Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA) na konci loňského roku uvedlo, že je k dispozici stále málo důkazů o prospěšnosti využívání konopí k léčebným účelům. Zároveň ale vyzvalo odborníky k tomu, že jak přibývá zemí, které povolují využívat konopí k léčbě některých onemocnění – konopí se pro medicínské účely používá i v Česku – je potřeba se více věnovat výzkumu této problematiky. S tím do určité míry souhlasí i specialista na léčbu bolesti Marek Hakl, jenž působí na Klinice algeziologie a preventivní péče a Chirurgické klinice FN Brno a LF MU Brno. „Jsme moc rádi za další možnost, jak ulevit pacientům od trvalé bolesti, a předpokládáme, že se počet těch, kteří tuto možnost úlevy využijí, bude jen navyšovat,“ uvedl Hakl v rámci XIII. jarní interaktivní konference praktických lékařů, která proběhla v pátek 26. dubna Praze. (Shodou náhod se konopím, respektive možností hrazení ceny léčebného konopí z veřejného zdravotního pojištění, zabýval včera sněmovní zdravotní výbor).
EMCDDA ve své první zprávě věnované léčebným účinkům konopí uvádí, že existují „nevelké“ důkazy, že by mělo pomáhat pacientům s roztroušenou sklerózou trpícím na svalové křeče. Podobné to je podle centra i v případě chronické bolesti, již způsobuje rakovina, nebo epilepsie v dětství. Jako „slabé“ hodnotí úřad důkazy o tom, že konopí pomáhá při nevolnostech a zvracení způsobených chemoterapií a že povzbuzuje chuť k jídlu lidí trpících AIDS. „Nedostačující“ jsou prý taktéž důkazy o blahodárných účincích konopí v souvislosti s léčbou poruch spánku, úzkostných stavů a posttraumatických stresových poruch.
Podle EMCDDA je proto potřebný „další výzkum a rozsáhlejší a lépe nastavené pokusy nebo studie, které se budou věnovat dávkování a reakcím s ostatními léky i dlouhodobému sledování pacientů“
„V případě konopí samozřejmě nejde o všespásnou léčbu, je to spíše doplněk současné standardní léčby,“ vysvětlil k tomu algeziolog Marek Hakl, který o konopí jako o „úlevovém prostředku“ přednášel praktickým lékařům na XIII. jarní interaktivní konferenci. Osobně se prý setkává často s tím, že bolest limituje pacienty v práci, ovšem léčebné konopí rozšiřuje možnosti, jak je nenechat zbytečně trpět. Ve své ordinaci tuto léčebnou látku předepisuje přibližně třiceti pacientům.
Hakl již dlouhodobě tvrdí, že konopí pomáhá při bolestech při léčbě rakoviny, po operacích, mírní neuropatické bolesti, nechutenství a zlepšuje špatný spánek. „Počet těch, kteří si zajdou pro recept na tuto rostlinu, rok od roku stoupá, přesná čísla nejsou známa, jde ale o desítky lidí,“ zmínil v této souvislosti.
„Konopí je jedním z nejstarších léků, s nimiž se lidstvo setkalo. První známky o jeho užívání se objevily již deset tisíc let před naším letopočtem, pochází pravděpodobně z centrální Asie. Šest tisíc let před naším letopočtem jsou už zmínky o tom, že se konopí používalo při přípravě stravy, čtyři tisíce let před naším letopočtem archeologické nálezy hovoří o tom, že se konopí začalo ´průmyslově´ používat, kdy se z něho vyráběly textilie. První známky o léčebném používání konopí jsou přibližně z roku 27 před naším letopočtem. Již v té době si ale lidé všimli, že konopí má nejen blahodárné účinky, ale i ty méně blahodárné, “ řekl v své přednášce Hakl s tím, že konopí se začalo brzy „zneužívat“ a o jeho psychodynamických účincích se již veřejně hovořilo kolem roku 900 našeho letopočtu.
Konopí dovolili pěstovat i otrokům, byli povolnější…
Z novější historie je známo, že již roku 1549 začali semena konopí dovážet na plantáže otroci, pěstovali jej na polích s cukrovou třtinou a kouřili mezi sklizněmi. Otrokáři jim to kupodivu dovolili, neboť´si všimli, že jsou pak otroci povolnější, mírnější a usměvaví. Až kolem roku 1800 Napoleon okupující Egypt zatrhl vojákům konopí pěstovat a dokonce vyhlásil totální prohibici. „Moc platné mu to ale nebylo, vojáci si totiž konopí přivezli s sebou do Evropy, kde se rychle rozšířilo,“ připomněl Hakl. Mezníkem byl podle něj rok 1915, kdy se zvláště v USA začalo konopí používat pro medicínské účely, přesto byla na jihozápadě USA brzy zavedena jeho prohibice (pro nemedicínské účely), jelikož se v této oblasti začalo hojně zneužívat.
„V roce 1964 chemici Yehiel Gaoni a Raphael Mechoulam objevili základní účinnou substanci konopí, tedy THC a v roce 1990 byl v konopí objeven endogenní kanabinoidní systém. Od té doby lze identifikovat dva základní kanabinoidní receptory mající vliv na CNS, tedy CB1 a CB2, a nyní se diskutuje o tom, zda nejsou přítomny ještě receptory CB3,“ konstatoval Hakl. Tyto kanabinoidní receptory odpovídají účinkům konopí na krátkodobou paměť a motoriku.
„Hustota těchto kanabinoidních receptorů je ale velice nízká, takže konopím se vlastně nedá legálně předávkovat,“ zdůraznil. „Je vypočítaná teoretická dávka, kterou by musel člověk vykouřit, aby se legálně intoxikoval a ta dávka je asi sedm kilogramů.“
Jaký je účinek kanabinoidů?
Podle Hakla není účinek kanabinoidů přesně znám a to přestože byla provedena celá řada studií. Ty ale jen potvrdily, že kanabinoidy mají vliv na celou škálu bolestí. (Viz výše). „Především u onkologických pacientů, kde je jednak efekt analgetický, ale protože zvyšuje chuť k jídlu, tak je tady i druhý účinek, který těmto pacientům pomáhá, a navíc jim zlepšuje i kvalitu spánku. Další studie si všímají účinků konopí u neuropatické bolesti, ať už je to u pacientůse sklerózou multiplex, nebo u lidí HIV pozitivních.“
Tato skutečnost podle Hakla ovšem neušla pozornosti farmaceutických firem, takže dnes je k mání na trhu syntetický preparát Sativex, který se používá hlavně k léčbě neuropatické bolesti, ovšem nemá podle Hakla tak prokazatelné účinky, jak je deklarováno. „Měl jsem možnost tento preparát zkoušet v rámci klinických studií, ale musím říct, že všeobecně z něj panuje zklamání. Nedosahuje totiž takového efektu jako přírodní konopí,“ upozornil.
Kanabionidy podle něj ale bohužel mají i negativní účinky a není jich zrovna málo. Akutní účinky psychotropních kanabinoidů závisí nejen na dávce, způsobu užití a fyziologické konstelaci uživatele, ale i na předchozí zkušenosti s drogou, fyzickém a sociálním prostředí, individuální citlivosti na působení THC a na aktuálním fyzickém a psychickém stavu.
„Co se týče centrálního nervového systému, tak snižuje kognici, paměť, koordinaci pohybů a prodlužuje reakční dobu. Co se týče endokrinního systému, snižuje hladinu testosteronu, v kardiovaskulárním systému snižuje srdeční výdej, dělá tachykardii a způsobuje hypotenzi. V gastrointestinalním traktu snižuje mobilitu a vyprazdňování žaludku, v plicích způsobuje bronchodilataci a ve svalech snižuje svalovou sílu.“
Připomeňme, že kanabinoidy jsou nejpodstatnější chemickou složkou konopí, tedy nejsou to alkaloidy, jako u jiných rostlin. Konopí kanabionidy produkuje jako jediná rostlina na světě.
Perorální a inhalační podání
Nejvhodnějším způsobem podávání konopí je podle Hakla kapsle, neboli tobolky, protože ty umožňují konopí přesně dávkovat a každá kapsle má stejnou účinnost. Konopí pacienti mohou užívat ale i jinými způsoby: v čokoládě, inhalací pomocí vaporizéru (ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně vznikla loni první „kuřárna“, kde jsou tři vaporizéry) nebo perorálně.
Vaporizací, tedy inhalací se kanabinoidy i terpeny (látky, propůjčující charakteristickou vůni a chuť) dostávají do plic, kde jsou rychle absorbovány a putují do celého těla. První účinky se dostavují do několika minut a postupně odezní během tří až čtyř hodin. Při orálním způsobu podání konopí se první účinky dostavují v horizontu 30 až 60 minut, vrcholí většinou po dvou až třech hodinách a odeznívají zhruba do čtyř až osmi hodin.
„Jelikož pro všechny pacienty není vaporizér finančně dostupný – bavíme se o cca 12 tisících korunách – a účinnost konopí je velká, přišel nápad na vaporizaci pod zdravotnickým dohledem, kdy se pacienti naučí obsluhovat vaporizér, dávkovat si konopí a správně ho inhalovat,“ uvedl loni v dubnu lékař Centra pro léčbu bolesti svatoanenské nemocnice Radovan Hřib.
Na přípravě vaporizační jednotky se po odborné stránce podíleli experti z Mezinárodního institutu pro konopí a kanabinoidy (ICCI – International Cannabis and Cannabinoids Institute) sdílením aktuálních poznatků o klinickém využití vaporizace (při titraci individuálně účinné dávky a minimalizaci rizik zdravotnické profesionály poskytující tuto specializovanou péči). Zajímavostí tady je, že Mezinárodní institut pro konopí a kanabinoidy byl otevřen v roce 2015 v Praze. (Výzkum, na němž se podílí mimo jiné profesor Lumír Hanuš z Hebrejské univerzity v Jeruzalémě, má přispět k využití konopí k léčbě na základě vědeckých důkazů i zkušeností pacientů, pozn. red.)
Kapsle mají obsah 0,125 gramů a 0,625 gramů
Jak je to s kapslemi? „Počáteční dávka je velice nízká. My jsme začali na dávce 0,125 gramů, ale po několika měsících jsme změnili názor a začínáme na 0,625 gramů v kapsličce, která se podává jednou denně před spaním,“ upozornil Marek Hakl. Lékaři na Klinice algeziologie a preventivní péče nyní prý hledají, co je „optimální dávka“. Rozhodně to ale je taková dávka, která se pohybuje pod dávkou „euforizující“ a dokazuje, v jaké míře se zlepšila kvalita spánku, jak se zlepšila intenzita bolesti a jak se zlepšil stav u onkologických pacientů.
Konopí se k medicínským účelům využívá v některých částech USA a v Kanadě od devadesátých let minulého století. V EU je to kromě České republiky třeba v Německu, Portugalsku nebo Dánsku.
V ČR je využití konopí pro léčebné účely legální od dubna 2013 a ČR patří mezi první země, kde se rostlina pro léčbu legálně využívá. Reálně se však konopí dostalo mezi pacienty později, spuštění systému brzdily problémy s elektronickými recepty, nezájem lékařů o jeho předepisování i vysoké ceny léčiva. V posledních letech se počet lékařů, kteří konopí mohou předepisovat, znásobil a je jich kolem šedesáti.
Činnost SAKLu zahrnuje i udělování licencí k pěstování konopí
Předepisování konopí ale patří jen do rukou specialistů, kteří se zaregistrují ve Státní agentuře pro konopí pro léčebné použití (tzv. SAKL, ten spadá pod Státní ústav pro kontrolu léčiv) a zřídí si tak přístup do systému předepisování léků s omezením. Činnost SAKLu zahrnuje udělování licencí k pěstování konopí pro léčebné použití, zajištění výkupu vypěstovaného a sklizeného konopí pro léčebné použití a jeho distribuci. Dále plní podle výše uvedeného zákona veškeré informační povinnosti vůči Ministerstvu zdravotnictví ČR a Policii ČR. Více zde.
„SÚKL tady zareagoval velmi pozitivně, protože vytvořil vlastní oddělení, byl vytvořen zákon, díky němuž můžeme konopí předepisovat, byla vystavena nějaká základní pravidla pro jeho předepisování a byly vytvořeny poměrně dobré internetové stránky SAKLu, kde je podrobně rozepsáno, jak se stát preskriptorem… Lékař ale může konopí předepisovat jen v tom případě, kdy běžná léčba selhala a musí tam být souvislost i s určitými diagnózami,“ doplnil k tomu Marek Hakl a zopakoval, že lékař musí být za každých okolností zaregistrován v SAKLu, konopí pak předepisuje na elektronický recept a musí mít k tomu zřízený i přístup do seznamu léků s omezením.
Za gram dáte dvě stovky
Jeden gram konopí stál ještě před čtyřmi lety kolem tří set korun, což představovalo jednu dávku. Podle Hakla tak měsíčně tehdejší léčba přišla na zhruba devět tisíc korun. Cena konopí ale postupně klesala a nyní se pohybuje kolem dvou set korun za gram. Levnější než tuzemské je konopí z dovozu.
K dostání je v lékárnách, které jsou také zaregistrovány v SAKLu, podle informací Hakla se v poslední době okruh lékáren, které jej mohou vydávat, razantně zvýšil. „Vyskytují se ve všech velkých městech, u nás v Brně to jsou tři lékárny – dvě jsou ve Fakultních nemocnicích a to ve FN Brno a Fakultní nemocnici u sv. Anny,“ dodal a poukázal opět na webové stránky SAKLu, kde by měl být seznam všech lékáren, jež mohou konopí vydávat.
Konopí hrazeno ze zdravotního pojištění? Výbor to schválil
Ministerstvo zdravotnictví na počátku roku uvedlo, že navrhuje, aby bylo pacientům léčebné konopí hrazeno z veřejného zdravotního pojištění až z 90 procent, limit by měl být 30 gramů měsíčně. Dosud si ho totiž nemocní platili sami. Novinkou se právě včera zabýval sněmovní výbor pro zdravotnictví a pozměňovací návrh zákona o léčivech, který zavádí tuto úhradu, schválil.
„Návrh počítá s nejvýše 30 gramy léčebného konopí na měsíc. Revizní lékař může na základě odůvodnění povolit i vyšší dávku,“ uvedla předsedkyně výboru Věra Adámková (za ANO). Pacientská organizace Kopac se ovšem k tomu staví záporně, protože třicet gramů konopí měsíčně je podle předsedy pacientské organizace Kopac Tomáše Zábranského nedostatečná dávka. „Žádám poslance, aby návrh odmítli, protože je postavený na základě chybných premis,“ řekl na jednání výboru.
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) již dříve uvedl, že změna by měla začít platit od příštího roku. Ministerstvo odhaduje, že bude stát asi 150 milionů korun ročně.
Podle odhadů odborníků se v ČR ročně vypěstuje přibližně dvacet tun nelegálního psychotropního konopí, pro srovnání legálního léčebného konopí se od roku 2014 prodalo asi sedm kilogramů.
V roce 2018 mělo léčebné konopí alespoň jednou předepsáno 447 pacientů, proti předchozímu roku se jejich počet zvýšil trojnásobně, stejně jako počet předepisujících lékařů. Vydáno bylo 4800 gramů. Ministr zdravotnictví ale odhaduje, že léčit konopím by se mohlo asi 1500 až 2000 lidí.
Olga Böhmová
