Nešťastný, nedomyšlený či nereálný. Tak diplomaticky hodnotí nápad ministryně financí Aleny Schillerové (za ANO) – zrušit platby za státní pojištěnce a zvýšit odvody na zdravotní pojištění zaměstnancům – experti, které oslovil Zdravotnický deník. Většinou však volí ostřejší slova jako hloupost, nebezpečí, hazard. „Pokud bude na svém nesmyslu paní ministryně trvat, měl by ji předseda vlády co nejrychleji odvolat,“ doporučuje dokonce prezident České lékařské komory Milan Kubek. Nebývalé jednotnou frontu odporu, která sahá od pravice až po levici, od odborářů až po zaměstnavatele a samozřejmě i od poskytovatelů po zdravotní pojišťovny, spojuje jedno velké nemilé překvapení, které charakterizoval hejtman Kraje Vysočina Jiří Běhounek slovy: „Tohle si za 30 let nikdo nedovolil“. Nesouhlasí ani ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO, viz rozhovor zde).
Ministryně financí včera v Otázkách Václava Moravce sice na jednu stranu připustila, že její návrh nemusí vůbec projít a v tom případě jí ani „nedává smysl“ rušit superhrubou mzdu. Na druhou stranu se prý nevzdává a bude usilovat o to, aby se „diskuse dokončila“. Jenže hned první velkou překážkou, na kterou narazí, budou sociální partneři z tripartity.
Zaměstnavatelé i odbory rezolutně proti
Plán ministryně financí na zrušení odvodů zdravotního pojištění za státní pojištěnce a navýšení plateb zaměstnavatelům zásadně odmítá Hospodářská komora ČR. „Po zrušení karenční doby a nesplněných slibech ohledně funkční, plně digitalizované e-neschopenky, jde o další vládní návrh, který přenáší veškerou finanční zátěž na zaměstnavatele, podnikatele a osoby samostatně výdělečně činné. Daný krok by vedl ke zdražení pracovní síly, ale i k možnému rozkolísání systému poskytování zdravotní péče v době recese,“ zdůraznil pro Zdravotnický deník prezident komory Vladimír Dlouhý.
Hospodářská komora prosazuje snížení plateb zdravotního pojištění pro zaměstnavatele. „Platba za státní zaměstnance by naopak měla být navýšena, aby se snížila současná disproporce v platbách veřejného a soukromého sektoru. Hospodářská komora by dále uvítala zrušení minimálního vyměřovacího základu pro pojistné na veřejné zdravotní pojištění u zaměstnanců, a vyměřovacím základem tak byla faktická mzda, čímž by se odstranilo existující znevýhodnění zkrácených úvazků,“ dodal prezident Dlouhý. Hospodářská komora podporuje též reformu dlouhodobého financování zdravotního systému v ČR. „Je především potřebné umožnit všem pojištěncům (bez ohledu na to, zda se jedná o zaměstnance státní či soukromé sféry), aby se mohli připojistit nad rámec poskytované základní zdravotní péče,“ řekl Zdravotnickému deníku ředitel sekce zdravotnictví a sociálních služeb Hospodářské komory Ivo Hlaváč.
Komora také připomíná vládě dlouhodobé doporučení OECD, aby ČR vybalancovala složení příjmů systému zdravotní péče. „Současné schéma financování českého zdravotního systému (závislost na financování z veřejných rozpočtů) je v kontextu stárnoucí populace neudržitelné,“ dodává Vladimír Dlouhý.
Mohlo by vás zajímat
„Návrh ministryně financí považujeme za obrovský skok k likvidaci českého zdravotnictví a zajištění ústavou garantovaného přístupu k bezplatné zdravotní péči,“ zlobí se Josef Středula, předseda Českomoravské konfederace odborových svazů (ČMKOS). Platba za státní pojištěnce je podle něj nesmírně důležitá a to, že se jí snaží stát zbavit je „obrovská manipulace“ na pozadí zrušení tzv. superhrubé mzdy. „My si myslíme, že tento návrh je tisíckrát horší než existence superhrubé mzdy. Není žádný důvod pro takový krok, který manipuluje s finančními prostředky, přenáší tíhu na někoho, kdo vůbec tuto tíhu nést nemá a stát místo toho, aby zvýšil platbu za státní pojištěnce, tak se jich chce zbavit, což považujeme za naprosto neuvěřitelné,“ sdělil Zdravotnickému deníku Josef Středula. Odboráři spočítali, že kdyby došlo ke zvýšení nezaměstnanosti v České republice pouze o jeden procentní bod, okamžitý propad ve zdravotním pojištění byl činil přibližně šest miliard korun. „To znamená, že meziroční růst platby za státní pojištěnce do systému veřejného zdravotního pojištění je násobně nižší než propad jednoho procentního bodu. Na ministerstvu financí buďto někdo neumí nebo nechce počítat,“ říká odborový předák. Hazard vidí zejména u skupin s nejmenšími příjmy, kde „stačí malé zhoupnutí a rezort zdravotnictví je v úplně obrovském a nezvládnutelném průšvihu“.
Experimentovat s veřejným zdravotním pojištěním je špatné
Jak se dívají na nápad ministryně financí zdravotní pojišťovny? „Platba za státní pojištěnce má stabilizační efekt. Ve chvíli, kdy dojde k výkyvu, to znamená, že poklesne výběr pojistného, protože se zvýší nezaměstnanost, sníží platy atd., platba za státní pojištěnce vybalancuje příjem veřejného zdravotního pojištění,“ uvádí ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Ministerstvo financí má ovšem takovou představu, že by se navýšily zůstatky na fondech zdravotních pojišťoven a to by výkyv v příjmech pokrylo. „To je sice hezké, ale historicky víme, že to funguje jenom velmi omezeně. Díky úhradovému systému, se rezervy tvoří v menší míře, než by bylo potřeba a pak máme krásný příklad roku 2009, kdy rezervy, přesto, že jejich výše odpovídala současné době, překryly rok a potom už bylo evidentní, že systém stabilizovala platba za státní pojištěnce. Přesto, že klesl příjem z výběru pojistného, tak přísun z plateb za státní pojištěnce, aniž by se zvyšovala jeho nominální hodnota, vzrostl, protože se zvýšil počet nezaměstnaných,“ upozornil Kabátek. Polopatisticky řečeno – za člověka, který se stal nezaměstnaným a přestal sám platit pojistné, začal jako za svého „státního pojištěnce“ platit – sice méně, ale přece – stát. V systému, který navrhuje ministerstvo financí, by přechod zaměstnanců do stavu nezaměstnanosti, znamenal pro zdravotní pojištění čistou ztrátu takříkajíc bez náhrady.
Následující graf hezky ilustruje vztah mezi výběrem pojistného, mzdami a nezaměstnaností.
Ladislav Friedrich, prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR definoval pro Zdravotnický deník dva typy dopadů. První je makroekonomický, který nesouvisí jenom se zdravotnictvím. „Velmi by se prodražila cena práce pro zaměstnavatele a navíc by se dramaticky prohloubila disproporce mezi těmi, kteří dnes platí zdravotní pojištění a těmi, kteří ho neplatí,“ říká Friedrich.
Horší jsou ale podle něj dopady na zdravotnictví. „Ministerstvo financí navrhovalo před nedávnem anticyklický mechanismus, to znamená, že v okamžiku, kdy ekonomika oslabuje, se zvýší příspěvek státu na zdravotnictví a opačně. Nyní tento návrh jde plně proti tomu, protože naopak zesiluje dopady cyklického hospodářského vývoje. Pojišťovny by musely v takovém případě někde na začátku tohoto procesu výrazně zvýšit zůstatky základních fondů, aby byly schopny na vývoj reagovat a nepředpokládám, že by bylo úmyslem ministerstva financí je výrazně posílit. Druhá věc je, že za posledních 30 let se nám zvýšil počet obyvatel nad 65 let zhruba o 50 procent – z 1,5 miliónu na dnešních více jak dva miliony. Jestli tento trend bude pokračovat a on bude pokračovat, znamenalo by to, že podíl těchto osob, za které stát nepřebírá žádnou garanci a které by museli financovat zaměstnanci, se bude zvyšovat. Je jasné, že i kdyby tam zůstalo nakrásně těch 17 procent zatížení zaměstnance, tak demografický vývoj bude platbu znehodnocovat, protože těch, kteří budou odvádět oněch 17 procent, bude stále méně, zatímco těch, které takto mají financovat, bude stále více. To je podobné jako v důchodovém systému,“ vysvětlil nám Ladislav Friedrich a doplnil, že to je „nápad velice nešťastný, hezky deklaratorní, ale jenom na vnější efekt.“
Zdravotní pojišťovny, když už vůbec v minulosti zvažovaly, jakým způsobem „řešit“ státní pojištěnce, navrhovaly dvousložkové nominální pojistné. „Vycházely z předpokladu, že naopak, i ten důchodce – by musel dostat kompenzaci k důchodu, ale že z jeho důchodu by měla být odevzdávána adekvátní část pojistného s tím, že by jí za něj odváděl penzijní systém. Byla by tam přímá úměra mezi důchody a platbou na zdravotní pojištění tak, aby se automaticky platba valorizovala a držela v proporcích,“ popisuje prezident Svazu Friedrich.
Zdravotnický deník také zajímalo, zda by se neexistence platby za státní pojištěnce mohla rychle projevit při případném zpomalení ekonomiky. „Neznám detaily návrhu, ale obecně se dá říci, že kdyby se teď zrealizovala nějaká rychlá změna, mohlo by dojít k destabilizaci systému, protože tu opět máme příklad z minulosti, že následky jdou zhruba s ročním zpožděním za ekonomickými ukazateli. Obecně tedy – jestli by ekonomika začala klesat, dá se hovořit o jednotkách roků, kdy by se mohla projevit destabilizace,“ pokusil se nastínit odpověď ředitel VZP Kabátek.
„Pokud by se vůbec mělo začít debatovat o nějaké změně k něčemu, co funguje a historicky se prokázalo, že to má i stabilizační efekt, pak by taková diskuse měla být hodně detailní a hodně oborná. Měnit zaběhlý a funkční systém a experimentovat s něčím tak citlivým jako je veřejné zdravotní pojištění by bylo velmi špatné,“ uzavírá Zdeněk Kabátek.
Koaliční experti: Není to příprava na privatizaci?
Oslovili jsme také dva zdravotnické experty koaličních partnerů hnutí ANO. Bez souhlasu ČSSD a KSČM může totiž ministryně financí těžko prosadit jakoukoliv legislativní změnu. Jak Jiří Běhounek ze sociální demokracie, tak Soňa Marková od komunistů, oba zkušení členové správní rady VZP, jsou rozhodnuti do koaličních jednání téma zrušení platby za státní pojištěnce vnést a říci mu své silné ne.
„Hloupost neskutečného ražení, kdy se vůbec nedomýšlí následky,“ reagoval na otázky Zdravotnického deníku Jiří Běhounek (ČSSD), poslanec a hejtman Kraje Vysočina, který se obává zejména o nejchudší zaměstnance. „Jestli zruší superhrubou mzdu, tak sice odvedou daně, nic jim nezůstane, ale postihne je významným způsobem zdravotní platba. Nevím, jestli to není cíl nějaké privatizace a je třeba se na to paní ministryně Schillerové zeptat, protože v tom okamžiku budou muset všichni sáhnout do kapes. Jestli toho pak náhodou nechtějí využít silné byznysové skupiny, které kolem zdravotnictví krouží,“ varuje hejtman. „Jsem konsternován, tohle si za 30 let nikdo nedovolil. Jsem zásadně proti, protože, těch 70 až 80 miliard korun, když bylo nejhůře, stabilizovalo systém. Když se to zruší, z čeho se bude stabilizovat, když bude nezaměstnanost 300-400 tisíc lidí? Na klubu budu prosazovat a myslím, že to u nás bude celkem jasné, že musíme tento nápad v koaličním jednání odmítnout,“ dodal rezolutně.
Také Soňu Markovou, stínovou ministryni zdravotnictví za KSČM, návrh velmi překvapil. „Ukázalo se, že ten návrh není přijatelný prakticky pro nikoho kromě těch, kteří jej předložili. Když jsem mluvila se členy správní rady za hnutí ANO (minulé pondělí – pozn. redakce), všichni byli překvapeni, říkali, že o ničem nevědí a že žádná diskuse neproběhla,“ uvedla Soňa Marková. Komunisté se dlouhodobě o platby za státní pojištěnce zajímají a vytvořili vlastní návrh na jejich navyšování. „Je to pro nás jeden ze zdrojů financování, a to zdroj státní a stabilizující. Je důležité, aby zdravotnictví bylo financováno z více zdrojů. Pokud bychom neměli platby za státní pojištěnce, obávám se, že kdyby došlo ke krizi, přibylo by výrazně nezaměstnaných, v krizi by byli i živnostníci, podnikatelé atd , tak by se mohly rozkolísat příjmy a zdravotnictví by bylo ohroženo. Potom hrozí velikánské nebezpečí, že vznikne potřeba navyšování soukromých zdrojů a připlácení na zdravotní péči z vlastních prostředků, což v konečném důsledku znamená, že těm, kteří by na to neměli, by se zdravotní péče vzdálila,“ míní stínová ministryně KSČM. Ve straně se o úmyslu ministerstva financí už ví a Soňa Marková je přesvědčena, že by měl být součástí vyjednávání o podpoře vlády.
„Tolerujeme tuto vládu za podmínky, že se nebude zvyšovat spoluúčast pacientů. Jestliže by došlo k tomuto opatření a nedejbože by si ji chtělo hnutí ANO prosadit silou, bylo by to podle mého názoru porušením této podmínky, což by znamenalo, že bychom od podpory takové vlády ustoupili,“ prohlásila.
Lékaři a lékárníci nechtějí „nereálný nesmysl“
Ani v poskytovatelích péče nenajde pro svůj záměr ministerstvo financí spojence. Podle prezidenta České lékařské komory Milana Kubka je princip zástupné platby geniálně jednoduchý a s minimálními transakčními náklady zajišťuje stoprocentní výběr pojistného. „Problém je v tom, že stát za 60 % obyvatel, zejména důchodce, děti a nezaměstnané, platí příliš málo. Částka 1018 Kč/měsíc odpovídá přibližně pouhé čtvrtině odvodu z průměrné mzdy,“ postěžoval si doktor Kubek a dále pak volil tvrdá slova: „Svým nápadem rozvrátit veřejné zdravotní pojištění, poslat tak říkajíc do kolen naše zdravotnictví a ohrozit dostupnost zdravotní péče pro miliony občanů kvůli tomu, aby účetním trikem vylepšila bilanci státního rozpočtu, mi paní Schillerová připomíná Davida Camerona, který kvůli své pozici ve straně sobecky destabilizoval Velkou Británii.“ Zrušením platby za státní pojištěnce by se stát podle něj zbavil možnosti jak ekonomicky zdravotnictví ovlivňovat a jak občanům zdravotní služby garantovat.
„Shrnuto, podtrženo: návrh ministryně Schillerové je naprostý nesmysl, který nepřináší jedno jediné pozitivum, ale pouze samá rizika. Pokud bude na svém nesmyslu paní ministryně trvat, měl by ji předseda vlády co nejrychleji odvolat,“ vynesl svůj ortel lékařský prezident.
Jeho kolega, prezident České lékárnické komory Lubomír Chudoba je přesvědčen, že se státní exekutiva nemůže zbavit své odpovědnosti za financování segmentu zdravotnictví. „Moderní diagnostika a terapeutické postupy, inovativní léky a zdravotnické prostředky spolu se stárnutím obyvatel eskalují náklady na zdravotní péči v každé vyspělé zemi. Pokud by její financování mělo záviset pouze na odvodech ze zdravotního pojištění zaměstnavatelů a zaměstnanců, pak by bylo nutné zcela uvolnit ‚cenotvorbu‘ poskytovaných služeb. A při současných, nedostatečných platbách ze strany zdravotních pojišťoven by každé zdravotnické zařízení mělo, nebo dokonce muselo mít možnost dostat zaplacené své náklady formou zvýšené spoluúčasti jednotlivých pacientů. V této souvislosti pochybuji, že by komerční zdravotní pojišťovny našly vhodný pojistný produkt, na který by dosáhla nízkopříjmová většina českých obyvatel. Ta by se tak ke spoustě zdravotních výkonů neměla šanci vůbec dostat. ‚Osvícené‘ teze ministryně financí proto považuji za nereálné a ohrožující nejen další rozvoj, ale i samotné udržení vyspělého českého zdravotnického systému dostupného všem občanům ČR,“ napsal nám Lubomír Chudoba.
Solidarita, udržitelnost a ústava
Milan Kubek upozornil ještě na jeden zásadní aspekt. „Celý systém veřejného zdravotního pojištění je založen na solidaritě zdravých s nemocnými a na solidaritě mezigenerační. A právě tuto solidaritu by návrh ministryně financí ohrozil. Důchodci, kteří celý život platili daně a zdravotní pojištění si v žádném případě nezaslouží nenávist, které by se jim dostalo ze strany pracujících, kteří by ze svých příjmů za ně museli zdravotní pojištění platit,“ míní.
Jeho slova nepřímo potvrzuje advokát a učitel právnické fakulty Petr Šustek. „Systém veřejného zdravotního pojištění vznikal na základě celospolečenského konsensu, který říkal, že vycházíme ze solidarity a přerozdělení. Pokud odejmete pojistné od státních pojištěnců a vložíte je na bedra ekonomicky činných, tak se vám dříve či později stane, že se zapomene právě na tento společenský konsensus,“ říká Šustek a dodává: „Až ekonomicky činných bude s ohledem na natalitu a celkový vývoj méně, než těch státních pojištěnců a nebudou stíhat platit, pak přijde okamžik, kdy začnou říkat: Proč bychom to měli dál dělat? To, co navrhuje ministerstvo financí je první eroze celospolečenského konsensu.“ Podle Šustka je ústavní hodnotou i finanční udržitelnost systému, protože je rovnítkem práva na dostupnost zdravotní péče. A návrh na zrušení platby za státní pojištěnce finanční udržitelnost ohrožuje.
Nad ústavností se zamýšlí i odboráři. „Fatálním způsobem se naruší celý princip solidarity a pojištění,“ myslí si i Josef Středula a pokračuje: „Pojistné se vztahuje na celou škálu populace a tady se najednou stane, že se vysekne část…Co nechce platit ministryně financí, tak přenáší na ty, kteří pracují. Bylo by zajímavé pak znát vyjádření Ústavního soudu, protože by tato změna byla za hranou ústavního pořádku. Ústavní soud už několikrát tuto kvazi daň prohlásil za pojištění. Je to pojistné, měl by ho platit každý a za ty, kteří jej platit nemohou, koná stát,“ shrnul předseda České konfederace odborových svazů.
Tomáš Cikrt
