Podařilo se mu prý řada věcí, o kterých jen snil, bohužel, jak říká „naráz“. Profesor Ladislav Dušek, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), se stal téměř nedotknutelným fenoménem českého zdravotnictví. Na jeho data a slova se odvolávají ministři, komory, odboráři, odborné společnosti. „Rekonstruujeme Národní zdravotnický systém, máme dobudovaný národní systém hrazených zdravotních služeb, dostali jsme od pana ministra mandát k tomu, abychom připravili novou legislativní úpravu k NZIS, o které si myslím, že je skoro poslední, protože tam dáváme věci, jako indikátory kvality apod., do toho nám vyšly úžasné granty na pilotování preventivních programů screeningů, byli jsme vzati do budování datové základny psychiatrické péče, hučí nám tady vývoj nového systému DRG…,“ vyklopí rychlostí kulometu profesor Dušek s tím, že zoufale nestíhá. Přesto si našel čas pro Zdravotnický deník a rozhovor tak dlouhý, že vám ho předkládáme na pokračování ve dvou částech.
Diskuse o budoucnosti českého zdravotnictví dnes často končí slovy: to vyřeší DRG-Restart, zeptejte se profesora Duška. Nepřipadáte si trošku jako v tom starém českém filmu, když parafrázuji jeho název – Dušek to zařídí?
Má to tři dimenze. Dimenze exaktní je ta, že hodně lidí spoléhá na to, že jim vytvoříme základ pro další rozhodování. Schválně jsem utekl, to se netýká DRG. Například tady se díváte na schémata nového informačního systému, který by monitoroval jednodenní chirurgii (ukazuje na tabuli, kde je namalováno schéma – pozn. redakce) a vidím, že to jsou hodnotní kolegové, profesoři medicíny, kteří očekávají nějakou volbu, mezi svými různými scénáři dalšího postupu. V této kategorii ročně vyskladníme tak 1000 exportů dat a zhruba 900 analýz.
Vy všech těch 900 výstupů jako ředitel zkontrolujete?
Ty klíčové, což je asi třetina, jde vysloveně mýma rukama, že je spolupočítám, a třetinu scénářuji a kontroluji a každou vidím, protože jde poradou vedení.
Takže když to vydělím počtem dnů v roce…
Tak jsou i noci, Vánoce.., ale každou opravdu vidím. Samozřejmě mám zdatné kolegy, analytiky, teď se ovšem bavíme o velkých analýzách, publikacích, přednáškách, zejména pro externí žadatele, odborné společnosti, ministerstvo, apod.. Je mnoho analytických výstupů z našich projektů, které už vůbec nevidím, protože mi tady fungují samostatně týmy, které analyzují screeningy, registry a tam já se už nemusím úplně angažovat.
A to očekávání od DRG?
DRG ale není nic jiného než klasifikační systém, který má dobře zařadit hospitalizační případy do škatulek tak, aby byly klinicky a nákladově homogenní. To je celé. DRG v sobě nutně nenese příkaz, jak někoho platit. Mechanismus úhrady vůbec nemusí DRG respektovat. Nebo ho může respektovat jen částečně, nebo ho používá jenom jako poradní ceník.
Myslíte, že přišel někdo a říkal: Ty Dušku, to je tak dobře, že děláš do DRG. A víš, my jsme přeplacení. My bychom chtěli těch peněz méně.
Když jsme začínali v roce 2015, slýchal jsem věty, z nichž vyplývalo, že DRG je nějaký mesiáš, který přistane doprostředka Karláku a jedním výbuchem budou mít všichni víc peněz. Chodily za mnou různé skupiny a každá říkala: Dušku to je tak dobře, že děláš to DRG, ale hlavně to udělej, protože my máme strašně málo peněz. Pak přišli druzí a říkali zase to samé. Myslíte, že přišel někdo a říkal: Ty Dušku, to je tak dobře, že děláš do DRG. A víš, my jsme přeplacení. My bychom chtěli těch peněz méně. To nepřišel nikdo. Mám ale pocit, že teď už toto mesiášské očekávání mizí a že se lidé na DRG dívají střízlivýma očima.
DRG řeší klasifikaci, ještě navíc pouze akutní, lůžkové péče, čili z celé problematiky medicíny sice tvoří velký finanční koláč, určitě představuje péči, kde se zachraňují životy, která je neodkladná, závažná, ale není to celé zdravotnictví.
Exaktní smír nad mapou základních sazeb
DRG je sice klasifikační systém, který vůbec nemusí souviset s úhradami, ale přesto se s jeho využitím pro úhrady počítá. Je to takový klid před bouří a očekávání jsou dvojí – jedno, že se srovnají nespravedlnosti a druhé že ti, co byli neprávem podceňovaní, budou vyzdviženi a naopak.
Ano, to zní, jako z bible. Citát přesně neřeknu, ale myslím si, že je to, že ti do prachu zašlapaní povstanou a probudí se po pravici Boží. Akorát teď nevím, kdo je tady ten Bůh. Jestli to je klasifikační systém, tak potěš koště.
DRG je jen boží nástroj, takové blesky, hromy.
Blesky hromy a já jsem Stvořitel? To je boží, teda. Očekávání zůstávají, to je dobře. DRG je klasifikační systém, se kterým po jeho stvoření někdo může pracovat pro nastavení úhrad. Doufejme, že bude, že nevyvíjíme jen další exponát do Pantheonu zbytečných klasifikačních systémů. Cítím v komunikaci s náměstky ministra i ministrem samotným, velký tlak na to, aby bylo DRG opravdu vyskladněné do úhrad. Věřím, že použito bude.
Teď k těm očekáváním. Tak ti, co jsou přeplaceni, budou méně placeni? Ale kdo dnes ukáže prstem na toho, kdo je přeplacený? Kdo to ví? To by mě zajímalo.
Všichni právě čekají, že se to ukáže. Slýchám například jednoduchý příklad, že existuje tzv. bulharský koeficient, zvýhodňující velké státní nemocnice, které díky tomu mají výhodnější platby.
Dovolte k tomu jen několik postřehů, například z mých oblíbených onkologických dat. Ve velkých fakultních nemocnicích ročně přibývají dvě procenta onkologických pacientů, jenom na incidenci. Na prevalenci přibývá 4-5 procent hematoonkologických a onkologických pacientů. Tito často polymorbidní pacienti mohou být třeba po cévní mozkové příhodě, jejíž výskyt mimochodem také roste, mohou trpět diabetem, či mnoha dalšími vážnými komplikacemi. V každé druhé oblasti medicíny přichází nové technologie, které jsou drahé a fakultní nemocnice na segmentu vysoce specializované zdravotní péče, dosud často hrazené globálním paušálem proti předloňsku, mohou vyšší základní platbou pufrovat rostoucí náklady. Nemluvě o de facto nepřetržitém provozu operačních sálů, nepřetržitém provozu mnoha oborů nad rámec základních, apod. V tuto chvíli to vím v mnoha případech exaktně, protože za sebou již máme částečné lokální simulace v nemocnicích.
Vždycky, když někdo řekne takové silné ideologické stanovisko, sleduji, jestli je o něco opřené. Krásně jste řekl „slýchám“, že ti, kteří jsou přeplaceni, tak budou srovnáni do latě. Tak kdo to je? Ať někdo ukáže prstem. Co když je takto přeplacená nějaká úplně malá akutní péče, někde na venkově? Kdo to dneska ví? Existuje na internetu, když jsme v tom světě open dat, mapa základních sazeb?
pojďme společně dívat do budoucnosti, protože stavět nový systém jakoby na řešení minulých nespravedlností nemůže nikam vést.
Na malé sazby si stěžují ředitelé menších nemocnic.
Mně nikdo nepředal mapu základních sazeb, a to mohou mít v jedné nemocnici i tři základní sazby od různých pojišťoven. Po těch letech jsem se ale v této otázce velmi zklidnil, skoro bych řekl, že jsem na hraně budhismu. I jako naprostý ateista si myslím, že by nám všem budhismus prospěl ve svém klidu nejvíc a navrhuji tedy, řekněme si nad tím všichni „ čo bolo, to bolo“. Vytvořme mapu základních sazeb a pojďme udělat simulaci, co s konkrétním subjektem udělá přechod na CZ-DRG. Prostě se pojďme společně dívat do budoucnosti, protože stavět nový systém jakoby na řešení minulých nespravedlností nemůže nikam vést.
Dnes proti sobě stojí dva, až skoro ideologické tábory, cítím to stále víc a víc. Častým předmětem debat je prohlášení „za stejnou práci stejné peníze“. A to já podepisuju a DRG to podepíše také. Má být spravedlivé, exaktní.
Ale co je to ta stejná práce?
Musí být dobře zaklasifikovaná. Musí mít definovaný a obhajitelný obsah. Pak se ví, že je stejná.
Bude třeba operace slepého střeva stejná práce, ať ji dělá kdokoliv a kdekoliv?
Operace slepého střeva v nemocnici třeba 1. typu, fakultní či velké krajské a v nemocnici menší, se nákladově mezi sebou v průměru statisticky významně neliší. Ono to v reálném světě tak opravdu je, protože když člověk leží v nemocnici relativně krátce, tak se tam nemají jak rozevřít nůžky na režijních nákladech, na ošetřovacích dnech. Pokud nenastanou komplikace, nezkonzumuje pacient na ošetřovacích dnech až nějak dramaticky více peněz a nám tak u velkého množství péče objektivně vyšlo, že jsou náklady mezi různými typy nemocnic přibližně stejné. Avšak u velkého množství péče vyšly náklady různé.
Není to jednoduché na vysvětlení a už vůbec ne jednoduché k řešení. To, že jsou náklady u nějakého typu hospitalizačních případů vcelku stejné, vůbec nemusí znamenat, že mají stejnou strukturu. Takže například si představme, že nějaký relativně ne úplně komplikovaný operační výkon, hospitalizační případ X, vyšel v různých typech nemocnic nákladově stejně. Ale například ve fakultních nemocnicích byl sice dražší obsahem, protože mají nákladnější provoz operačních sálů, personál a třeba i dražší použitou techniku. Malé nemocnice mohou být v tomto příkladu obsahově levnější, ale na druhou stranu tam pacient leží v průměru o den a půl déle, zatím co fakultky ho pouští domů dříve. Tím se vyrovnají celkové náklady.
Máme tedy velké množství péče, kde dávám za pravdu těm hlasům, které říkají, že se nemůže nákladově lišit mezi různými typy nemocnic. Bohužel je zase přibližně stejně velké množství péče, kde se náklady liší. Takže mezi těmi tábory musí zavládnout něco, jako exaktní smír. Všichni se musíme zklidnit, pracovat s daty a ne s představami, a já prosazuji, abychom v úhradách nerozlišovali paušálně kategorie nemocnic, aby platba veškeré péče nešla na barák, když to řeknu vulgárně, ale na typy, nebo kategorie, péče. Jinými slovy, bavíme-li se exaktně, vy jste exaktní médium, kde můžeme používat cizí slova, tak budeme rozlišovat různé typy DRG skupin a na ně může být přivařen i různý mechanismus úhrady. Tímto způsobem teď DRG vyvíjíme. To ale znamená, že u určité části DRG skupin systém různé typy nemocnic zohledňuje, protože si to v této fázi prostě vynutila získaná data.
Musíme nejdřív zodpovědně na lokální úrovni pro každou nemocnici její situaci nasimulovat a dát jí do ruky možnost posoudit, co s ní udělá přechod na CZ-DRG.
Když třeba hovořím s panem hejtmanem Čunkem, který velmi silně říká, že je potřeba srovnat u „normální“ hospitalizační akutní péče základní sazby, tak já na to odpovídám: Ano, máte pravdu, ale týká se to určité části péče, kde se náklady nerozjíždějí. Pak máme část péče, kde se rozjíždějí a musí se to minimálně v počáteční fázi nastavování systému reflektovat. Systém je nyní tak pokroucený, že když by to někdo udělal skokem, tak všechno položí. Musíme nejdřív zodpovědně na lokální úrovni pro každou nemocnici její situaci nasimulovat a dát jí do ruky možnost posoudit, co s ní udělá přechod na CZ-DRG. Pak teprve můžeme odhadovat další vývoj.
Když se potkají očekávání s exaktními daty, mohou být výsledkem DRG pro mnohé nemocnice různá překvapení?
Všichni budou překvapení
V jakém smyslu?
Nevím. Jen doufám, že nebude plošně překvapení negativní. Protože systém je teď tak pokroucený, že změna musí znamenat překvapení úplně pro každého. Znovu říkám, že tady nepřišel nikdo, odborná skupina, nějaká skupina nemocnic, která by přišla a řekla: Dušku, my si uvědomujeme, že jsme přeplacení. Tak to prosím udělej exaktně, ale hlavně ať to není zase moc hrubé. Odevšad zní očekávání, ale přijde plus. No já nevím, co jste měl z fyzikální chemie, já měl ve škole za jedna. První a druhá věta termodynamiky, nebo zákon zachování hmoty a energie říká, že nebude moci být plošné plus. A teď to překvapení. Nebude to dáreček na Vánoce, ale práce. Všichni s tím budou mít bohužel práci, protože se v každé nemocnici změní kalkulace case mixu, zařazování hospitalizačních případů. Ze zhruba 350 bazí, máme dvojnásobný počet a trojnásobný počet skupin, než se dnes používá. Už jen tohle znamená práci a tedy asi i překvapení. Zase doufejme, že lépe rozlišujeme vážné případy od méně vážných. Takže v tom by měl být nový systém spravedlivý.
Feedback pro pojišťovny
Může to, co děláte okolo DRG, odhalit, nebo pomoci se vyrovnat s tím, co třeba prof. Žaloudík nazývá zbytečnou a zbytnou péčí? Máme spousty exaktních dat, ale vlastně nevíme úplně, co za nimi může být. Jestli to, co lékař dělá, pacient skutečně potřebuje.
DRG tomu může napomoci nepřímo. Je to klasifikační systém, a navíc jen v akutní lůžkové péči, to si stále opakujme, který zařazuje hospitalizační případy do skupin. Do takových cihliček. A ty jsou v dobré víře zařazeny tak, že jsou klinicky homogenní. Řečeno lidově, dávají smysl. Kdybych to přirovnal k hypermarketu, tak jsme rkategorizovali zboží, což je základ nějakého rozumného benchmarkingu. Takže mám ostré džusy, plnohodnotné nektary, naředěný sirup, s nějakým céčkem a barvivem. A to zboží je rozřazeno do nějakých kategorií, v jejichž rámci už můžete sledovat výrobní náklady lépe, než když si naházíte nektary a sirupy s džusy do jednoho pytle. DRG udělá pořádek v systému. Tedy mělo by ho dělat, bude-li fungovat. Všichni budou jednotně klasifikovat hospitalizační případy a tudíž se všichni mohou jednotně benchmarkovat.
Tak jak poznáte zbytnou, nadbytečnou, nebo pojďme tvrději říci – špatně používanou, špatně indikovanou, redundantní péči? Vy, jako magistr, já jako RNDr., jsme v tomto s prominutím odvařeni oba. Když se dáme dohromady, budeme jenom dvakrát více odvařeni. A to nemluvíme o tom, že i lékaři jsou tak trošku odvaření, protože žádný specialista nemůže rozumět všem medicínským oborům a problémům. Takže to nesouvisí s nějakým zázračným vlivem DRG, ale s tím, že se začne benchmarkovat. Benchmarking řekne, že 9 z 10 nemocnic propouští po třech dnech, co k tomu používají a že nemají žádné problémy, kdežto vy – desátá nemocnice – hospitalizujete pacienta osm dní a ještě jste provedli množství vyšetření, která jinde nepoužívají. Z toho poznáte odchylky a tím může začít „standardizační proces“.
Druhým velmi mocným nástrojem jsou definované klinické doporučené postupy, tzv. KDP. Mé oblíbené. Díky nim se ví, že pacient s diagnózou X má projít určitým postupem, když léčba jde větví X, tak má mít nějaké vyšetření a když ne, tak ho mít nemusí, nebo dokonce nemá mít. A tak to KDP definuje dál a dál, do dvou měsíců musí být operován, nebo do tří dnů, nebo ihned. Po operaci má vypadat tak a tak, KDP popisuje další postup a tím je daný standardizovaný obsah hospitalizačního případu. Na tomto základě je velmi snadné se ptát, proč KDP 9 z 10 nemocnic umí pěkně dodržet a desátá ne? A kultivujete.
Teď se nabízí zásadní otázka, čímž se náš rozhovor dostává do zásadní fáze, kdy otáčíme strany, a já se ptám: Kdo to má dělat? Pojďme si odpovědět. V žádném případě ne DRG. DRG nikdy nic neudělá, protože je to hloupoučký klasifikační systém. Ten, kdo stvořil DRG je banda RNDr. a Ing. atd. Kultivaci systému, standardizaci, revizi péče – to vše by měl dělat někdo, kdo má nějakou pravomoc, aby do té nemocnice mohl přijít. Já můžu do nemocnice přijít leda tak, že mě tam přivezou. A upřímně řečeno nechat se třikrát, nebo desetkrát srazit autem, abych si desetkrát prohlédl různá polytraumatická centra ČR, není dobrá strategie. Takže to také nefunguje. A navíc mě stejně nepustí do zdravotní dokumentace.
mohu třicet let kreslit powerpointy a ročně mít 300 přednášek na nejrůznějších kongresech a moc toho nezměním, když data nebudu předávat zdravotním pojišťovnám.
V Českém zdravotnictví je to vždy buď ministerstvo, nebo pojišťovny. Já si myslím, že by to měly dělat pojišťovny.
Jenom pojišťovny. Žádné nebo. Ministerstvo také nemůže. Ministerstvo nastavuje pravidla, určitě by mělo konzumovat benchmarking a třeba ho i nějakým způsobem řešit, svolávat nějaká jednání k řešení problémů, optimalizovat systém. Řídit systém. Katalyzovat změny. Ale ostrou revizní činnost na místě, třeba i v konfrontaci se zdravotnickou dokumentací a třeba se závěrem: Vy už tuhle péči dělat nemůžete – jedině pojišťovny. A já jsem po nějaké době na ÚZISu dopěl k „afinitě“, nechci použít expresivnější výraz, ke zdravotním pojišťovnám. Protože mě došlo, že já tu mohu třicet let kreslit powerpointy a ročně mít 300 přednášek na nejrůznějších kongresech a moc toho nezměním, když data nebudu předávat zdravotním pojišťovnám. Tak teď dělám všechno pro to, aby tomu tak bylo a zdravotní pojišťovny mohly dostávat feedback.
Setkáváte se v pojišťovnách s lidmi, kteří to chápou, kteří mají o feedback zájem?
Jednoznačně. Mám takový vnitřní pocit, že komunikace je čím dál lepší. Zdaleka spolu ve všem nesouhlasíme a někdy mě to trochu až překvapí, protože to třeba nečekám, ale spolupráce za a) je nutná, za b) oni vědí, že ta data potřebují. Oni po nich volají a už vědí, že jsem ten, který chce, aby je měly, respektive ÚZIS je ten, který chce, aby je měly. Tohle je ta krásná role ÚZIS, nebo Národního zdravotnického informačního systému, NZISu, což je důležitější značka, než ÚZIS. Pojišťovna, která nasmlouvává péči v nějaké „malé“ nemocnici a sama je „malá“, nevidí všechny výkony, které se v té nemocnici dělají. Vidí jen svůj výsek a říká si: Těch výkonů je málo, ale já jsem malá pojišťovna, tak holt vidím málo. Co když ale ten poskytovatel už žádné jiné nedělá? Co když pak dělá jeden vážný výkon za pět let? Proto jsem přesvědčený, že pojišťovny mají vidět celkový pohled na trh, na poskytovatele, aby jej mohly zohlednit ve smluvním rozhodování.
Před několika lety se říkalo, že pojišťovny mají data, ale nechtějí je dát k dispozici. Pak musely svá data otevřít. Takže dnes se jim to nyní v dobrém vrací?
Je pravda, že můj nápad vybudovat sklad dat zdravotních pojišťoven se nesetkal všude s nějakým bouřlivým ohlasem, ale já mám čisté svědomí. Od začátku jsem to takhle myslel a už to v zákoně mohlo takhle být, kdyby nebyl odpor tehdy tak silný. Nyní to napravíme, pojišťovny musí mít feedback.
Bylo by dobré, kdybychom si tak nějak všichni řekli pravdu. Včetně mě. ÚZIS není můj, data na něm nejsou má a já tu skončím, dříve, nebo později. Zrovna tak data pojišťoven nejsou jejich. Je třeba respektovat zákon a ochranu o osobních údajů, protože toto jsou opravdu citlivá data, a také respektovat správní a revizní úlohu pojišťoven. Mají v systému opravdu velkou moc a je dobře, že ji někdo má.
Všimněte si, že jsem ani jednou nepoužil slovo peníze. Vůbec mi teď nejde o úhrady. Peníze jsou ve zdravotnictví na druhém místě. Celou dobu se bavíme o krásných pojmech jako KDP, benchmarking, jak to, že někde někdo leží deset dní a je tam vyšší mortalita, když jinde pouštějí lidi domů po třech dnech a není tam vyšší mortalita? Pojišťovny, při vší úctě k vám, pokud se k těmto datům dostanou, nebudou je dávat do novin, protože takové zprávy většinou jen děsí a matou vážně nemocné lidi. Čemu pomůže, když vyděsíte nějaké velké množství lidí?
Proč nemáme indikátory kvality
Tím jste mi nahrál na otázku: Jaká data o kvalitě by mohla, nebo měla veřejnost znát? Proč, když se budou dělat benchmarkingy, by lidé nemohli vědět, kde se léčí lépe a kde hůře?
Veřejnost má právo vidět v podstatě jakákoliv data, která budou správně zanalyzovaná, na správně určených kohortách pacientů, vyhodnocená a potvrzená odborníky, kteří té dané oblasti rozumí. Potom má být omezení minimální, ale asi se v novinách nemá šířit například, že si někdo bez recenze a odborného zázemí vyrobil svou vlastní statistiku a názor, apod.
Jenže jde také o to, co se pod tím vlastně myslí. Vezmeme si nějaký příběh, třeba nádory mozku. Rozhodnete se, že opublikujete hospitalizační mortalitu, protože u nádorů mozku bohužel jde o život a mortalita, i nemocniční, je indikátorem – nejen – kvality péče. Když to necháte zpracovat při vší úctě „komukoliv“, vyjde vám, že ve velké nemocnici, která stahuje nejtěžší případy s nádory mozku, je třikrát větší mortalita. Obecně asi každý ví, že se musí výsledky kontrolovat podle věkových kategorií, podle pohlaví apod., ale já k tomu dodávám, že dnes už také podle morfologie nádorů. Jsou benigní, semi-benigní, maligní, morfologické typy. Člověk bez znalosti v oboru se v tom ani pořádně nevyzná. U některých jiných nádorů je to už o molekulárně biologickém třídění. HER2 pozitivní karcinom prsu je něco úplně jiného, než ostatní nádory prsu. Kdybychom seděli někde v hospodě, tak by se po třech pivech většina kamarádů s inženýrským vzděláním začala ptát: Cos to říkal? Co to jako je? A najednou vám váš úkol hořkne. Snadné vítězství se začne vzdalovat.
Stojí před námi úkol, aby pro jednotlivé segmenty medicíny byly definované reprezentativní sady indikátorů, které musí být předem oponované relevantní skupinou odborníků.
Pojďme ještě dál. Nemocnice, zejména větší, léčí část pacientů primárně a nese plnou odpovědnost za výsledek, ale podstatnou část pacientů jim tam přivezou s nějakými relapsy, s problémy po předchozí léčbě. Jak je odlišíte, když byste mortalitu hodnotil takříkajíc na celku?. To je hned další rozměr. Určitě v republice najdete milion lidí, kteří vám vysvětlí, že něco nejde. Já se mezi ně nechci zařadit. Jen, když mám říct, kdo je nekvalitní, tak to musím mít na dobrých datech, musím tu danou medicínu znát a mít dobře klasifikované pacienty, třeba podle rizika a musím srovnávat srovnatelné. Vždy musím hodnotit více parametrů, ne jenom jeden. Stojí před námi úkol, aby pro jednotlivé segmenty medicíny byly definované reprezentativní sady indikátorů, které musí být předem oponované relevantní skupinou odborníků, ne jenom z příslušného medicínského oboru, ale třeba i ze zdravotních pojišťoven. Pak teprve lze nařídit jejich zveřejňování a není třeba ho nějak omezovat.
Tohle speciálně dáváme do věcného záměru zákona o elektronizaci zdravotnictví. Vznikne kategorie referenčních rezortních statistických ukazatelů. Jedny z nich budou indikátory kvality, ale připravené předem. Veřejnost by měla určitě vidět počty výkonů, objem péče, který poskytovatel poskytuje, reoperace. Co je tak špatného na tom, když veřejnost ví, že poskytovatel dělá některé výkony relativně málo nebo relativně hodně? Schválně jsem před chvíli začal od toho složitějšího, tedy od hodnocení kvality, která v řadě oblastí akutní péče není vůbec triviální a musí se předem připravit. Nyní se tedy vracím k parametrům, jež jsou zase extrémně jednoduché, jako je množství nozokomiálních infekcí, sepsí, pády v nemocnici, hospitalizační úmrtí z neznámé příčiny, reoperace.
O hodnocení kvality se hovoří přes dvacet let.
Už do Hippokrata se o ní hovoří.
Také se už dvacet let mluví o tom, že by měly vzniknout vybrané národní indikátory kvality, které budou veřejnosti dobře vysvětleny, tak aby je pochopila a měly tedy pro ni nějaký užitek. Proč se tak dosud nestalo?
Neumím na to odpovědět. Mám pocit, že se v českém zdravotnictví nestalo mnohem víc věcí a že je to na knihu. Bude první knihou o něčem, co nebylo. Taková asi ani není dosud nikde vydaná. Vždycky jsou knihy o tom, že něco bylo. Třeba spadnul meteorit, nebo se probudil dinosaurus. Zkuste ale napsat knihu a natočit film o tom, jak se neprobudili dinosauři. Tohle nikam nevede.
Znám jeden hlavní důvod, kromě toho, že to není jednoduché spočítat a spravedlivě vyhodnotit: Nebyla centrální data o tom, kolik se kde dělá výkonů. Když jsem přišel na ÚZIS, tak jsme nevěděli, ani kde máme kolik sester či lékařů. Mimochodem personál je také znakem kvality. Když někde nejsou doktoři, tak je jedno, co pak dále hodnotíte. Takže ukazatelů je mnohem víc a nebyla na to data. Nyní máme od 18. 12. 2018 dobudovaný nový NZIS s datovým skladem pojišťoven a opravdu jsme schopni začít sázet třeba plošné a bez diskuze vyskladnitelné objemy výkonů ve zdravotnických zařízeních.
Druhý důvod je ten, že není připravená legislativa. Prezentovány musí být parametry, které někdo oponuje, kterým někdo dá garanci a nejsou připravované jako rychlá střela tak, že někdo přilítne a řekne: Pojďte honem někam vyvěsit parametry o tom, jak umírají lidé v českých nemocnicích. To musí mít přece nějaký řád. Jinak můžete poškodit práci mnoha lidí a vyděsit velké množství těžce nemocných pacientů. Legislativu právě teď v novém návrhu zákona možná nedokonale, ale připravujeme. To je asi všechno. Žádný jiný důvod, proč nemáme indikátory, nevymyslím. Kdyby se někdo chtěl poučit, jak to má docela dobře vypadat, tak nemusí daleko, stačí zajet třeba do Berlína. Hodně se pohybuji v onkologii, je to asi jediná oblast medicíny, kde si troufnu říct, že trochu znám i hodnocení. Ostatní západní státy, a jako příklad uvádím např. Německo certifikují onkologická centra podle jednoznačně stanovených setů indikátorů. Mají tam jenom na toto velký ústav.
Nemohl by třeba nějaký celoevropský ústav v budoucnosti hodnotit centra v Česku?
Takový neexistuje. V onkologii ale máme např. iPAAC (European Partnership for Action Against Cancer) a jeho předchůdce CanCon (Comprehensive Cancer Control), tedy organizace a aktivity, společné akce EU, v nichž se evropské státy snaží společně postupovat při vytváření setů indikátorů kvality. Ještě existuje organizace pro evropské onkologické ústavy, pod zkratkou OECI (Organisation of European Cancer Institutes), která je dokonce certifikační autoritou po centra v jednotlivých zemích. Je tedy z čeho se poučit a odkud sety indikátorů převzít. Když ovšem nemáte data, stejně jste v koncích. Víte, co je kouzelné? Česká onkologie je jednou z odborných skupin, které stojí v čele iPAAC, protože naše data a naše hodnocení bylo zvoleno jako model pro ostatní. Není tedy ani u nás vše plošně špatně.
Pokud nemáte data, je jedno, co říkáte. Centrální data jsme začali vybojovávat v roce 2014. Teď je máme, po čtyřech letech. Trvalo to ale přesně o tři roky déle, než jsem si myslel.
Nakonec jsou k dispozici a to je úspěch.
Jsou. Bez diskuze.
Pokračování rozhovoru zveřejníme zítra, bude se věnovat tématu dat o nedostatku personálu, harmonogramu DRG, či obavách z Velkého bratra.
Tomáš Cikrt
Foto: Autor
