Krajská pobočka VZP pro Prahu a střední Čechy zahrnuje dva specifické regiony. Hlavní město je v mnoha ohledech výjimečné. Je zde největší koncentrace péče v zemi, často i její nejlepší dostupnost, ale když odmyslíme specializovaná centra, zase tak moc se od ostatních krajů neliší. Středočeský kraj tvoří prstenec kolem Prahy, přičemž pacienti i zdravotnici často směřují do jeho středu. Jakou zdravotní péči vlastně mají Pražáci a Středočeši, jak se podařilo VZP uzavřít smlouvy na dalších pět let s tamními poskytovateli, co očekávat od DRG Restart a na další otázky jsme zeptali ředitele krajské pobočky VZP Jana Bodnára.
Pobočka VZP, kterou řídíte, zahrnuje Prahu a Středních Čechy. Co charakterizuje tyto regiony?
Spojení dvou provázaných regionů je výhodné. Praha ale má přeci jen v rámci České republiky specifické postavení, a to hned z několika důvodů. Vyznačuje se trošku odlišnou demografickou strukturou. Žije tu například více cizinců, což vnáší určitý specifický prvek do potřeb organizace zdravotní péče. Koncentrují se sem specializovaná centra. Podíváme-li se na statistiky a srovnáme je se zahraničím, vidíme, že obecně má Česko poměrně vysoký počet ambulantních specialistům ve srovnání s počtem praktických lékařů, a to je v Praze zvlášť patrné.
Nemocnice tvrdí, že jim lékaři do soukromých ambulancí utíkají, protože tam pak mají snazší život.
Mohlo by vás zajímat
Asi ano. Například v Holandsku jsou systémově ambulantní specialisté výrazněji navázáni na nemocniční segment. Na druhou stranu bych nerad řekl, že vysoký počet ambulantních specialistů v České republice představuje zásadní problém. V Praze je pouze tento jev markantnější. Praha je specifická koncentrací péče do přirozeného centra země a to přináší obyvatelům Prahy výhody. Je ale také pravdou, že v některých jiných krajích pak péče chybí, včetně Středočeského kraje, zejména pokud jde o praktické lékaře. Praha tím ale není nijak výjimečná. Ostatní hlavní města ve všech zemích Evropské unie se nachází v podobné situaci. Praha je specifická, péče je zde koncentrovaná a my se tak k ní musíme i chovat. Také je na špici výdajů VZP. Někdy zaznívají námitky, že není úplně ideální, že jsou všechny služby alokovány právě v Praze, ale o tom lze určitě vést diskuzi.
Síť primární péče potřebujeme v Praze ve střednědobém horizontu posílit
Dají se z pohledu VZP odlišit služby, které Praha poskytuje celostátně a ty, které poskytuje jenom Pražákům, případně Středočechům? Pražáci sice mají takříkajíc u nosu superspecializovanou péči, ale někdy nemohou sehnat praktického lékaře a tak chodí do fakultních nemocnic s banalitami.
Určitě ano. Zrovna otázkou dostupnosti primární péče se dosti intenzivně zabýváme. Situace právě u praktických lékařů pro dospělé, ale i pro děti a dorost, je vzhledem k jejich věkové struktuře a současně dynamice přírůstku a struktury obyvatel v Praze odlišná oproti ostatním krajům. Praha eviduje zhruba 1,3 miliónu obyvatel, Pražané stárnou, do hlavního města migrují pojištěnci z jiných částí republiky i cizinci. Počet obyvatel se zvyšuje, předpokládáme, že budou vyhledávat péči ve specifických segmentech, zejména v oblasti následné péče a onemocnění, která jsou specifická pro vyšší věk. To všechno determinuje i potřebu zajištění primární péče a klade nároky na praktické lékaře. Síť primární péče potřebujeme v Praze ve střednědobém horizontu posílit. Zároveň se snažíme některé specializace ambulantních lékařů, některé specifické odbornosti vysunout z Prahy, například právě do Středočeského kraje, ale i do některých jiných krajů. Lékařům se ale z Prahy příliš nechce. VZP pracuje s určitými pobídkovými mechanismy, aby v krajích, kde je nedostatek specializací, dokázala síť posílit.
Jak konkrétně?
Pojišťovna může vyhlásit výběrová řízení tam, kde nejsou dostatečně zajištěny zdravotní služby v jednotlivých odbornostech. VZP nabízí praktickým lékařům bonifikační systém. Pokud se ambulantní specialisté v těch odbornostech, jichž je v Praze dostatek, snaží vyvolat výběrová řízení na magistrátu, VZP jim zpravidla říká: Jste pro nás partneři, určitě je validní, že chcete poskytovat zdravotní péči, ale zkuste se zamyslet, zda ji nechcete poskytovat v jiném kraji, než je Praha.
Praha je z logických důvodů pro většinu specializací atraktivní. Je zajímavé, že praktický lékař v Praze má stejnou úhradu, jako jeho kolega ve Šluknovském výběžku, a to se ještě nebavíme o žádných bonifikačních mechanismech pro odlehlé regiony. Přesto i praktici mají větší zájem ordinovat v Praze, než kdekoliv jinde, bez ohledu na bonifikace.
Navštěvují Pražáci praktické lékaře častěji než obyvatelé jiných krajů?
Vytíženost praktických lékařů je podobná ve všech krajích. Nelze úplně říct, že by se Praha nějak zásadně lišila. Možná v některých jiných segmentech, to neplatí, přeci jen tam, kde je síť zdravotních služeb hustší, je jednodušší si k lékaři zajít. Určitě jsou ale specifika, pokud se dostaneme až na úroveň konkrétního pacienta. Zkuste si tipnout – čím Pražáci trpí signifikantně více, než zbytek republiky?
Psychickými nemocemi?
Tato onemocnění jsou také zvýšena, ano, ale nejvýznamnější jsou onemocnění dýchací soustavy. Naopak třeba hypertenzí, nebo některých typů nádorových onemocnění, je v Praze méně, než ve zbytku republiky. Samozřejmě je tu vyšší procento nadužívání návykových látek, závislostí obecně, to je dané dynamikou a hustotou obyvatelstva.
Jaké jsou náklady VZP v přepočtu na jednoho pojištěnce v Praze?
Nejvyšší v republice. Ale to je dané tím, že jsou zde centra.
V Praze je ale například méně úrazů a méně smrtelných úrazů, ať už dětí, tak dospělých
A když náklady očistíme od center, která slouží často skoro celé republice?
Potom jsou náklady podobné jiným krajům, dokonce jsou kraje, které mají vyšší nákladovost na pojištěnce než Praha. Nechtěl bych ale jmenovat. Příčiny těchto rozdílů nejsou zcela zřejmé, osobně jsem se zabýval daty, která k tomu máme k dispozici, ale nepovedlo se mi je zcela uspokojivě rozklíčovat. V Praze je ale například méně úrazů a méně smrtelných úrazů, ať už dětí, tak dospělých. Sám bych to nečekal, ale taková jsou data ze statistiky.
Zmínil jste zvyšující se potřebu dlouhodobé péče v souvislosti se stárnutím obyvatel Prahy. Dělá si VZP nějaké predikce, jaký objem péče bude potřeba za pět, deset let?
Ano, samozřejmě. Obecně České republice doporučují OECD nebo WHO, abychom ponižovali objem akutní lůžkové péče a posilovali následnou a dlouhodobou péči. Vzhledem k demografickým predikcím a pravděpodobnému vývoji v horizontu deseti let a více let je tato výzva v Praze ještě naléhavější. Hlavní město má ve srovnání s ostatními kraji více lůžek akutní péče a naopak nedostatek lůžek následné a dlouhodobé péče. Snažili jsme se proto při uzavírání nových smluv se zdravotnickými zařízeními, které platí od 1. ledna 2019, napříč celou VZP tento fakt akcentovat. Debaty nebyly jednoduché vzhledem k úhradovým mechanismům i ke struktuře jednotlivých zdravotnických zařízení. V Praze se ale posouváme, mnozí poskytovatelé naši žádost vyslyšeli a síť dlouhodobé a následné péče jsme rozšířili. Určitě v tom míníme pokračovat i do budoucna.
Brzdí rozvoj dlouhodobé péče hlavně nastavení úhrad, které nejsou pro tento segment atraktivní, nebo spíše nedostatek investic do kapacit, čili, že není kam pacienty fyzicky umístit?
Na jedné straně není ještě současný stav alarmující. Z dlouhodobého hlediska se tím ale nesmíme nechat ukolébat. Pokud nebudeme dělat nic, tak za deset patnáct let bude nedostatek lůžek následné a dlouhodobé péče citelný. Vzhledem k tomu, jak obyvatelstvo stárne, mění se demografická struktura, ale i léčebné metody, měla by proběhnout další řízená transformace lůžek akutní péče. Musíme ale počítat i s nárůstem počtu pacientů specifických diagnóz. Například u cévní mozkové příhody potřebujeme posílit systém o akutní rehabilitaci. V dnešní době je již úmrtnost na toto onemocnění relativně nízká, ale problém je s péčí bezprostředně navazující, s rehabilitací, včetně řečové rehabilitace.
Léta už se mluví tom, že je tu jakési okno mezi akutní a doléčovací péčí.
Přesně tak.
Obyvatelé Prahy za touto „mezipéčí“ musejí často putovat mimo město.
Některé kapacity jsou mimo Prahu, ale snažili jsme se to změnit právě v rámci zmíněných smluvních jednání a jsme i připraveni dál segment akutní rehabilitace posilovat. Rozvoj sítě tak, aby Pražáci nemuseli jít mimo Prahu, se týká například i péče o umírající a podpory segmentu paliativní péče
Má Praha dost kapacit paliativní péče?
WHO doporučuje 5 hospicových lůžek na 100 tisíc obyvatel. Praha by tak měla mít přepočtem cca 65 lůžek a má jich v tuto chvíli 68. Lůžkových kapacit je tedy dle metriky WHO dostatek, ale chtěli bychom výrazněji podpořit domácí hospicovou péči. Zájem už projevují noví poskytovatelé.
Jak nákladově vychází umírající pacient v lůžkovém zařízení ve srovnání s domácím prostředí?
Jednoznačně jsou náklady na domácí péči nižší.
Je to rozdíl o řád?
To nelze úplně říci. Podle diagnózy. Záleží na tom, jaké léky pacient užívá, zda je třeba ozařován apod. Každopádně ale chceme jednoznačně, aby – pokud zdravotní stav pacienta umožňuje – umíral doma a v přirozeném sociálním prostředí.
Z hlediska strukturu poskytovatelů je situace v Praze specifická. Velké nemocnice jsou státní, magistrát nemá klasickou městkou nemocnici, na kterou by měl přímý vliv. Jak se tato situace promítá do přístupu VZP k pražskému zdravotnictví?
Pražské zdravotnictví je politicky zajímavé téma. Například Nemocnice na Františku není státní, i když nespadá přímo pod magistrát, nýbrž pod Prahu 1. Zrovna s touto nemocnicí ale dobře komunikujeme a poměrně racionálně jsme se dohodli na rozšíření následné péče.
Je zřejmé, že pražský magistrát má k dispozici menší zdroje vlastních kapacit zdravotnických zařízení, než ostatní kraje, což představuje problém z pohledu plánování a rozvoje zdravotních služeb. Když nemáte z čeho postavit síť vlastních nemocnic a dalších zdravotnických zařízení, nemá asi smysl vytvářet nějakou zásadní strategii. Nás jako pojišťovnu musí zajímat organizace nemocnic v Praze. Je asi jedno, zda se nemocnice jmenuje pražská nebo fakultní. Podstatné je, aby fungovaly dojezdové vzdálenosti pro zdravotnickou záchrannou službu a aby měl kdo dovezené pacienty přijmout, aby fungovala spádovost a přitom nemocnice mezi sebou komunikovaly. Cílem je budovat funkční síť zdravotních služeb, jak už jsem uvedl na příkladu cévní mozkové příhody. Pacient je akutně léčen, následuje rehabilitace a doléčení tak, aby se co nejrychleji vrátil zpět do práce.
V poslední době si stále více stěžují záchranáři na zbytečné výjezdy k banálním případům. Lze něco takového vyčíst i z čísel pojišťovny?
Ne. Počet příjmů ze záchranky v Praze není nějak zásadně odlišný od jiných krajů, spíše je menší. Problém je s dostupností pracovišť, která pacienty přijímají. Ta jsou v Praze přetížená a mělo by se přistoupit k posílení toho segmentu. Ještě nedávno se v ojedinělých případech stávalo, že sanitka s klientem kroužila a byla přijata až třetím pracovištěm. A to je nepřípustné. Dnes se situace hodně zlepšila.
Jako ředitel pražské pobočky byste se asi rád díval na Prahu z globálního pohledu. Existuje nějaká pracovní skupina, nebo všechno řešíte zvlášť s městem a zvlášť se státem?
Řeší se to zvlášť. Specifika pražského zdravotnictví sice existují, ale společná pracovní skupina dosud zřízena nebyla. Samozřejmě jsme spolupracovali už s předchozím vedením magistrátu a doufám, že budeme pokračovat s novým vedením na kultivaci sítě a dalších tématech.
Co vám dělá starosti v ekonomických vztazích s poskytovateli péče?
Úhradové mechanismy nám někdy neumožňují vyhovět představám poskytovatelů. Regulace je dána svrchu. Bylo by ale vhodné, aby dostala pojišťovna větší prostor pro kontrahování služeb, než má teď, aby mohla kupovat třeba specificky rozšířené balíčky péče.
A co tomu dnes brání?
Při existenci úhradové vyhlášky se nelze chovat úplně odlišně. To by musela být zrušena.
Ale přímo těm balíčkům asi nepřekáží nic?
V některých oblastech přímo balíčkům opravdu nic nebrání. Také plánujeme, že je budeme i nadále prioritizovat. Pokud se však bavíme o balíčcích, pak je vhodné zvažovat oproti stávajícímu stavu trochu odlišný produkt, který zohlední širší spektrum služeb. Například v Německu se síť zdravotních služeb kultivuje jinak. S větší dynamikou právě z pozice plátců.
Pojišťovny tam mají více pravomocí?
Z hlediska úhrad mají více pravomocí a tedy i možností. Největší problém u nás jsou základní sazby. Docent Dušek pracuje na novém systému DRG, který by sazby postupně narovnával.
PRAŽSKÉ NEMOCNICE, KDE JSOU SPECIALIZOVANÁ CENTRA, JSOU NYNÍ HRAZENY RELATIVNĚ DOBŘE. OVŠEM NE VŠECHNY
Nicméně, jistě má VZP svá nějaká data a tuší, jaká je situace u smluvních partnerů. Takže až DRG znovu popíše celý systém a jednotlivé poskytovatele, vy byste neměli být příliš překvapeni?
Máme určitá data z nemocnic, ale opravdu čekáme na výstupy projektu DRG Restart, je to na dobré cestě. Ve výsledku určitě dojde k posunům v úhradách jednotlivým poskytovatelům.
Pražské nemocnice, kde jsou specializovaná centra, jsou nyní hrazeny relativně dobře i vzhledem k tomu, že se úhradové mechanismy přelívají z roku na rok. Ovšem ne všechny, například u Thomayerovy nemocnice, která je přirozeným spádovým centrem pro část Středočeského kraje, nedokáží úhradové mechanismy právě na tuto spádovost reagovat adekvátně.
Rozumím tomu správně tak, že historický paušál není schopen reagovat na pohyb pacientů z kraje do kraje?
Je to tak. Pojišťovna pak jenom velmi složitě nastavuje úhrady tak, aby splnily představy poskytovatele.
Už jste zmínil rámcové smlouvy, platné od 1. ledna 2019, jak úspěšní jste byli při jejich uzavírání?
VZP chtěla primárně se všemi uzavřít smlouvu na 5 let, s některými poskytovateli se to ale nepodařilo. Například z důvodu, že jsme chtěli jinou strukturu péče, než byl poskytovatel schopen akceptovat. Obvykle jsme žádali o ponížení lůžek akutní péče a zvýšení lůžek následné péče. S většinou jsme se ale dohodli. Těm, s nimiž se nám domluvit nepovedlo, jsme prodloužili smlouvu na rok. Všechny smlouvy jsou uzavřeny, ať už na rok, nebo na pět let.
Jak velký je podíl smluv, které jsou jenom na rok?
Za Prahu a Střední Čechy jsou to 3, nebo 4 nemocnice. Na rok máme třeba smlouvu s nemocnicí Na Františku, díky tomu, že se tam očekává restrukturalizace. 90 procent smluv je ale na pět let.
Takže DRG restart vstoupí do smluv až zase za 5 let?
To spolu nesouvisí. Úhrady jsou vyřešeny dodatkem ke smlouvě o poskytování služeb.
Pokud by ale DRG způsobilo v nějaké nemocnici převrat, vyvolalo by to asi potřebu i nové podoby smlouvy s pojišťovnou?
Určitě. Ty smlouvy jsou živý mechanismus. My se nebráníme změnám tam, kde to dává smysl. Tam jsme připraveni jednat o změnách smluvních podmínek.
Plyne z čísel VZP, že se v pražských nemocnicích léčí stále více pacientů a roste počet výkonů?
Pozorujeme mírný nárůst z roku na rok.
V Praze máme jednu velmi zadluženou Nemocnici Na Bulovce. Její nový ředitel mi v rozhovoru říkal, že veřejná nemocnice má poskytovat služby, které pacienti potřebují a tomu by se měly přizpůsobit úhrady, které byly v minulosti špatně nastaveny. Co si o tom myslíte?
Zrovna konkrétně tato nemocnice jde podle mne správným směrem. Ono to bude znít jako klišé, ale debata o úhradách je až na druhém místě. My jsme tady přece skutečně od toho, aby byla zajištěna zdravotní péče. Měl jsem možnost s panem ředitelem o tom také hovořit, pacienti nemocnice potřebují, aby se tam rozvíjely i takzvaně neatraktivní oblasti, či obory. S tím přichází za námi a bavíme se o možnostech úhrady. Myslím, že takto bychom měli v českém zdravotnictví uvažovat obecně při restrukturalizaci sítě zdravotních služeb.
Nemocnice si stěžují, že musejí dotovat z oborů lukrativních ty ztrátové. Právě ředitel Bulovky ale říká, že takhle veřejná nemocnice nemůže fungovat. Jak tohle lze změnit?
Ve stávající situaci by mohlo být zavádějící říct, že nějaký obor v nemocnici je méně lukrativní, než jiný.
Systém úhrad je dosti pokroucený, to nemá smysl popírat
Když se zeptáte ředitelů nemocnic, tak vám řeknou, že třeba popáleniny, nebo traumatologie jsou obory, které díky nastavení úhrad generují ztráty.
Systém úhrad je dosti pokroucený, to nemá smysl popírat. Hodně si však slibujeme od zmiňovaného DRG Restart, který by měl právě takové disproporce narovnat.
Jak vnímáte problémy s nedostatkem personálu?
Samozřejmě, nedostatek lidí je problémem i v Praze. Máme sice poměrně silný ambulantní segment, ale zdá se, že lékařů v nemocnicích je celkem málo.
Ale v Praze přeci lékařů také přibývá, stejně jako v celé zemi. Co se tedy děje?
Medicína se více specializuje. Před třiceti lety by jeden lékař jedné odbornosti vyřešil celou řadu oblastí, které jsou dnes rozdělené mezi jiné odbornosti. Internista dnes pošle pacienta k angiologovi, dříve by řešil jeho případ sám. Požadavek moderní medicíny na specializovanost jednotlivých lékařů logicky zvyšuje jejich potřebnost. Dalšími faktory jsou vývoj nemocnosti v jednotlivých diagnózách a celkový demografický vývoj. Kromě těchto tří faktorů svoji roli hraje například i politika státu v oblasti vzdělávání lékařů a dalších zdravotníků.
Hlavní město by mělo být lákavé pro sestry, přeci jenom tady mají nejvyšší platy?
Vizuálně mají v Praze o něco vyšší platový medián, než třeba sestry na Vysočině. Když k tomu ale započítáte náklady na ubytování a srovnáte s platy v jiných profesích v Praze, tak už to tak pozitivně nevypadá. Ze své mzdy, i když je jejich příjem vyšší, vlastně mají méně. Náročnost života v Praze mzdy neodráží.
Ve Středních Čechách máme nastavenu síť nemocnic poměrně dobře na nejbližších pět let
Zaměřme se ještě i na Střední Čechy, které tvoří vlastně prstenec okolo Prahy a ta nasává péči k sobě. Sám jste říkal, že se snažíte z Prahy vysouvat některou ambulantní péči. Jak je tomu u nemocnic, není jich ve Středních Čech pořád moc?
Myslíme si, že máme i ve Středních Čechách nastavenu síť nemocnic poměrně dobře na oněch nejbližších pět let. V dlouhodobém horizontu bude ale muset dojít k posílení dlouhodobé a následné péče. Nepochybně.
Jak se daří zavádět jednodenní péči?
Sice v menším objemu, než bychom chtěli, ale zavádět jednodenní péči se nám daří. Jednání o nových rámcových smlouvách s nemocnicemi ale nebyla vůbec jednoduchá a trvala nám téměř tři čtvrtě roku. Někde byla diskuse řekněme dynamická, kdy jsme si mysleli, že smlouvu vůbec neuzavřeme. Nakonec jsme se všude dohodli. Vedle podpory dlouhodobé a následné péče výměnou za akutní lůžka, tam jako druhý parametr byla právě podpora jednodenní péče.
Můžete vyloučit, že by byly uzavírány takové smlouvy, v nichž by byla zahrnuta i pracoviště, která nejsou kvalitní?
Už v procesu jednání o smlouvách byla v některých nemocnicích uzavřena ta oddělení, kde by byla ohrožena kvalita péče. Bylo docela náročné se s jednotlivými managementy právě na tom dohodnout.
Jak monitorujete, zda pacienti nepřišly kvůli uzavírání některých oddělení o péči v určitých oborech?
Sledujeme například na našich klientských pracovištích dotazy klientů, budoucích pacientů, jaké specializace jsou nejvyhledávanější, zda někdo nemůže najít danou odbornost, periodicky vyhodnocujeme síť ambulantních služeb. Provádíme mystery shopping, kdy voláme do jednotlivých ordinací a ptáme se, kdy přijme klienta daný lékař. A z toho vytváříme mapy dostupnosti péče, které vyhodnocujeme a víme pak, kde je ten který segment potřeba posílit.
Kde se dá taková mapa najít?
Brzy by měla být centrálně za celou VZP představena interaktivní mapa.
Jak si tedy stojí Praha a Střední Čechy v dostupnosti péče,?
Praha dobře, tam je dostupnost všech specializací velmi dobrá, asi pravděpodobně nejlepší v Česku. Delší čekací doby se vyskytují v oblast psychiatrické péče a fyzioterapie. Ve Středních Čechách je ale situace obdobná, jako v ostatních krajích, tedy v některých oblastech mohou být delší objednací doby. Pokud ale naznáme, že je někde dostupnost péče oproti standardu snížená, snažíme jí aktivně zajistit. Stále přitom platí metodika, vtělená do nařízení vlády, o dostupnosti zdravotních služeb. Podle mne je to už výrazně obsolentní právní předpis. My jsme ve všech oblastech výrazně nad minimálními požadavky, které usnesení vlády vyžaduje.
Pokud by i díky DRG Restart putovaly při platbách poskytovatelům peníze za pacientem, nemůže to ohrozit ekonomickou stabilitu poskytovatelů ve Středních Čechách? Ptám se v souvislosti s tím, že by Praha nasávala péči.
Nemocnice ve Středních Čechách nemají nouzi o pacienty, naopak jich mají někde i více, než by bylo optimální. Vaše obava není na místě. DRG Restart ale může přispět k lepšímu rozložení zdrojů.
Tomáš Cikrt
