Mít desítky kilogramů navíc s sebou obvykle nese řadu zdravotních problémů, jako jsou diabetes či kardiovaskulární choroby, a ve výsledku to může vést k výraznému zkrácení života. Léčba morbidně obézních pacientů však není jednoduchá. Vesměs jediným známým dlouhodobým řešením je v tuto chvíli bariatrická chirurgie, díky níž pacienti hubnou a je také možné u nich dosáhnout vyléčení cukrovky. Tato léčba, která v dlouhodobém měřítku šetří nemalé finanční prostředky, však u nás zdaleka není využívána tak, jak by mohla být. Na vině je nezřídka to, že lékaři tuto možnost buď vůbec nenabídnou, nebo s ní přijdou pozdě. O problematice hovořili odborníci na setkání Institutu pro veřejnou diskusi s názvem Jak nastavit integrovanou péči v oblasti obezity a diabetu? z cyklu Transparentní a trvale udržitelné zdravotnictví, které se konalo 4. dubna v Rezidenci velvyslance USA.
V Česku v tuto chvíli žije téměř milion pacientů s diabetem a jejich počet má nadále růst, takže by u nás mělo v roce 2030 být zhruba 1,2 milionu diabetiků. Předpokládá se přitom, že 850 tisíc diabetiků trpí nadváhou či obezitou a více než 300 tisíc pacientů je obézních. Starší typy léčby cukrovky ovšem bohužel zároveň vedou k tomu, že váha pacientům nadále roste, a to zhruba osm kilogramů za 12 let. Vůbec nejvíce pak nabývají na váze pacienti na inzulínu. Není to ale jen problém starší léčby – také například modernější léčba glitazonem bývá doprovázena nárůstem hmotnosti. Dietami lze sice u některých pacientů dosáhnout hubnutí, jenže vzápětí váhu naberou zpátky. „Zpočátku své kariéry jsem věřil, že když budou mít pacienti dobrý tým, budou schopni váhu zredukovat. Skutečně ji kolikrát zredukovali o 50, 60 kilogramů během dvou let. Ale v horizontu pěti let to prakticky nikdo neudržel,“ vysvětluje specialista v oboru vnitřního lékařství z Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN Martin Matoulek.
Dnes už existuje stratifikované doporučení vycházející ze společného přístupu Americké diabetologické asociace a Evropské asociace pro studium diabetu, které u některých pacientů s komorbiditami i u těch, u kterých je třeba podpořit úbytek váhy, preferuje terapii GLP receptorovými agonisty nebo SGLT2 inhibitory. Taková léčba se ovšem může vyšplhat na 50 až 65 tisíc ročně, a to vůbec nemluvíme o vyšetřeních, hospitalizacích či léčbě dalších komorbidit, jako je vysoký krevní tlak. „Pokud má být farmakologická léčba účinná, je extrémně nákladná. Bojujeme navíc s tím, že účinnost je u řady pacientů omezená,“ uvádí zástupce vedoucího Diabetologického centra ve VFN Martin Prázný.
Některým obézním diabetikům ovšem může výrazně pomoci bariatrický zákrok. Podle studie na vzorku pacientů VZP léčených na OB klinice dosáhly náklady za léčbu v roce 2013 558 tisíc, zatímco po operaci klesly na 229 tisíc ročně; náklady na chirurgické výkony se pohybovaly kolem 821 tisíc. Ve výsledku tak během dalších dvou desítek let může zákrok uspořit i více než pět milionů korun. Podle Martina Prázného navíc od té doby přibylo pacientů léčených nákladnější léčbou, takže úspora ve prospěch bariatrie by dnes byla ještě větší.
„Odhadem a zkušeností se dá očekávat, že pacientů, kteří by byli vhodní k bariatrickému výkonu, bude v České republice více než 100 tisíc. Jenže u velké řady pacientů, kterým by bariatrická chirurgie mohla pomoci, je buď indikována příliš pozdě, nebo vůbec. Někdy je kvůli dřívějším negativním zkušenostem vyplývajícím ze selhávajících bariatrických výkonů, jako byla gastrická bandáž, vnímána rizikově. Když je ale dnes péče prováděna komplexně a správně, lze riziko minimalizovat. Bohužel je ale v terénu komplexní péče relativně málo kontrolovaná a málo dostupná, což vnímám jako další velký problém. Přitom u vyšších stupňů obezity dnes víme, že nemáme jinou dlouhodobou a efektivní možnost, jak u pacientů snížit hmotnost,“ konstatuje Martin Prázný. Díky zákroku také lze u mnoha pacientů navodit dlouhodobou, někdy i trvalou remisi diabetu, při které je možné redukovat či vysadit léčbu.
Péče musí být týmová
V roce 2016 bylo na celém světě provedeno na 700 tisíc bariatrických zákroků, z toho u nás jich na účet zdravotní pojišťovny proběhlo 1500. Vůbec nejčastěji se používá žaludeční bypass a sleeve resekce žaludku. Indikací pro výkon je morbidní obezita s BMI nad 40, a to i bez metabolických problémů, případně se provádí u lidí s komorbiditami, kteří mají BMI nad 35. „Ve speciálních případech můžeme bariatrii, v tomto případě lze hovořit spíše o metabolické chirurgii (zde není hlavním cílem redukce váhy, ale úprava metabolizmu vedoucí k léčbě diabetu a dalších metabolických poruch, pozn. red.), provést u pacientů s BMI 30 až 35, u kterých se výrazně zhoršuje cukrovka II. typu a nejsme schopni ji konzervativně zkompenzovat,“ uvádí zástupce přednosty pro vzdělávací a vědeckou činnost Ústřední vojenská nemocnice Mojmír Kasalický.
Zákroky se dnes provádějí laparoskopicky z několika vpichů, takže pacienti nemají poškozenou přední břišní stěnu. Je ovšem možné provádět je pouze na zdravém zažívacím traktu, nikoliv tedy u lidí se zánětem, nádorem nebo jiným onemocněním. Při sleeve resekci se odstraní část žaludku tak, že z něj zůstane pouze „rukáv“ s objemem 150 ml, který se rychle vyprazdňuje. Odlišný metabolizmus navíc způsobuje, že pacient nemívá pocit hladu. Druhým nejčastějším zákrokem je gastrický bypass, při němž se napojí klička střeva na žaludek, takže je z fungování vyřazena část zažívacího traktu.
Jaký je efekt těchto zákroků? Podle Mojmíra Kasalického může dojít až u 70 procent pacientů do dvou let k vyléčení diabetu, přičemž platí, že čím mladší pacient a čím kratší trvání diabetu, tím je výsledek lepší. Z krátkodobého hlediska je přitom o několik procent efektivnější bypass, z dlouhodobého pohledu jsou ale metody srovnatelné. „Efekt přetrvává dlouho, i když netvrdím, že celoživotně – tam je důležitá spolupráce pacienta,“ dodává Kasalický.
Zde je přitom nutno zdůraznit, že péče o obézního pacienta musí být týmová. „Nedostatečná příprava vede k častějšímu selhání a následně k negativnímu pohledu na bariatrii ze strany laické a bohužel i odborné veřejnosti. Selhání je totiž přičítáno výkonu, ale většinou je dáno přípravou a chyba je někde v procesu,“ zdůrazňuje Martin Matoulek. I jeden neúspěch bohužel může mít velké následky v podobě odmítání bariatrie. „Stačí jeden pacient, který se podívá do kamery a řekne: podívejte, co mi udělali, jak mi zkazili život. A máte zkažená kvanta pacientů na léta dopředu,“ potvrzuje předseda České lékařské společnosti JEP Štěpán Svačina.
Nizozemský vzor: centralizace péče zlepšuje kvalitu a šetří peníze
Jak by takový tým měl vypadat? Obezitolog pacienta informuje, indikuje, časuje výkon, řeší eventuální komplikace a rozhoduje o dalším postupu. Součástí by dále měl být nutriční terapeut (pomáhá rozlišit, zda pacienta k jídlu nutí hlad či chuť a v návaznosti na to pomáhá s volbou typu výkonu, upravuje jídelníček), psycholog (posuzuje vhodnost pacienta k operaci, připravuje ho na zákrok a motivuje k další terapii), fyzioterapeut (během velké redukce váhy se mění těžiště těla a zatěžují se tak jiné části, což může vést k problémům a bolestem) a samozřejmě bariatrický chirurg, u pacientů s komorbiditami také neurolog, kardiolog či psychiatr. Nezbytným článkem pak je praktický lékař či diabetolog, který by měl pacienta k odborníkům poslat co nejdříve – což se dnes většinou neděje. Pokud je přitom pacient operován do dvou let od diagnózy diabetu, dosahují remise 85 až sta procent.
Pokud bychom se podívali na zkušenosti s bariatrií v Česku, došlo podle Martina Matoulka u souboru 96 nemocných po bariatrickém výkonu k remisi v 54 procentech, u sta procent však proběhlo výrazné zlepšení. U inzulinoterapie klesl počet užívaných jednotek na den o 85 procent a 75 procent lidí se v prvním roce dokázalo inzulinu alespoň na nějakou dobu zbavit (cca třetina se k němu musí do pěti let vrátit). Počet užívaných antidiabetik pak klesl z 2,7 na 1,2. „Zvláště u diabetiků přináší bariatrie nepochybné úspory už do dvou let a zlepšuje prognózu nejen v délce, ale především v kvalitě života,“ dodává Matoulek.
Podobné zkušenosti vedly v Nizozemí k tomu, že se rozhodli bariatrickou péči zcentralizovat tak, aby byla co nejefektivnější. Ze 160 nemocnic tak tyto zákroky provádí 15 zařízení, které by letos měly odoperovat kolem 12 tisíc pacientů. Před a pooperační péči pro polovinu nemocnic přitom zajišťuje nizozemská obezitologická klinika NOK.
„Těžká věc je dlouhodobé sledování. Bylo by hezké, kdyby to mohli dělat praktici, ale aby byla péče efektivní, je třeba mít speciální znalosti, takže je to u praktika nemožné. Co vám každý řekne, a to nejen v Nizozemsku, ale i v USA, je, že potřebujete multidisciplinární tým, který také musíte dobře zorganizovat. A když funguje pro více klinik, je to mnohem efektivnější, s lepšími výsledky a levnější,“ říká Ignace Janssen z obezitologické kliniky NOK. Ta také sbírá data a může tak porovnávat výsledky jednotlivých zařízení i typů zákroků.
Multidisciplinární tým přitom před zákrokem posoudí, jestli se pacient (kterého pošle praktik) pro operaci hodí – a v 70 procentech ji doporučí; 15 procent má kontraindikace (velmi špatná životospráva, deprese apod.), kvůli kterým je vhodné s výkonem posečkat, a pro 15 procent je operace zcela nevhodná. Pacienti pak jsou během čtyř týdnů připravováni na zákrok v desetičlenných skupinách, v nichž zůstávají i po operaci tak, aby se mohli navzájem podporovat a pomáhat si. Po zákroku následuje 12měsíční program, načež v prvním roce následují dvě kontroly a pak pětileté sledování. A protože klinika pracuje na zlepšování svého programu, compliance pacientů se rok od roku zlepšuje – od roku 2012 do 2016 se compliance pacientů po 12 měsících zlepšila o 39 procent a po dvou a třech letech o 20 procent. V roce 2016 dosáhla compliance po dvou letech od zákroku 82 procent.
„Abychom zlepšovali výsledky, sledujeme, co pacienti dělají dobře a co ne. Zaměřujeme se pak na ty, kterým se tak dobře nevede,“ přibližuje Janssen. Protože to, kolik pacient shodil během prvních tří měsíců, koreluje s tím, kolik zhubne v prvních dvou letech, rozhodla se klinika nabídnout těm, kdo po čtvrt roce tolik neshodili, péči navíc. „Většina těchto pacientů pak zhubne více a dožene tak ostatní,“ poukazuje Ignace Janssen. Výsledky jsou takové, že po dvou letech pacienti průměrně shodí 31 procent své váhy. Ženské pacientky jsou navíc obvykle po zákroku víc fit než zdravé ženy s normální váhou (to neplatí o mužích, kteří obvykle na operaci přicházejí až ve chvíli, kdy jsou opravdu nemocní).
Neplaťme za výkon, ale za komplexní péči
A jak je to v Česku? „V současnosti už v České republice není bariatrická a metabolická chirurgie tou Popelkou, kterou byla před deseti lety, ale je to rozvinutý obor, který je provozován zhruba osmi velmi aktivními centry a v dalších pěti, šesti nemocnicích, které jsou v různém stadiu přípravy nebo realizace programu. Dostupnost této péče přitom není dána geograficky, protože za ní pacienti cestují a je to o tom, najít si kvalifikované centrum. Důležitější je navázat na entuziazmus bariatrických a metabolických chirurgů a podpořit je systémově, jako to udělali kolegové v Holandsku,“ říká zástupce primáře chirurgie v Krajské nemocnici Liberec Martin Hrubý. Podle Pavla Hroboně z Advance Healthcare Management Institute by přitom bylo vhodné, aby se bariatrická péče hradila jako balíček zahrnující komplexní před i pooperační návaznou péči o pacienta jako celek. Někde je totiž dnes problém zařídit, aby pacienti dosáhli na celé spektrum týmové péče a lékaři měli nutriční terapeuty či psychology, ke kterým je mohou posílat.
Na druhou stranu podle Štěpána Svačiny v tuto chvíli není hlavním zádrhelem úhrada péče. „Neznám pacienta, který by bariatrickou chirurgii nemohl mít, zejména u VZP, i když jsou některé malé pojišťovny, které nemají všechna pracoviště nasmlouvaná,“ uvádí profesor Svačina. „Spektrum bariatrické chirurgie ale kolísá od kraje ke kraji. Situace v Česku je v něčem dobrá, jsou tu velká centra a funguje to, ale problém je, že se nedaří se získávat pacienty,“ dodává Štěpán Svačina.
Michaela Koubová
