Sympozium Prague Prevention 2019 (psali jsme o něm již zde), které se konalo koncem ledna, poskytlo unikátní příležitost: v jednom bloku vedle sebe stáli čeští odborníci na léčbu závislostí se zástupcem tabákového giganta Philip Morris a jejich vystoupení a interakci přitom sledoval výkvět české kardiologie. Lékaři jsou vůči firmě nedůvěřiví pro „bolestné“ zkušenosti z minulosti. Na straně Philip Morris ovšem nestál obchodník, ale lékař Patrick Picavet, který se kolegům „z opačného“ břehu přibližoval jazykem vědy a důkazů. Hovořil o řádně vědecky provedených toxikologických a klinických studiích, které podle něj prokazují nižší riziko pro zdraví kuřáků, když vymění klasickou cigaretu za tzv. zahřívaný tabákový výrobek. „Nežádáme vás, abyste nám důvěřovali. Žádáme o dialog,“ vzkazuje lékařům doktor Picavet v exkluzivním rozhovoru pro Zdravotnický deník.
Kouříte?
Ne.
Nikdy jste nekouřil?
Mohlo by vás zajímat
Kouřil jsem, když jsem byl mladší, ale přestal jsem, když se mi narodily děti.
Takže přestal jste bez odborné nebo lékařské pomoci?
Skončil jsem s kouřením ze dne na den, bez odborné pomoci.
Je kouření nemoc, podle vás jako lékaře?
Především si musíme říct, že jakýkoli tabákový výrobek nebo výrobek obsahující nikotin je návykový. Kuřáci samotní ale nechtějí, abychom se na ně dívali jako na nemocné. Podle mne je proto důležité přemýšlet především o tom, jak jim můžeme pomoci s kouřením skončit. Pokud nedokážou přestat a budou kouřit dál, pak jaké alternativy jim můžeme nabídnout. Je podstatnější řešit tuto otázku, než to, jestli jde či nejde o nemoc.
Jste lékař, který pracuje pro tabákovou firmu a přitom se zabýváte tím, jak pomoci lidem přestat s kouřením?
Nejdřív musím vyjasnit, že při práci pro Philip Morris nepomáhám lidem přestat kouřit jako lékař. Mým cílem je to, abych byl schopen nabídnout kuřákům, kteří budou kouřit dál, vědecky podložený výrobek, který by opravdu snižoval riziko poškození zdraví.
Existují ale různé přístupy k úplnému ukončení kouření a řada teorií, proč některé fungují a jiné nefungují. Musíme mít na paměti, že nikotin je sice hlavní návykovou látkou v tabáku, ale hraje zde roli celá řada dalších faktorů. V posledních letech se ukázalo, že když se pokoušíte někoho přimět, aby přestal kouřit, nefunguje pouhé převedení na náhradní nikotinovou terapii. Kuřák sice dostává nikotin, ale chybí všechny ty ostatní důvody, pro které kouří – rituál, chuť a smyslový vjem. Závislost hodně souvisí s chováním. Změna chování v kombinaci s lékařskou péčí je podle mne dnes zlatým standardem snahy úplně skončit s nikotinem.
Jak jste se dostal od medicíny k Philip Morris?
Už ve škole jsem věděl, že chci být lékařem, takže v rámci civilní služby jsem pracoval jako řidič sanitky. To bylo moje první setkání s oborem intenzivní medicíny, s nímž jsem se také nikdy tak úplně nerozloučil. Pak jsem studoval medicínu v Heidelbergu a Mannheimu a zároveň během studia pracoval jako zdravotní bratr na jednotce intenzivní péče, což mě ještě více přiblížilo mé pozdější specializaci –lékaře intenzivní medicíny a anesteziologa.
Po aprobaci jsem se ale rozhodl přejít do jiného oboru. Nastoupil jsem do farmaceutické společnosti Bayer v Německu, posléze mě poslali do USA, kde jsem strávil šest let. Jednoho dne se ozval Philip Morris. Moje první reakce byla: Proč bych měl jako lékař jít do tabákové společnosti? Řekli mi, že by chtěli zintenzívnit práci na snižování rizik poškození zdraví. To mě zaujalo a jel jsem si proto do Švýcarska vyposlechnout muže, který je nyní ředitelem celého vědeckého oddělení. Vysvětlil mi, jakou má vizi on i společnost. Tehdy jsem se rozhodl nastoupit do Philip Morris International, vedl jsem zde klinický výzkumný program, takže studie, které byly prezentovány na dnešní konferenci, dělal můj tým. Dnes jsem ředitelem oddělení vědecké a medicínské problematiky, což je obdobná pozice, jakou najdete i ve farmaceutických firmách. Hodnotíme důkazy, formulujeme je srozumitelným způsobem. Mluvíme s odbornou veřejností jako například dnes v Praze. Také ale provádíme supervizi a školení v rámci naší společnosti ohledně toho, co opravdu říká věda, co můžeme dělat a co můžeme či nemůžeme tvrdit. Za tohle dnes ve Philip Morris zodpovídám já.
Máte kolem sebe tým interních stálých spolupracovníků, nebo spolupracujete i s externisty, třeba s lékaři, kteří léčí pacienty?
Obecně máme stejný přístup jako farmaceutický průmysl nejen pokud jde o strukturu týmu, ale i o standardy, včetně správné laboratorní praxe a správné klinické praxe. V mém klinickém týmu máme zastoupeny základní profese, jako třeba klinické vědce, správce dat, statistiky a tak dále. Studie sami neprovádíme, ale najímáme si výzkumné organizace, které spolupracují také s farmaceutickým průmyslem, a ty mají svá klinická výzkumná pracoviště. Protokol respektive design studie vychází od nás.
Podívejme se na to, jak lze vysvětlit nižší riziko výrobků, které se označují jako heated tobacco products (česky zahřívané tabákové výrobky). Na přednášce jste ukazoval, že čím je teplota zahřívání tabáku vyšší, tím více přibývá škodlivých látek. Je tato závislost na teplotě kontinuální nebo bodem zlomu z hlediska zdravotního rizika je až spalování?
Klíčovým problémem je spalování, k němuž dochází od 400 stupňů celsia výš. Vidíme tam úplně jinou chemickou reakci a tudíž i složení kouře je odlišné ve srovnání s aerosolem, který pochází ze zahřívaného tabáku, nebo i z e-cigaret. U zahřívaného tabáku aerosol tvoří z devadesáti procent voda a glycerin, takže skutečně můžeme hovořit o devadesátiprocentním snížení škodlivých chemických látek. Nejsou tam také žádné pevné částice založené na uhlíku. Cigaretový kouř je naproti tomu výsledkem spalování, které je vždy nedokonalé. Jak jsem ale ukazoval na jednom diagramu, například polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) začínáme měřit při 350-400 °C, a na 400 stupních vidíme jasný nárůst. U různých PAU se dosahuje různých koncentrací v závislosti na teplotě. Není to tedy tak, že dosáhnete 400 stupňů a čísla vyletí nahoru, hodnoty jsou rozloženy podél celé teplotní škály. Je také jasné, že se nedá říci, že při teplotě pod 400 °C, nebo 350 °C, už nic jedovatého není. V aerosolu z e-cigaret i z výrobků zahřívaného tabáku se nacházejí i škodlivé složky, a proto také netvrdíme, že jsou tyto výrobky bez rizika. Když ale 100 procent emisí v cigaretovém kouři snížíme v průměru o 90 procent, musí to mít pozitivní dopad na zdraví. Samozřejmě ale je třeba prozkoumat i těch posledních 10 procent.
Když jsme navrhovali náš program hodnocení, upravili jsme to, co se používá ve farmaceutickém prostředí pro hodnocení rizika a věnujeme se chemii aerosolu, čili charakterizaci výrobku. Provádíme standardní toxikologické testování, dále pak počítačové testování a používáme i zvířecí modely. Po této toxikologické fázi přecházíme ke klinickému testování. Nakonec máme ještě jednu část, kterou zkoumáme a ta je zřejmě ještě důležitější než ve farmacii, a tou je vnímání a chování spotřebitelů. Důležité je, co o výrobku řekneme, jak ho budou spotřebitelé vnímat, že pochopí třeba i to, že u těchto výrobků skutečně zůstává určitá míra rizika, která nezmizí.
Profesorka Králíková tady na konferenci uvedla, že z hlediska škodlivosti řadí zahřívané tabákové výrobky někam mezi klasické cigarety a e-cigarety? Souhlasíte?
E-cigarety mají o něco nižší riziko než zahřívané výrobky, ale musíme si současně říct, že existuje jasný rozdíl mezi klasickými cigaretami a tím, co se děje na druhém konci spektra. E-cigareta obsahuje kapalinu, glycerin, propylen-glykol, nikotin a určitá aromata. Takže už z definice, že výrobky zahřívaného tabáku obsahují tabák, kdežto e-cigarety nikoliv, mohu souhlasit s tím, že e-cigarety jsou takříkajíc vlevo od zahřívaných tabákových výrobků. Obojí však – ne ve smyslu rizika, protože to je potřeba ještě dokázat, – ale z hlediska emisí představuje devadesátiprocentní snížení ve srovnání s klasickými cigaretami. Musíme ovšem vzít také v potaz, že většina regulátorů vyžaduje důkazy specifické pro konkrétní výrobek, protože míra snížení emise toxických látek závisí prostě na tom, z čeho je výrobek složen, jak se vyrábí apod.
Máte teď na mysli skutečnost, že e-cigarety jsou velice širokou skupinou různorodých výrobků, jejich kvalita je velice rozdílná?
Jediné, co jako vědec můžu říct, a doufám, že se mnou budou všichni vědci souhlasit, je to, že se musíme podívat na důkazy, které existují pro daný produkt. Z pohledu celé kategorie však souhlasím s tím, co jsme o e-cigaretách říkali před chvílí.
Porovnejme kuřáka, který úplně přestal kouřit s kuřákem, který začal používat zahřívané tabákové výrobky. Můžeme u obou bývalých kuřáků pozorovat podobný vývoj zlepšování toxikologických a klinických parametrů, jestliže po THS výrobku klesne výskyt škodlivých látek o 90 procent?
Opět se vrátím k našemu přístupu k hodnocení. Než se pustíme do klinických zkoušek, musíme provést standardní toxikologické testy, obvykle jde o cytotoxicitu, genotoxicitu a mutagenitu. Celkově vidíme, že se toxicita snížila v průměru o více než 90 %, když srovnáme cigaretový kouř s aerosolem ze zahřívaného tabákového výrobku. To je ale výsledek čistě in vitro toxikologického testování. Pak pokračujeme a děláme toxikologické studie in vivo a získáváme v zásadě stejný obrázek. Zde můžeme jít hlouběji a podívat se, jaká je úroveň zánětu a oxidačního stresu, jaký je například dopad na plicní tkáně, a opět uvidíme v zásadě stejný trend.
Další naším krokem v klinických studiích bylo popsání absorpce nikotinu ve farmakokinetických studiích. Cílem zde bylo zjistit, zda náš výrobek poskytuje srovnatelné množství nikotinu jako konvenční cigareta. Tato množství musí být totiž srovnatelná, protože jinak kuřáci nepřejdou z klasických cigaret na zahřívaný tabák. Vyšlo nám, že srovnatelná jsou. To ale nestačí, neboť farmakokinetické studie se dívají na jednorázovou expozici a nesledují změny v průběhu času a my jsme chtěli pochopit, co se děje následně. Provedli jsme proto randomizované kontrolované klinické studie, se třemi rameny: vzali jsme dospělé současné kuřáky a náhodně je rozdělili – na ty, kdo budou pokračovat, ty, kteří po dobu studie přestanou a na ty, kdo přejdou na systém se zahřívaným tabákem. Prováděli jsme v zásadě dva typy studií. První typ byl prováděn jen v uzavřeném prostředí, na klinice, proto, aby byl člověk nahodile zařazený do některé skupiny pod kontrolou, jaký produkt smí používat. Nemůže totiž používat dva produkty současně, třeba cigarety a výrobky se zahřívaným tabákem. Studie druhého typu začala stejně, tedy pěti dny v uzavřeném prostředí, pak jsme ale lidi nechali jít na tři měsíce domů a sledovali jsme, co se stane – jak budou dále používat výrobek, jestli se vrátí k cigaretám a podobně. Prováděli jsme studie v Japonsku a USA a nalezli jsme zajímavé kulturní rozdíly. V Japonsku zhruba 85 % lidí dodržovalo zařazení do skupiny a nepoužívali nic jiného. V USA zůstalo čistě u výrobků zahřívaného tabáku 55 %. Studie ale také ukázaly, že u lidí, kteří přešli úplně na zahřívaný tabák , byla expozice škodlivinám na 95 % úrovně, kterou lze dosáhnout při úplném ukončení kouření, respektive, kterou dosáhli lidé, kteří přestali kouřit po dobu studie.
To tedy byla toxikologická část výzkumu. Co jste zjistili na biologické úrovni, tedy z hlediska nemocí u zvířecích modelů i u lidí?
Samozřejmě u nemocí souvisejících s kouřením, u nichž trvá 10 až 20 let, než se rozvinou, nemůžeme mít v současnosti data o morbiditě a mortalitě. Není také možné mít velké studie, z nichž by bylo možné získat epidemiologické údaje dříve, než se výrobek objeví na trhu, a i tak bychom je mohli pojmout pouze jako observační. Zaměřili jsme se proto na markery, které souvisejí s nemocemi spojenými s kouřením, jako je lipidový metabolismus, vysokodenzitní lipoproteinový cholesterol, úroveň zánětu, oxidační stres apod. Základní paradigma všech našich hodnocení bych pak formuloval takto: pokud se tyto markery, které měříme půl roku u cca 1000 lidí exponovaných zahřívanému tabáku, změní stejným směrem jako to pozorujeme za stejně dlouhé období u lidí, kteří přestali kouřit, pak je tento směr správný. A samozřejmě musel to být statisticky významný rozdíl oproti původnímu stavu. Tato dvě kritéria, která byla primárním cílem studie, se podařilo naplnit.
Nedíváme se ovšem jen na jednu studii a neříkáme: to dokazuje sníženou expozici, to dokazuje snížené riziko. To není náš přístup. Zkoumání snižování rizika se blíží spíše medicíně zaměřené na nemoci z povolání. Díváte se na všechna data, která máte a fakticky každá studie, kterou děláte, by měla být koherentní a konzistentní, čili snížení emisí vede ke snížení toxicity, protože to vede ke snížení expozice a následně snížení v biologickém efektu. A všechny tyto výsledky ve studiích, které jsme prováděli, ukazují přesně tímto směrem. To nám dává jistotu prohlásit, že tento produkt opravdu představuje menší riziko poškození ve srovnání s pokračováním v kouření.
Zabýváte se také optimalizací dávkování nikotinu ve vašem produktu?
Není třeba hledat specifické dávkování nikotinu. V jedné náplni IQOS se nachází zhruba 0,5 mg nikotinu. Obvyklé úrovně v cigaretách jsou v Evropě do 1 mg, v USA vyšší, takže koncentrace v našem výrobku je na spodní hranici. Kuřák je zvyklý na určitou hladinu nikotinu a pokud přechází na jakýkoli jiný výrobek, vždy se k této hladině vrací. V tomto smyslu tedy nehraje roli, jestli je to 0,5 nebo 0,3 nebo 0,8 miligramu. Pozorovali jsme, že když lidé přejdou na výrobky zahřívaného tabáku, klesne u nich během prvního až druhého dne příjem nikotinu a expozice. Musejí si totiž na tento výrobek zvyknout. Je to nové, rituál je také trochu jiný. Během dalších dnů, řekněme jednoho až dvou týdnů, se hladina nikotinu vrátí přesně na úroveň, na které tito lidé byli, když začínali na základní čáře. V dlouhodobé, šestiměsíční studii jsme zaznamenali jeden nenápadný trend, který naznačoval, že hladiny nikotinu s časem trochu klesají. Souhrnně ale lze říci, že zahřívaný tabákový výrobek umožňuje bývalým kuřákům přijímat nikotin tak, jak byli dříve zvyklí, ale už nejsou vystaveni dalším škodlivým látkám, jako je například dehet
Hovoříme spolu na kardiologické konferenci, tak se musím zeptat – jaké jsou účinky nikotinu na kardiovaskulární parametry?
Nikotin ovlivňuje kardiovaskulární systém, zvyšuje srdeční činnost a krevní tlak. Je třeba ale zdůraznit, že se jedná především o akutní efekt. To, na čem opravdu záleží, jsou ale dlouhodobé účinky. Královská lékařská společnost (Royal College of Physicians) z Velké Británie nebo Zdravotní ústav USA (Institute of Medicine) jasně deklarovaly, že nikotin není hlavním důvodem jakékoli nemoci spojené s kouřením. Jistě je jasně návykový, není bez rizika a kromě kardiovaskulárního efektu vykazuje i jiné účinky, o tom není sporu. Většinu kardiovaskulárních onemocnění ovšem způsobují ostatní škodlivé chemické látky, které se vyskytují v cigaretovém kouři. To je vědecký názor, který nepochází od nás.
V České republice roste počet dětí, které vapují e-cigarety. Někteří lékaři se obávají, že nabídka produktů jako je IQOS a související reklama přiláká ke kouření děti, přesněji nové kuřáky do 18 let.
Jasně říkáme, že zahřívané tabákové výrobky jsou určeny dospělým kuřákům, ne mládeži. Přijali jsme opatření, která jsme už prezentovali orgánům v USA, která pomohou zabránit tomu, aby mládež měla k těmto výrobkům přístup. Do našich obchodů může vstoupit pouze osoba, která je plnoletá a může to doložit. Totéž platí při objednávkách online, kdy je třeba vyplnit ověření věku například pomocí pasu. Máme velice jasný kodex pro přechod na náš výrobek a jeho prodej, platný pro všechny zaměstnance, kteří v našich obchodech pracují.
Jak by měl podle vás postupovat lékař, který má v ordinaci kuřáka a chtěl by mu nabídnout pomoc v duchu principu snižování škodlivosti („harm reduction“)? V jaké fázi by mu mohl, nebo měl nabídnout například IQOS. Hodí se tento výrobek pro všechny lidi, kteří chtějí skončit s kouřením, nebo jenom pro určité typy a jaké?
Neexistuje nějaký obecný návod, jak postupovat. První, o co se musí každý lékař pokusit, je říct lidem, aby přestali kouřit. A pak jim pomoci tohoto cíle dosáhnout. Pokud tento pokus není úspěšný, pak by mělo dojít k diskusi mezi pacientem a lékařem o tom, jakou nejlepší alternativu zvolit. Je to ve skutečnosti rozhodnutí případ od případu, v závislosti na tom, jakou cestou se vydáte. Nemyslím si, že existuje jeden přístup, který by vyhovoval všem. Rozhodně chceme dosáhnout toho, aby kuřáci odešli od klasických cigaret. Pak může následovat řada dalších kroků, až dokud se člověk případně nedostane do bodu, kdy s kouřením úplně skončí.
Cestujete po světě, mohl byste uvést příklady zemí, kde se „harm reduction“ u tabáku stalo již oficiální vládní politikou, případně kde podporují tento princip i lékařské společnosti?
Napadají mě tři země. Jednou jsou Spojené státy, protože Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA)tento přístup uznává a také přijal příslušnou strategii vztahující se k nikotinu. Zároveň ale chrání nekuřáky, aby nezačali používat tabákové výrobky. FDA zavedl směrnici, která se týká aplikací výrobků z modifikovaného lisovaného tabáku. Je podle mě dosti přísná z pohledu vědeckých důkazů, které musíte poskytnout. Vytváří velkou překážku, protože nemluví jen o individuálním riziku, ale i o riziku pro celou populaci. Také proto jsme prováděli tolik studií. Vzali jsme to jako příležitost, jak regulátorovi ukázat vědecké důkazy, prodiskutovat je a získat nakonec jeho názor na náš výrobek.
Strategii snižování škodlivosti se u elektronických cigaret zdůrazňuje zejména ve Velké Británii. S ohledem na veřejné zdraví tam provedli revizi vědeckých důkazů a dali doporučení vládě, jak e-cigarety regulovat a jak s nimi nakládat.
Z naší vlastní zkušenosti bych uvedl jako příklad Japonsko, což je první země, kde jsme uvedli na trh jeden za našich zahřívaných výrobků. V posledních dvou třech letech tam poklesl prodej cigaret o zhruba 10 až 12 %, což nemá precedens. V minulosti byl tento pokles vždy jen 2 až 3procentní. Zde jasně vidíte, jen na základě prodejů, jaký vliv může mít například uvedení zahřívaného, ale nespalovaného výrobku na trh.
Dnes na konferenci naši lékaři mj. říkali – když jejich slova parafrázuji – je hezké, co říkáte, ale máme s vámi bolestnou zkušenost, bojíme se Philip Morris důvěřovat. Co byste jim odpověděl?
Nežádáme vás, abyste nám důvěřovali. Žádáme o dialog. Podívejte se objektivně na vědeckou stránku toho, co nyní děláme a pak jděte a proveďte své vlastní studie. Souhlasím s tím, co zde dnes zaznělo, že totiž potřebujeme nezávislé ověření, jako každý výrobce. Všichni by se měli sejít k dialogu, diskutovat a společně přemýšlet, jakou cestou se ubírat dál. Izolace, na straně jedné průmyslu a na straně druhé vědecké komunity, která tu dnes přetrvává, nikomu nepomůže. Dialog přeci neznamená závislost, nebo jinými slovy, že by někdo přišel o svoji nezávislost. Za sebe říkám ano, provádějte nezávislé studie, ověřte naše výsledky, podívejte se, co pro vás znamenají. Diskutujme o nich tak, jako dnes v Praze, vytvořme příležitost pro rozhovor, jaký tu spolu vedeme. Přesně to pomůže všem jít dál ve snaze o snižování zdravotní škodlivosti kouření.
Možností, jak navázat důvěru také je, že publikujete výsledky v nějakém nezávislém vědeckém časopise.
Na téma systémů zahřívaného tabáku už dnes existuje více než třicet nezávislých studií. Většina z nich souhlasí s tím, co jsme prezentovali veřejnosti. Veřejné instituce, regulátořijako FDA (Food and Drug Administration) v USA, BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) v Německu nebo podobný úřad v Nizozemsku, které prováděly studie zaměřené na chemii aerosolu, potvrdily, že dochází k podstatnému snížení expozice. Máme několik studií na toxikologické úrovni, máme publikovány jedno resp. dvě klinická hodnocení, což je přirozené, protože chvíli trvá, než ke zveřejnění dojde. Obecně výsledky souhlasí s tím, co jsme zveřejnili. Vždy se samozřejmě najde jedna či dvě studie, které říkají něco jiného, ale to je prostě součást vědeckého shromažďování důkazů. Také to například závisí na tom, jak byla studie navržena, jaké metody byly použity a tak dále. Debatu je třeba vést ve vědecké komunitě o tom, co znamenají výsledky té které studie v daném kontextu, jaký byl použit design, zda nějak liší od předcházejících studií, zda jsou či nejsou srovnatelné atd. Ve farmaceutickém průmyslu je to úplně stejné. Musíme vést lepší a bližší dialog.
Je pozvání do Prahy na kardiologickou konferenci výjimečné, nebo jste zvyklý navštěvovat lékařské odborné akce a s jakým přijetím se setkáváte?
Účastnili jsme se pravidelně různých konferencí na všech vědeckých úrovních, od chemie aerosolu až po toxikologii, ale také například i kardiologii. Osobně jsem byl například loni na mezinárodní kardiologické konferenci v Brazílii. Dialog ve vědecké a zdravotnické komunitě je potřebný. Přijetí záleží na tom, co lidé vědí. Vypozoroval jsem ale, a stejný pocit mám i z dnešní akce, že když lidé vidí, že předkládáte vědu, uvědomí si, že jsou možná naše pohledy mnohem bližší, než si mysleli dříve.
Tomáš Cikrt
Foto: Autor
Patrick Picavet začínal jako lékař intenzivní medicíny a anesteziolog v univerzitní nemocnici v Heidelbergu/Mennheimu, posléze pracoval pro farmaceutickou firmu Bayer, mj. jako manažer klinických informačních systému. Od roku 2011 je zaměstnán ve společnosti Philip Morris International jako ředitel vědecké a medicínské problematiky.
Vědecké práce dr. Picaveta najdete zde.
