je úplně zbytečné.
U smluv na dobu neurčitou je situace nepoměrně jednodušší. Většinou obsahují nějakou výpovědní lhůtu. Jde pak jen o to, připravit si postup pro případ, že dodavatel začne dělat v momentě výpovědi nějaké naschvály. Tedy zajistit kontinuitu a vysoutěžit službu v řádném termínu.
Mají některé z těch nejvíce problematických smluv na dobu určitou hodně vzdálené termíny platnosti?
Ne. U smluv na dobu určitou s firmami, které jsou na black listu ministerstva, nemáme žádný velký problém v tom smyslu, že by platily někam daleko do budoucna, ale ani, že by byly na nějakou vysokou částku. Velké smlouvy na dobu neurčitou se týkají ochrany areálu a praní prádla. Minimálně v tom druhém případě, tedy na prádlo, má smlouvu se stejnou firmou podstatná část pražských nemocnic. Patrně ji ale vypovíme a službu přesoutěžíme.
Když se vrátím k lékům, opravdu nejsou případy, kdy je lepší je objednat, než být někde svázaný nějakou smlouvou, která jejich ceny zbytečně navyšuje? Jak si představujete nakupování léků?
Jedna cesta jsou rámcové smlouvy, které musí být na rozumné časové období. Musí umožňovat, aby, když se tam výrazně pohne cena, tak se přesoutěžuje. Potíž je v tom, že to může být někdy jen na půl roku a neustále vypisovat veřejné zakázky je poměrně náročné.
Často nějaký speciální lék dodává jeden exkluzivní dodavatel, protože je to jeho originální výrobek.
To je druhá věc. Pokud on dodává sám, ani nejde přes distribuci, vlastně nemá konkurenci, přesto nám zákon ukládá vysoutěžit. Musíme tomu jedinému patentovému výrobci vysvětlit, že se nám prostě musí do výběrového řízení přihlásit. Je to sice formalita, ale nelze se jí vyhnout. Výrobci to ale chápou.
Další oblastí je pak nákup zboží malého finančního objemu, ale o mnoha položkách. Musíme soutěžit každou ATC skupinu zvlášť. Pak je lepší vydat se cestou aukcí a také to tak plánujeme.
Musíte ale mít lidi, kteří aukce umí.
Samozřejmě a musíme mít nějaké technické zázemí, abychom aukce mohli dělat. Je to ale jediný způsob, jak dosáhnout vysoutěžení většiny léků, protože zvládnout těch tisíce položek by jinak nebylo v lidských silách.
Pomalu zavřeme běžnou internu, běžnou chirurgii a budeme dělat jenom lukrativní věci? Tudy jít nemůžeme a nechceme
Zmínil jste, že byste rád obnovil traumacentrum, což zní trochu zvláštně. Zadlužená nemocnice chce rozvíjet obor, který je znám jako ztrátový. Jak tohle jde dohromady?
Nemyslím si, že by primární motivací veřejné nemocnice měla být otázka, co je placeno dobře a co špatně. Je to přeci čistě administrativní věc a za pár let mohou být podmínky jiné. Pokud si budeme vybírat jen ziskové obory a ostatní tlumit, pak nebudeme sloužit občanům spádového území. Pomalu zavřeme běžnou internu, běžnou chirurgii a budeme dělat jenom lukrativní věci? Tudy jít nemůžeme a nechceme. Traumacentrum dává spádově dobrý smysl.
Nemocnice po celé republice si ale stěžují právě na traumatologii, že je pojišťovnami špatně hrazena.
Výdělečnost a prodělečnost je nakonec záležitostí základní sazby. Jestliže máme nemocnice, které mají základní sazbu 26 tisíc a nemocnice, které mají 45 tisíc korun, tak v těch s vyšší sazbou se ziskové traumacentrum určitě vybudovat dá. Plníme tu nějakou veřejnou službu, a shodneme-li se s zřizovatelem, pojišťovnami a městem, že tu traumacentrum být má, protože je spádově potřebné a stojí a tolik a tolik, pojďme ho zaplatit třeba formou balíčkových cen. Nemocnice by neměla fungovat tak, že má totálně ztrátový obor, není na tom ekonomicky dobře, a proto se snaží ztrátu dohnat někde jinde.
Jednal jste o tom s pojišťovnami?
S VZP zatím jen velmi okrajově. Koncepci Bulovky jsme řešili s ministerstvem, které s ní souhlasí. Hodláme jednat trojstranně – my, ministerstvo, VZP. Nějakým způsobem by do toho měla mluvit i Praha. Měli bychom si všichni říci, co dává smysl a jak nemocnici nastavit tak, aby hospodařila alespoň vyrovnaně.
Sestry i ze zahraničí, lékařům možnost si přivydělat v privátu
Jaká je personální situace v Nemocnici Na Bulovce? Kolik vám chybí sester?
Chybí nám něco přes 100 sester, abychom mohli otevřít plnou kapacitu. Nejvíc zavřených lůžek máme v důsledku nedostatku sester v oborech, kde je práce nejtěžší – interna, chirurgie, ortopedie. Naopak se sestrami není problém na neonatologii, kožním a očním oddělení. Občas nám sestry přebíhají i uvnitř nemocnice.
Co děláte proto, abyste si sestry udrželi a získali i nové?
Rozjíždíme několik programů. Se 3. lékařskou fakultou chceme rozvíjet vzdělávání sester, první výsledky lze očekávat až za 4 roky, ale někdy se začít musí. Příští rok budeme mít pro sestry školku, částečně budeme opravovat ubytovnu, snažíme se pro ně připravit další benefity. Založili jsme program shánění sester v zahraničí. Počítáme s Ukrajinou, ale chceme zkoušet Moldavsko, možná Bělorusko i další země. Chceme v cizině uzavírat partnerství, třeba s tamními středními zdravotními školami, aby už k nám šly sestry s nějakými základy češtiny, my je pak během roku připravili na akreditaci a mohly tady nakonec zůstat.
Zdá se, že vy osobně se zaměstnáváním cizinců v českém zdravotnictví problém nemáte?
Jsem obecně velký zastánce příchodu cizinců-lékařů do Česka. Nedonutíme totiž mladé české lékaře jít do pohraničí, chápu je. Jediná šance, jak si rychle pomoct, jsou cizinci, ale musí se kontrolovat kvalita. Je třeba však současně změnit průběh státních zkoušek, jimiž dneska prochází asi jen devět procent cizinců. Zbylých 91 % jich není tak hloupých, aby zkoušky nesložili, ale chtěl bych vidět našeho lékaře, který má třeba 15 let praxe ve svém oboru, jak dělá ze všech oborů zkoušku v jeden den! A pak je třeba také cizince zavázat, aby šli do míst, kde má naše republika v určitých odbornostech lékařů nedostatek, třeba na Karlovarsko, nebo Ústeckého kraje.
Nemocnice musí vytvářet nějaké smysluplné partnerství se soukromými subjekty tak, aby jim lékaři zůstávali na rozumné úvazky
Na Bulovce máte dost lékařů?
Odbornost od odbornosti. Odbornosti, které jsou velmi lukrativní v ambulancích, jsou ohroženy, protože po atestaci se doktor sebere a odejde. Tahle krize bublá pod povrchem a navenek není tolik vidět. Zatím ještě pořád všechny odbornosti máme. V ostatních nemocnicích je to podobné. Když ale jdete do detailu, zjistíte, že daná odbornost stojí na dvou lidech. Mladí nezůstávají. Má to jenom dvě možná řešení. Buď se srovná úhrada nemocniční péče tak, aby tam byly stejné peníze jako v ambulancích, což je podle mě sci-fi, protože tolik peněz se do nemocničního segmentu nenaleje. Anebo nemocnice musí vytvářet nějaké smysluplné partnerství se soukromými subjekty tak, aby jim lékaři zůstávali na rozumné úvazky. Část peněz by si vydělali v ambulanci, ale na 0,6 úvazku by patřili nemocnici. V momentě, kdy ti dva lidé, na kterých odbornost stojí, skončí, totiž přichází krize a uzavření oddělení.
Jak ale zabránit, aby si lékaři do soukromých ambulancí nevyváděli ekonomicky výhodnější pacienty?
Je potřeba tyto vztahy dobře smluvně upravit, aby bylo jasné, jaká práce se kde odvádí a aby ekonomicky fungovaly na obou stranách. Nyní jsou souběhy praxí neřízené, chaotické. Ano, někteří lékaři si vytahují do ambulancí určité pacienty, nikdo je nekontroluje, není tam žádná smlouva a to je špatně.
Jak hodláte řídit odměňování v nemocnici? Jste zastáncem spíše větší diferenciace, anebo se raději dohodnete s odboráři na stejném růstu platů pro všechny?
Jsem pro velkou diferenci. Podívejme se na problémy se sestrami, o nichž jsme teď hovořili. Jsou obory, kde téměř sestry vůbec nejsou a jsou obory, kde lze jejich nedostatek řešit, a to jednak pracovním prostředím, ale i penězi. Stejně tak u lékařů, akorát, že tam se nemocnice nikdy nebude moci vyrovnat soukromé ambulanci. Pokud ale lékaři do nemocnice přitáhnou péči, která je nehrazená ze zdravotního pojištění a pacienti si ji platí sami, pak by měla nemocnice podstatnou část vyinkasovaných peněz těmto lékařům dát. Jinak by to nefungovalo.
Samozřejmě bych chtěl naložit odpovědnost za rozpočty na oddělení a kliniky. Dnes mají rozpočet z centra, od vedení nemocnice, občas vidí nějaká čísla a to je všechno. Takový přístup je neudržitelný.
Na koho personálně byste tu odpovědnost naložil? Některá soukromá zařízení jí přehazují na vrchní sestry.
Minimálně za personální náklady by měl odpovědnost nést primář. On je šéf i po ekonomické stránce.
Když se podíváte třeba na statní pražské fakultní nemocnice, jak si stojí Bulovka v platových hladinách?
V platech jsme srovnatelní. Sestry dokonce platíme nadprůměrně, v průměru i 45 tisíc korun hrubého měsíčně, samozřejmě včetně služeb.
Firmy v areálu nemocnice
V areálu máte soukromé firmy, respektive soukromé ambulance, kliniky. Jak k nim budete přistupovat?
Je jich tu několik, v různé situaci. Kdybych začal vyjmenovávat, první uvedu Protonové centrum, které je specifické. Stojí deset metrů od naší onkologie. Jednáme s nimi, řešíme nastavení jasných pravidel vzájemné spolupráce. Ta musí být definována společně s pojišťovnou. Nemůže se stávat, že se do Protonového centra divoce naindukuje nějaká péče a nám se potom strhnou peníze a podobně. Navíc s každou pojišťovnou je to trošku jiné.
S kterými dalšími soukromými subjekty řešíte jejich působení na Bulovce?
Například s Kardiologie s.r.o., velkou soukromou kardiologií, která funguje úplně nezávisle na nemocnici. Využívá ale expertízy našich lékařů, my zase občas využíváme jejich kardiology. Nekonkurujeme si, protože my tento obor nemáme. Jsou tu od roku 1993, předtím to bylo pracoviště – tuším – Akademie věd, nepatřilo tedy ani tenkrát Bulovce.
Komu platí nájem?
Jsou v budově, která patří Akademii věd, na pozemku, který patří Nemocnici Na Bulovce a veškeré okolí pozemku patří Praze. Jsou to taková vlastnická rezidua socialismu.
Mediálně byla propírána firma Orto-Reha.
Myslím, že docela nefér. Firma provozuje lůžkovou rehabilitaci, vlastní jí profesor Dungl, Nemocnice na Bulovce nikdy neměla takové oddělení, byť se o něj léta snažila. Profesor Dungl vybudoval rehabilitaci za vlastní peníze, daroval ji do majetku nemocnice a teď si ji vlastně odbydluje v odpuštěném nájemném. Není to tedy tak, jak bylo mnohdy psáno, nebo interpretováno, že vyváděl péči ven, neboť tato péče tu nebyla poskytována.
Profesor Dungl vybudoval rehabilitaci za vlastní peníze, daroval ji do majetku nemocnice a teď si ji vlastně odbydluje v odpuštěném nájemném.
A další firmy?
Máme tu Medu, soukromou gynekologii, v naší budově gynekologie, což vidím jako velký problém. Taháme se s nimi o stejnou péči, jakou děláme my. Navíc bychom tyto prostory potřebovali k rozšíření našich služeb, například i porodnice atd.
Potom jsou tu soukromí stomatologové a samozřejmě dialýza, která už je nyní před areálem, ale dříve bývala uvnitř.
Dialýzy jsou dobrý byznys, škoda se jich zbavovat, ne?
S tím je těžké dnes něco dělat. Zjišťovali jsme si informace, co bychom potřebovali k otevření vlastní dialýzy, kolik by stála, kdy by se vložené peníze vrátily. Dokázali bychom jí otevřít, je to reálná varianta, ale investice by se vrátila za 8-10 let a není to tudíž nyní pro nemocnici prioritní úkol. Už se tak stalo, jsou nezávislí a dál uvidíme.
Důležité je, že nikdy nikdo z Bulovky nevyvedl laboratoře, které jsou naše, stejně jako je naše lékárna, což jsou dva opravdu výdělečné provozy. Nemocnice, které o ně v minulosti přišly, mají dnes vážné problémy.
Zvláštnosti Bulovky – podzemní nemocnice i lázně
Jaké jsou vaše hlavní osobní cíle, abyste si řekl, že jste Bulovce v roli ředitele dokázal skutečně odrazit se ode dna? Které ukazatel jsou důležité?
To má dvě komponenty. Jedna je čistě finanční. Chci, aby Bulovka byla v zisku. Ne tím, že poškrtáme třetinu oborů, ale aby byla finančně zdravou nemocnicí, která je schopná si generovat prostředky na svou obnovu atd. Je to běh na delší trať, v řádu jednotek let. Doufám, že se nám to s naším týmem podaří. Druhá komponenta se týká zaměření nemocnice. Vytvořili jsme strategii, označili si nosné klíčové obory, do kterých chceme, aby bylo investováno a byly odborně na špičce. Udělali jsme první kroky ke konsolidaci a k větším investicím do těchto oborů tak, aby byly vnímány jako prestižní, zajímavé. Dnes se trochu ztrácejí pod slupkou nemocnice, která nemá úplně dobrou pověst, což nás trápí asi úplně všechny, samozřejmě i personál. Máme třeba výbornou onkologii a já bych si přál, abychom jí dotáhli na opravdu špičkovou úroveň.
S Bulovkou si širší veřejnost spojuje také Infekční kliniku, vedenou paní primářkou Roháčovu, která plní i speciální služby pro stát, třeba připravenost na vysoce nakažlivé nákazy. Léta se řeší podfinancování tohoto speciálního pracoviště, jaký je nejnovější vývoj?
Infekční klinika je jedním z pilířů naší nemocnice. Je ale pro nás zcela zásadní dohodnout se se státem na jejím spolufinancování. Držíme si velké, nenaplněné kapacity pro případ katastrofy, a pojišťovna platí jen za pacienty, kteří k nám skutečně přijdou. Někdo ale musí platit postele a personál.
Zdá se, že stát dosud investičně podporoval spíše armádní zařízení v Těchoníně kdesi daleko v lesích…
Takříkajíc na ráně jsme ale stejně první my jakožto největší a nejspecializovanější infekční pracoviště, všechno jde k nám. Chybí dosud kombinovaná infekční jednotka pro vysoce nebezpečné nákazy, kterou budeme z dotace nově budovat, představuje docela velkou investici skoro 180 milionů korun. V současnosti se od Prahy kupuje pozemek, kde se bude stavět. Na tom všem se stát nějak spolupodílet musí. Stejně jako na provozu naší podzemní nemocnice pro případ války.
Ta je teď zamčená?
Je udržovaná v provozu, sice má staré vybavení, ale jsou tam funkční věci, diesel agregáty, vzduchotechnika, chodí tam uklízečky. Je tedy připravená.
Jakou má vaše podzemní nemocnice kapacitu?
Záleží na tom, jestli se držíme legislativy, nebo hovoříme o případu katastrofy, kdy je tam třeba vtěsnat, co nejvíce lidí, v tom druhém případě se tam vejde snad okolo tisícovky lidí. Nejsem si zcela jistý. Samozřejmě regulérních lůžek podle všech platných pravidel tam zdaleka tolik není, ale jsou to tři patra tady v kopci.
Protože je v Toušeni slatina, chceme vytvořit balíčky péče navazující na naši ortopedii a pak také na stavy po úrazech.
Má Bulovka ještě nějakou jinou specialitku, kromě podzemní nemocnice?
Moc se neví, že Bulovka provozuje dvoje lázně. Obrovské lázně Mánes v Karlových Varech, kde řešíme, co vlastně s nimi, protože potřebují zainvestovat. A pak slatinné lázně Toušeň, které jsou čtvrt hodinky od Bulovky. Jednáme s ministerstvem zdravotnictví o finančních prostředcích pro Toušeň, abychom je zrekonstruovali. Měla by tam být lůžková rehabilitace, neboť ambulantní už v lázních je. Protože je v Toušeni slatina, chceme vytvořit balíčky péče navazující na naši ortopedii a pak také na stavy po úrazech. Pacient je akutně léčen na Bulovce, je mu poskytnuta akutní rehabilitace a následně je přesunut na lůžkovou rehabilitaci, ať už mu jí poskytne přímo tady soukromá Orto-Reha, nebo právě lázně v Toušeni. Pak může navazovat ještě klasická lázeňská péče. A pacient je od A do Z vyléčený a odchází po několika týdnech úplně zdráv domů.
A ty lázně přímo řídíte Vy, jako ředitel?
Ano. Oboje bývalé státní lázně ministr David Rath, nevím proč, přeřadil přímo pod fakultní nemocnice – pod Bulovce šla Toušeň a pod Homolku Mánes. Mánes, který tvoří šest velkých lázeňských domů, přešel na začátku loňského roku z Homolky na Bulovku.
V Toušeni se nachází slatina, lázně mají monopol na její těžbu. Přemýšlíme o tom, jak toho využít. V Mánesu je zase zajímavé, že jsou to jediné lázně zaměřené na dětskou diabetologii a obezitu – tomu jsou vyčleněny dva domy. Ve třech domech se zabývají pohybovým aparát a jeden dům je zavřený. Ministerstvo zdravotnictví jako zřizovatel nedalo za posledních deset let do té zavřené části ani korunu, ani bohatá Homolka, která Mánes měla pod sebou, celou tu dobu nepřispěla. My se pokusíme lázně revitalizovat v kontextu služeb a poslání celé nemocnice.
Tomáš Cikrt
[infobox-cela-sirka]
