Nemocnice sdružené v Asociaci českých a moravských nemocnic se děsí toho, že politická reprezentace znovu couvne a opět plošně navýší platy ve zdravotnictví. Výsledkem předchozího nárůstu je totiž to, že zařízení nemají na investice a začínají být ve zdevastovaném stavu. Zároveň už podle mnohých přestala být výše odměn pro zdravotníky tím nejdůležitějším – raději než službám a ruku v ruce s tím většímu výdělku dávají přednost volnému času. To ještě prohlubuje obavy některých nemocnic, že kvůli personální krizi nebudou schopny zajistit provoz. Na druhou stranu je pravdou, že (nejen) české zdravotnictví produkuje kvůli nevhodně nastaveným úhradám i zbytnou péči a kvalitě se zdaleka nevěnuje taková pozornost, jaká by byla na místě. O tom, jak lépe nastavit systém našeho zdravotnictví, debatovali odborníci na konferenci Udržitelnost financování zdravotní péče, kterou 26. dubna uspořádala v Praze Academy of Health Care Management.
„Zdravotní pojišťovny před lety udělaly smlouvy, které trvají a příliš se neupravují. Spoluúčast je tak nízká, jak jen to jde, a systém vydrží, protože je to politická nutnost. Co v Česku zamrzlo, je integrace poskytovatelů, rozvoj eHealth čili propojení dokumentace, prediktivní prevence a další posílení praktického lékaře jako partnera občana a klienta zdravotnického systému,“ uvádí Oldřich Šubrt, předseda správní rady Academy of Health Care Management (v tomto bodě ovšem připomeňme, že zejména poslední zmíněný bod se ministerstvo zdravotnictví nyní snaží změnit v rámci reformy primární péče).
Podle Šubrta by každopádně hlavním cílem ministerstva nemělo být určování, jak vysoký plat bude mít každý pracovník ve zdravotnictví, jak to tak v uplynulých letech často vypadalo, ale to, co je trendem ve vyspělých zemích, tedy pracovat na prodlužování let ve zdraví. A realita je bohužel taková, že zatímco průměrná délka života v posledních desetiletích rostla, život ve zdraví se v Česku o půl roku zkrátil.
Tomu, aby se popsaná situace začala měnit, však dle Oldřicha Šubrta brání fakt, že neumíme měřit kvalitu ve zdravotnictví a schází incentivy podporující zdraví. „My, zdravotníci, se pak chováme tak, že místo „value“ (tedy kvality, pozn. red.) vyrábíme „volume“ (čili objem). Máme tu několik skupin poskytovatelů, kteří jen vyrábějí výkony,“ konstatuje Šubrt. Nutno ovšem připomenout, že v produkci zbytné péče není Česká republika vůbec sama, ale jde o problém většiny zdravotnických systémů. Například data z Izraele poukazují na to, že 25 až 30 procent zdravotní péče neděláme pro zdraví, ale kvůli nevhodným stimulacím. Se zbytnou péčí se přitom intenzivně snaží bojovat Nizozemí, kde pojišťovny ekonomickými stimuly usilují o to, aby zdravotnická zařízení takovéto služby seškrtala. I díky tomu tak v Nizozemí za poslední čtyři roky nerostly náklady na zdravotní služby.
Raději než na službu chtějí zdravotníci na lyže. Bez ohledu na peníze
U nás jsme ale teprve na začátku cesty. Máme sice skvělá data o provedených výkonech, ale nic moc nevíme o zdravotním stavu pojištěnců. Jedna z nejnižších spoluúčastí na světě navíc vede k tomu, že zdravotníky nereguluje ani pacient. V tuto chvíli zároveň výše úhrady ani cena nevytvářejí dostatečný tlak na restrukturalizaci nemocniční sítě ani její efektivitu. Nemocnice přitom mají dojednané různé základní sazby v rozpětí od 27 do 45 tisíc, což ve finále znamená různou úhradu za stejnou péči.
„Nikdo se neptá, co pacienti potřebují. Nemocnice jsou placeny za referenční období dva roky zpátky, i když se mezitím leccos stane. Kdo je z nemocnic upřímný, musí říci, že jen hlídá, aby tady nepřekročil počet unicitních čísel a tady si je zase nahnal. Jestli je ale nějaká péče trochu kvalitní, nikoho nezajímá. Svého času jsem si myslel, že když naše nemocnice budou mít akreditaci, někde se k tomu přihlédne. Tak jsem je k tomu nutil, ony to udělaly, stálo to nemalé peníze, a nikdy se na to nikdo nezeptal,“ konstatuje hejtman Vysočiny a poslanec Jiří Běhounek (ČSSD).
Realita je přitom nyní taková, že podíl peněz, které jdou do nemocniční péče, v poslední době stoupal, i když by trendem měl být spíše přesun pacientů do ambulantní sféry. „Za posledních pět let vzrostl nárůst příjmů do nemocnic o 32 procent. To je více než celkový růst, který je 28 procent. Je tedy pravda, že na celkovém koláči získává nemocniční péče více,“ potvrzuje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění na MZ Helena Rögnerová. V tomto bodě ovšem předseda Asociace českých a moravských nemocnic Eduard Sohlich doplňuje, že i když nemocnice dostávají z celkového balíku peněz 52 procent, ve skutečnosti 35 procent jejich péče tvoří ambulance a komplement.
Zásadní problém ovšem podle náměstkyně Rögnerové je, že se z navyšování platů ve zdravotnictví stalo politikum, a pokud se muselo plošně všem navyšovat, nebylo jiné cesty než navyšování paušálů. „Správně se to přitom takto dělat nemá. Pojišťovny platí nemocnicím za péči, ne na platy. Jenže to jinak neumíme,“ uvádí Rögnerová. „Je ale zřejmé, že další navyšování platů nevede k tomu, co se tím sleduje, tedy abychom měli v nemocnicích více zdravotníků, zejména sestřiček. Potenciál atrahoru je vyčerpán a dokonce to vede k tomu, že některé sestřičky ani tak velký plat nepotřebují, takže nechtějí tolik sloužit – stačí jim méně, ale chtějí více volného času. Nechceme tedy, a uděláme pro to s panem ministrem všechno, aby nebylo plošné navyšování platů,“ dodává náměstkyně.
Její slova potvrzuje i Jiří Běhounek. „Naši zaměstnanci v nemocnicích peníze nechtějí. Chtějí volno, jet na lyže a k moři. A vyhrožují mi, že se na služby vykašlou. Pak nebudeme mít terénní péči a navíc zavřeme polovinu nemocniční péče, protože tam prostě nepřijdou. V tom okamžiku s tím neuděláme nic. A já tu obavu skutečně mám, protože mi zdravotníci stále vyčítají, jak je možné, že dělají sedm dní v týdnu 24 hodin denně 365 dní v roce, zatímco další se také se nemají špatně, ale pracují 30 hodin týdně. To je ale také důvod, proč je v nemocnicích nárůst – lidé si tam sice vykřičeli peníze, ale také se tam supluje všechno,“ konstatuje Jiří Běhounek.
Nemocnice musí mít možnost využít prostředky dle vlastních potřeb
Základem pro řešení nelehké situace je přitom podle samotných nemocnic to, aby se do jejich fungování přestali míchat politici. „Nemocnice jsou v systému zdravotnictví jediný segment, kde nám zasahují politici. My jsme loni v červnu podepsali dohodu se zdravotními pojišťovnami, byli jsme na něčem domluveni. A v září se rozhodlo, že se zvýší tarifní platy. Spousty nemocnic se to sice netýká, protože jsou v jiném režimu, jde o akciové společnosti, ale mzdy musely navýšit, protože by ztratily konkurenceschopnost. A teď nám paní náměstkyně říká, že se pokusí, aby se to nestalo znovu. Dohoda nemůže být už jen z tohoto důvodu – i když jednáme s pojišťovnami dnes a denně a na spoustě věcí jsme domluveni. Politici by tedy měli říct, že nám do toho nebudou kecat. Pak to bude fungovat,“ zdůrazňuje Eduard Sohlich. Helena Rögnerová v tomto bodě připomíná, že v uplynulém roce za navýšením platů paradoxně vůbec nestálo ministerstvo zdravotnictví, ale MPSV, které vydalo nařízení vlády – MZ bylo jen připomínkovým místem.
Výsledkem popsané situace, kdy pět let za sebou docházelo v rámci politických příslibů k navyšování platů, je podle Rögnerové to, že jsou nemocnice zdevastované, protože místo do investic dávaly peníze jen do lidí. Nedostatek vlastních prostředků navíc vedl k tomu, že se mnohdy ani nemohly ucházet o evropské fondy, protože neměly na pokrytí spoluúčasti, byť by byla jen deset či dvacet procent. Proto by ministerstvo bylo nyní rádo, aby navýšení úhrad nemocnice využily i na reprodukci majetku a přístrojů, spoluúčast na evropských fondech, sanaci vnitřních dluhů či růst provozních nákladů v závislosti na tom, co která nemocnice potřebuje akutně řešit – včetně možného navyšování odměn dojednaného s odbory.
Pro příští rok se přitom počítá, že v systému bude 19 miliard navíc, z toho sedm miliard se předpokládá na mimořádné nárůsty na reformu primární péče a psychiatrie, centrovou péči, genovou terapii či léčebné konopí. Pro představu – další desetiprocentní navýšení platů v nemocnicích by spolklo 7,5 miliardy, což by ve výsledku znamenalo, že na všechno ostatní, od ambulantní péče po investice nemocnic, by zbylo jen 4,5 miliardy.
První skutečné vlaštovky směrem ke kvalitě péče
Cíl ministerstva je nyní takový, aby si stejně jako loni nastavení úhrad pro další rok vyjednali poskytovatelé a pojišťovny sami v rámci dohodovacího řízení. Zároveň by měl být růst rozdělen rovnoměrně mezi všechny segmenty, z nichž by žádný neměl být upřednostňován.
„Chtěli bychom nějakým způsobem začít podporovat kvalitu, což zatím úplně neumíme ve všech částech. Jde tedy spíše o zástupnou kvalitu, kdy pojišťovny požadují lepší úhradové dodatky, širší ordinační dobu, domácí péči nebo něco navíc. Setkali už jsme se ale i s takovými vlaštovkami, jako je pilot vyvinutý jedním rehabilitačním ústavem ve spolupráci s pojišťovnou. Pracovali na tom asi pět let a dohodli se, že budou poskytovat intenzivnější rehabilitační péči, ale pojišťovna ji zaplatí až po několika měsících, jestliže bude dosaženo efektu, který byl na začátku předpokládán, že má nastat. Takovéto věci bychom chtěli, aby se v úhradách alespoň jako vlaštovky objevovaly,“ načrtává Helena Rögnerová.
Každopádně však podle náměstkyně není možné počítat s tím, že bychom financování a systém českého zdravotnictví zoptimalizovali nárazově. „Systém nelze změnit skokovými změnami, protože jsou v něm všichni zabydleni. Lze ale dělat jednotlivé kroky, tak jako se udělaly například v lécích. Co se týče sítě nemocnic, možná se posuneme díky, nebo bohužel kvůli tomu, že bude nedostatek personálu. Pojišťovny mají podporu ministerstva v tom, aby věci, které nejsou pokryty dostatečným personálem, nenasmlouvaly, a aby tlačily nemocnice, které nemají dostatek středního zdravotnického personálu, k transformaci, eventuálně aby některé věci dělaly komplementárně sousední nemocnice. To může vést k docela zajímavým efektům v síti. Přitom je to nenásilné, protože to neznamená, že se zavírá nemocnice a musí se stávkovat. Bude to znamenat, že my jako pacienti se dostaneme k péči, která bude podpořena personálem a vybavením,“ dodává Helena Rögnerová.
Michaela Koubová
