O odměňování za kvalitu a motivaci ke kvalitní péči o chronické pacienty se v posledních letech mluvilo hodně, teď ale začínají být vidět první vlaštovky v praxi. Jednou z nich je bonus pro dialyzační střediska, kterým se bude dařit pacienty dobře kompenzovat a zároveň jich alespoň sedm procent zařadí na čekací listinu k transplantaci. Dobrou zprávou přitom je, že dostupnost péče v Česku je na vysoké úrovni, na druhou stranu jsou ale patrné regionální rozdíly. Rezervy pak máme ještě v jednom ohledu. Ačkoliv se v transplantacích můžeme pochlubit jedním z největších počtů zemřelých dárců v Evropě, co do živých dárců nás řada zemí strčí do kapsy. Odborníci proto i při příležitosti zítřejšího Světového dne ledvin podtrhují význam živého dárcovství, a to i proto, že pacienti s takto transplantovanými orgány mají lepší výsledky.
„Všichni pacienti, kteří léčbu potřebují, ji opravdu mají,“ konstatuje předseda České nefrologické společnosti profesor Vladimír Tesař, podle kterého ani v Evropě nejde o samozřejmost. „V některých zemích jsou čísla nižší, a neznamená to, že by měli méně takovýchto pacientů, ale že se velká část k léčbě nedostane. Týká se to třeba východní Evropy nebo Itálie,“ dodává profesor Tesař.
V Česku se ovšem nově snažíme také zajistit, aby péče byla co nejkvalitnější. K tomu má také vést letošní úhradová vyhláška, která pošle peníze navíc těm dialyzačním střediskům, jenž splní definované parametry. Hodnota bodu za hemodialýzu je stanovena na 0,92 Kč, centra ale mohou získat dalších až 0,03 Kč. Pro středisko s průměrně 60 pacienty to může znamenat až milion ročně navíc.
Co musí pracoviště pro získání bonusu splnit? První složkou je platba ve výši 0,01 Kč na bod za pravidelné reportování rozsahu a kvality dialyzační péče do Registru dialyzovaných pacientů spravovaného Českou nefrologickou společností. „Naším cílem je postupně docílit toho, aby nám reportovalo 100 procent všech dialýz. Nyní jsme na zhruba na 65 procentech,“ vysvětluje profesor Tesař. Střediska, která reportovala výsledky už vloni, dostanou částku letos, ta, která se přidala tento rok, čeká bonus v příštím roce.
Mohlo by vás zajímat
Druhou platbu v hodnotě 0,02 Kč na bod mohou dialyzační střediska dostat v případě, že splní stanovená kritéria vycházející z mezinárodních doporučení. Podle nich musí být hladina hemoglobinu u 70 procent dialyzovaných pacientů vyšší než 100 gramů na litr krve, hladina fosforu související s kostním metabolismem u 50 procent pacientů nižší než 1,8 mmol/l a hodnota KtV stanovující míru očištění krve od odpadních látek vyšší než 1,2 u 70 procent pacientů. Zároveň musí dialyzační středisko zařadit na čekací listinu na transplantaci více než sedm procent svých hemodialyzovaných pacientů.
Na Homolce zvládli loni na čekací listinu umístit 30 procent pacientů
Proč podmínka podílu pacientů na čekací listině? Pro lidi, kterým selžou ledviny, by spíše než život na dialýze měla být první volbou, pokud to zdravotní stav umožňuje, právě transplantace. Život transplantovaných je totiž dvojnásobně i víc delší než u těch, kdo zůstanou na dialýze. V Česku je přitom ročně dialyzováno kolem 12 tisíc pacientů, z toho zhruba 7000 v rámci chronického programu. V tuto chvíli se podíl dialyzovaných pacientů, kteří jsou zařazeni na čekací listinu, pohybuje kolem 10 až 12 procent.
Jak ale dokazuje Nemocnice na Homolce, čísla mohou být ještě o mnoho vyšší. Tamní středisko se nyní stará o 74 dialyzovaných, z nichž 19 je na čekací listině. „V loňském roce jsme dosáhli 31 procent zařazených pacientů z celkového počtu našich dialyzovaných pacientů, což je téměř trojnásobek celorepublikového průměru,“ dodává primářka dialyzačního střediska Homolka Ivana Jordanov Bílková s tím, že loni bylo v IKEM transplantováno 13 tamních pacientů.
Čím to, že jsou čísla na Homolce tak vysoká? „Už když k nám pacienti chodí do nefrologické ambulance, velmi časně je začneme vyšetřovat, aby byli v době zařazení do dialyzační léčby i na čekací listině. Nejlépe se snažíme poslat je do IKEM ještě před zařazením preemptivně, což je i naše vize do budoucnosti – pacienty, kteří se pohybují na hranici 20 procent funkce ledvin, odesílat do IKEM,“ dodává Jordanov Bílková.
V počtu živých dárců zaostáváme
I díky těmto výsledkům se můžeme pochlubit tím, že 40 procent pacientů s nezvratným selháním ledvin, kteří dnes v Česku žijí, má transplantovanou ledvinu. „Je to nesmírný úspěch programu. Když jsem v IKEM začínal, pečovali jsme o 250 transplantovaných pacientů s funkční ledvinou. Teď jich máme 2852 a další tisíce jsou v jiných centrech,“ konstatuje přednosta transplantcentra IKEM Ondřej Viklický.
Ačkoliv se ale Česká republika je z pohledu transplantologie umisťuje v Evropě na špici, stále je co zlepšovat. „Máme velmi dobře rozvinutý dárcovský program – ovšem ten od zemřelých dárců. V minulém roce tak bylo provedeno nejvíc transplantací vůbec, celkem 508. Z nich ale jen 47 bylo od živých dárců. Přitom víme, že transplantace od živých dárců mají daleko lepší výsledky než od dárců zemřelých,“ zdůrazňuje Ondřej Viklický.
Důvodem je to, že kolem 70 procent dárců jsou starší lidé po mrtvici, což znamená, že i darovaný orgán je v podstatně horším stavu než od živého dárce. Ten totiž musí být zdravý, jinak by k dárcovství nebyl indikován, aby ho zákrok neohrozil.
„My bychom rádi, aby se program transplantací od živých dárců v Česku více nadechl a počty vzrostly. Je tu určitě prostor – rozvinuté země mají počty transplantací od živých dárců daleko větší. Tyto dárce je přitom možné použít napřímo, kdy může dárce věnovat ledvinu svému dítěti, bratrovi, sestře, manželce nebo známému. Stejně tak to ale může být anonymní altruistický dárce, který daruje komukoliv. Jeden takový altruistický dárce může spustit řetěz transplantací, takže se obslouží daleko větší pool pacientů. Proto je strašně důležité mluvit o živém dárcovství,“ podtrhává Viklický.
Pomoci může mediální příklad i motivace od pojišťovny
Podle profesora Tesaře je pro zvyšování počtu živých dárců důležitý příklad. „V Americe systém živého dárcovství rozpoutala situace, když kosmonaut John Glenn věnoval ledvinu své dceři. Mediální příklad má strašnou sílu a strhne lavinu,“ říká Vladimír Tesař s tím, že v Česku se stal takovým příkladem v září loňského roku herec Karel Zima, který daroval ledvinu svému známému hudebníku Karlu Vaňkovi.
Živé dárcovství podporuje i centrum na Homolce. „Snažíme se motivovat k tomu, aby lidé darovali svým příbuzným ledviny. Momentálně tak během posledního roku připravujeme druhý pár, který se snad v brzké době dočká provedení transplantace,“ uvádí Ivana Jordanov Bílková.
Dárcovství se ovšem snaží podpořit i zdravotní pojišťovny. VZP nově zavedla v rámci preventivních programů hrazených z fondu prevence příspěvek pro dárce orgánu ve výši až 10 tisíc korun na rehabilitaci. Vedle toho loni odstartovala dvouletý pilotní program pro vybraná zařízení, která dostávají odměnu za doporučování pacientů s chronickým selháním ledvin na čekací listiny a aktivní vyhledávání živých dárců. Podle mluvčího VZP Oldřicha Tichého se přitom ze 130 poskytovatelů péče v oblasti hemodialýzy a nefrologie zapojilo 97 plus šest transplantačních center. Zatím bylo v rámci pilotu v dialyzačních programech vyšetřeno přes dvě stě pacientů, v predialyzačním stadiu pak více než sto. Na dvě stě pacientů bylo vyšetřeno před zařazením na čekací listinu a vedle toho proběhlo 23 vyšetření živých dárců.
Pojišťovny přitom mají k podpoře dárcovských programů a transplantací dobrý důvod. Vedle toho, že darovaný orgán zajišťuje pacientovi delší přežití a lepší kvalitu života, je navíc v dlouhodobém hledisku také levnější. V roce 2017 měla VZP průměrné náklady za pacienta na dialýze 594 tisíc korun, přičemž náklady rostou – ještě v roce 2013 to bylo 513 tisíc. Náklady na transplantaci a s ní související hospitalizaci jsou sice vyšší, 755 tisíc korun, v dalších letech však rapidně klesají.
Odborníci se chtějí více zaměřit na regionální dostupnost
Co zlepšovat ještě stále máme nejen v podpoře živých dárců, ale i v dalších aspektech péče o pacienty s nemocnými ledvinami. Příkladem budiž domácí peritoneální dialýza, která je u nás podle profesora Tesaře zastoupena poměrně málo – kolem osmi procent. Pokud se navíc podíváme na střediska, která ji poskytují, vidíme velké regionální nerovnosti. „Je zřejmé, že přístup k této metodě není srovnatelný a záleží hodně na iniciativě lokálních středisek. Do budoucna by tedy bylo dobré se na to více podívat,“ uvádí Vladimír Tesař.
Regionální rozdíly ovšem nejsou vidět jen v léčbě, ale také v diagnostice. V jednotlivých centrech se tak liší počty provedených renálních biopsií, kterých se předloni v Česku provedlo dohromady 620 u dospělých a 88 u dětí. Zcela zjevné však začnou být rozdíly ve chvíli, kdy se podíváme na bydliště pacientů a čísla přepočteme na obyvatele. Zjistíme tak, že zatímco v Praze a Středních Čechách se provede zhruba osm biopsií na sto tisíc obyvatel (nejvíce je to v Plzeňském kraji, kde jich je devět), ve Zlínském kraji je to jen 3,1. Pět a méně biopsií se pak provádí ještě v Moravskoslezském, Libereckém a Jihomoravském kraji. Podle profesora Tesaře je otázka, jestli je na vině skutečně horší dostupnost, nebo jsou pacienti posuzováni podle jiných kritérií, každopádně by však problematice měla být věnována další pozornost.
Zároveň je nutno zdůraznit, že diagnóza by měla proběhnout co nejdříve, aby se pacient pokud možno dialýze a transplantaci vyhnul. Háček je v tom, že onemocnění ledvin nemusí pacienta příliš trápit, dokud není pozdě. Ohroženi jsou přitom více lidé s civilizačními chorobami, kteří tak mohou mít sníženou funkci ledvin, aniž by o tom věděli. V rámci zítřejšího Světového dne ledvin je proto možné nechat se na mnoha nefrologických pracovištích bezplatně preventivně vyšetřit.
Dbát na prevenci v tomto směru je pro Čechy důležité také proto, že máme nejvyšší výskyt rakoviny ledvin v Evropě. Důvod? Riziko dvakrát zvyšuje nadváha a dva a půl krát obezita, zároveň zde ale zřejmě hraje roli i další faktor. I v rámci ČR totiž zaznamenáváme velké regionální rozdíly, přičemž největší výskyt rakoviny ledvin je na Plzeňsku, zatímco na Liberecku je o více jak třetinu nižší. „Zatím pro to žádné zjevné důvody nemáme a je to něco, co by se mělo studovat,“ dodává profesor Tesař.
Michaela Koubová
