Problematika bonusů zaměstnává managementy nemocnic už několik let. Loni se situace zčásti uklidnila díky dopisu ministra, který poskytl návod, jak v této věci postupovat. Menší radost udělal přímo řízeným organizacím další dopis, který jim uložil zveřejňování jednotkových cen v registru smluv – což ovšem v některých případech vede k velkým otazníkům ohledně obchodního tajemství. Zatímco příkaz ohledně bonusů tak zohledňují i mnohé nestátní nemocnice, přístup ke zveřejňování jednotkových cen se liší – a kdo nemusí, obvykle nezveřejňuje. O problematice diskutovali odborníci na konferenci Hospital Management 2018, která se konala na přelomu loňského října a listopadu v Olomouci a jejímž partnerem byl Zdravotnický deník.

 

Podívejme se na úvod trochu do historie bonusů. Diskuze odstartovala v roce 2015 v souvislosti s kauzou Walmark (vznikla pokutou společnosti Walmark za reklamní kampaň, v jejímž průběhu byly 131 lékárnám poskytnuty dary podle velikosti objednávky, které neměly vztah k vykonávané činnosti; kauza nakonec na bonusy neměla praktický vliv), problém pak kulminoval v letech 2016 a 2017, kdy začal platit zákon o registru smluv a následně jeho sankční část. V dubnu loňského roku do nemocnic dorazil příkaz ministra, který se s problematikou snaží popasovat. „Příkaz zklidnil prostředí rozvířené aktivitou vrchního státního zastupitelství, která probíhala v létě 2017, a na to navazujícími dopisy a žádostmi VZP. Pokyny ze začátku září ohledně zveřejňování jednotkových cen nám ale prostředí zase trochu rozkymácely,“ popisuje Libor Štajer z advokátní kanceláře KMVS.

Ani historie samotného dopisu ministra, který dal k vykazování bonusů návod, nebyla úplně jednoduchá. „Pomatuju si, když byli všichni náměstci i pan ministr přesvědčeni, že bonusy jen přesuneme do pojišťoven. Položil jsem otázku, jestli s tím firmy, které bonusy poskytují, budou souhlasit a skutečně to do pojišťoven přesunou. Na území České republiky odhadují někteří bonusy na tři miliardy, někteří na dvě, někteří na jednu a půl miliardy. Řekl bych ale, že dvě třetiny by zpětně skončily u dodavatelských firem – a kdo si vezme na zodpovědnost, že jeden a půl miliardy skočí u farmafirem a dodavatelů zdravotnického materiálu? Nikdo,“ popisuje obchodní náměstek FN Olomouc Čeněk Merta.

Nakonec tedy příkaz ministra ponechává nemocnicím takzvané neadresné bonusy, zatímco ty adresné, které se dají rozpočítat na konkrétní balení léku, musí nemocnice vykazovat pojišťovně. „Z hlediska právníka poskytujícího právní služby zdravotnickým zařízením bych chtěl ministerstvu poděkovat, že mělo tu odvahu a řeklo, že bonusy existují a jak se rozdělují. Na druhou stranu na to po několika měsících navázal dopis o jednotkových cenách a podrobnostech jejich uveřejňování, což už nehodnotím tak pozitivně,“ říká odborník na zdravotnické právo Petr Šustek z kanceláře Šustek & Co.

Mohlo by vás zajímat

A jak vnímají příkaz ministra ohledně bonusů samotné nemocnice? „Ministerstvo se k tomu nějak postavilo a my jsme si zpočátku mysleli, že nám svítá na lepší časy. Úplně to tak není, má to mnoho výkladů, nicméně podmínka, že bonus je věc legální, je trvalá. My si tak po mnoha letech můžeme říct, že bonus je v pořádku a znamená, že se chováme transparentně i šetříme,“ uvádí obchodní náměstek FN Hradec Králové Michal Filip.

Tak jednoznačně to ale nevidí generální ředitel a předseda představenstva Nemocnic Pardubického kraje Tomáš Gottvald. „Asi se úplně neshodneme, jestli je bonus legální nebo ne. Téma je strašně složité a jsou skupiny materiálů a léčiv, kde legálnost bonusů tak jednoznačná není,“ poukazuje Gottvald.

Problém každopádně podle Filipa je, že ačkoliv byly bonusy takto popsány v roce 2018, jsou nemocnice hodnoceny zpětně až k 1. lednu 2016. „To není úplně fér. Jak je možné, že nás někdo hodnotí dle pokynu ministra z roku 2018 v roce 2016?“ pozastavuje se Michal Filip.

A obtížné je také účtování s pojišťovnami. „ V rámcových smlouvách je odkaz na metodiku účtování zvlášť účtovaných materiálů, která ale nebyla explicitně dohodnuta. Pokud se to nenarovná, budeme se vzájemně přetlačovat – proto s námi VZP i menší pojišťovny řeší vyúčtování roku 2016 a 2017 a bavíme se o tom, jaká byla výše bonusů. Myslím, že to žádná strana neumí spočítat,“ domnívá se za Nemocnice Pardubického kraje Tomáš Gottvald.

Další problém je rozlišení adresných a neadresných bonusů. „Z pohledu obchodního náměstka to plně chápu, z pohledu ekonoma ale nevím, jestli existuje neadresný bonus,“ myslí si dřívější náměstek a současný ředitel IKEM Michal Stiborek. „Máme i vyjádření, že všechny bonusy jsou vlastně adresné, jen záleží na tom, jak a kam je poskytneme,“ říká k tomu výkonný tajemník Asociace velkodistributorů léčiv AVEL Michal Krejsta. Zároveň ovšem podle něj v praxi záleží na tom, v jaké fázi cyklu se daný lék nachází a zda ještě má patentovou ochranu nebo ne.

„Neadresný bonus je situace, kdy poskytuji nějaký prospěch zákazníkovi, přičemž v okamžiku zdanitelných plnění předcházejících poskytnutí bonusu není zřejmé, že zákazník bonus dostane. Jenže málokdy poskytovatel bonusu ví, ale příjemce již o charakteru bonusu vědět může. Kritéria se tedy nedají říci úplně, je třeba postupovat případ od případu a závěry se mohou lišit,“ říká k tomu Martin Schimmer z advokátní kanceláře 2 Martins Legal.

Dopis není právně závazný, přesto může pomoci

Pro nemocnice, které nejsou přímo řízenými organizacemi, je přitom dopis ministra čistě dobrovolnou záležitostí, byť jej mnohá zařízení taktéž vítají a užívají jako normu.

[mn_protected]

„Nastavili jsme si podle toho všechny smlouvy,“ konstatuje ekonomický náměstek Nemocnice Tábor Miroslav Kubeš. Podobně se k tomu už loni v dubnu postavila i společnost Agel.

Tento přístup ale neplatí paušálně. „Příkaz je dobrý v tom, že představuje argumentaci, a ačkoliv byl směřován jen někomu, měl by argumentací směřovat i mimo přímo řízené organizace. Říkám schválně ‚měl by‘, protože vím, že ne u všech příjemců bonusů takto působí. Jsou tu soukromí poskytovatelé zejména v segmentu lékárenské péče, kteří se cítí zcela bezpečně v tom, že se žádnými principy příkazu neřídí a řídit nebudou. Dokud to tak bude, budou přímo řízené organizace v nevýhodnějším postavení oproti soukromým poskytovatelům, což rozhodně není žádoucí stav,“ říká advokát Martin Schimmer.

Ani pro přímo řízené organizace však není dopis právně závazný. „Jsme rádi, že dopis vznikl, ale je to jen dopis pana ministra – nemá žádnou právní účinnost, je to názor ministerstva, který bych nazval něčím jako metodickým pokynem. O tom, jestli je to opravdu legální, rozhodne státní zastupitelství,“ uvádí Michal Stiborek.

Svou roli i vůči státnímu zastupitelství ale příkaz ministra může mít. „Dopis je sice formálně právně nezávazný, nicméně je to určitý pokus autority, které úprava pravidel chování ve zdravotnictví přísluší, se této role zhostit a prostředí kultivovat. Je to v tuto chvíli jediná opora, kterou máme, když k akci státního zastupitelství říkáme:  své posouzení jste založili na chybné úvaze, že částku, kterou pojišťovně vyúčtuji, mi skutečně zaplatí, já pak dostanu slevu a rozdíl si nechám,“ dodává právník Karel Hlaváček z advokátní kanceláře Šustek & Co. s tím, že úhrada ve skutečnosti nákladům přesně neodpovídá. Kdyby tak někdo chtěl spravedlivé řešení, musel by podle Hlaváčka vzít náklady nemocnice na nákup léků a zdravotnických materiálů a proti tomu reálné úhrady od pojišťoven za tyto položky – teprve pak bylo možné posoudit, zda bonusy pojišťovnu o něco připravily.

Právě obavy z přístupu státního zastupitelství přitom už více než rok nenechává vedení nemocnic spát, byť je nyní v této oblasti ticho po pěšině. „Kdyby se to posunulo dál, dospělo by to do situace, že by managementy byly potrestány za to, že šetří. To je hranice, kde bych zvažoval další setrvání ve veřejné sféře,“ konstatuje Čeněk Merta.

Příkaz o zveřejňování jednotkových cen jako bonus

Jak jsme uvedli výše, na dopis ohledně bonusů ale ještě navázal dopis přikazující zveřejňování jednotkových cen léčiv, který už tolik radosti neudělal. Nemocnice přitom upozorňují, že nemohou zveřejňovat bezvýhradně vše. „Uzavíráme smlouvy na základě výběru dodavatele. Dopis pana ministra bohužel v konečném důsledku nepomáhá v právní a trestní odpovědnosti. My uzavíráme smlouvy. Pohled nemocnice i do budoucna, pokud nebude změněn zákon o registru smluv, je, že my rozhodujeme o tom, zda do smluv použijeme klauzuli o obchodním tajemství. Kdyby to jakákoliv dodavatelská firma napadla u soudu, odpovědnost neseme my,“ vysvětluje Čeněk Merta. Na obchodní tajemství koneckonců pomatuje i zákon o zadávání veřejných zakázek, který v paragrafu 218, odstavci 3 říká, že „zadavatel nemusí uveřejnit informaci podle tohoto zákona, pokud by její uveřejnění znamenalo porušení jiného právního předpisu nebo by bylo v rozporu s veřejným zájmem, nebo by mohlo porušit právo dodavatele na ochranu obchodního tajemství nebo by mohlo ovlivnit hospodářskou soutěž.“

Na dopis ministra ohledně zveřejňování jednotkových cen v registru smluv navázala ještě další aktivita. Na konci listopadu totiž úřad podepsal memorandum s farmafirmami o tom, že údaje o cenách léků budou zadávat do speciální databáze. Nenaplní-li tento závazek, pak ministerstvo podpoří přímo řízenou organizaci ve zveřejnění cen v registru smluv. Agregované údaje z databáze uvidí také Státní ústav pro kontrolu léčiv, přímo řízené nemocnice, zdravotní pojišťovny a případně další kontrolní orgány, jako je Nejvyšší kontrolní úřad.

Data vložená do databáze nebudou patřit ministerstvu zdravotnictví ani jiné veřejné instituci – provoz, financování i bezpečnost dat je v rukou Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Jde zřejmě o reakci na obavu, která padla i na konferenci Hospital Management, že by se jinak k obsahu databáze přes zákon 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím mohl dostat v podstatě každý. Čeněk Merta se ovšem stejně bojí, že se k datům budou moci dostat i jiné subjekty než ty, které to mají povoleno. „Jedině nakupující a prodávající jsou schopni zachovat obchodní tajemství jakoukoliv formou. V momentě, kdy to použije třetí strana, to končí – v historii to tak vždycky skončilo,“ říká Merta.

Nestátní nemocnice tak jsou v tomto směru v méně složitém postavení. „Máme výhodu, že nejsme přímo řízenou organizací, což znamená, že některé příkazy ministra nás nepálí. Nemusíme zveřejňovat jednotkové ceny a nezveřejňujeme ani citlivé údaje,“ uvádí Tomáš Gottvald. Nepříliš nadšeně se na zveřejňování jednotkových cen dívá také Miroslav Kubeš, který se obává, že ve výsledku může být použito spíše restriktivně než motivačně.

Problematičnost jakéhokoliv zveřejňování podtrhuje také Petr Hudec z lékárenského velkoobchodu Phoenix. „Máme návrh smlouvy, kterou musíme podepsat, že pokud dáme v rámci výběrového řízení nižší cenu než cenu původce, tedy oficiální cenu zveřejněnou věstníkem, nesmíme ji zveřejnit a musíme zajistit, aby ji nezveřejnil ani ten na konci. Opatřením tedy vyháníme peníze z českého zdravotnictví, protože to dáme za plnou cenu,“ uvádí Hudec. V tomto ohledu ale Čeněk Merta poukazuje na to, že v pak raději nemocnice sáhne ve výběrovém řízení po těch uchazečích, kteří si podobné podmínky nebudou klást. „Je to obchodní vztah. Když posoudíme, že je lék jedinečný, budeme na to muset přistoupit a oznámit panu ministrovi, že to tolik prostě stojí. Pokud ale jedinečný není a existuje soutěž, vybereme ten za lepší cenu, kde se toto nebude požadovat,“ reaguje Merta.

Výsledná situace je značně zmatečná. „Trochu to připomíná bowling. Příliš nevíme, kdo má co zveřejňovat a jak k celé praxi přistupovat. Jsou tu názory nezveřejňovat nic, protože závazky z mezinárodních úmluv nás k tomu opravňují, nebo že by za to u přímo řízených organizací mělo odpovídat ministerstvo, až po situaci, že některé přímo řízené organizace dlouhodobě jednotkové ceny zveřejňují a nemají s tím problém,“ shrnuje advokát Libor Štajer.

[/mn_protected]

Michaela Koubová