Kouření v Česku způsobí mnoho tisíc úmrtí ročně. Odborníci proto považují za zásadní, aby se v přístupu k jeho redukci uplatňoval přístup harm reduction, tedy snižování škod a rizik, který v tomto případě spočívá k podpoře přechodu na méně rizikové alternativy jako jsou například e-cigarety či zahřívané tabákové výrobky. I když mnozí lékaři stále zůstávají k těmto alternativním prostředkům opatrní, odborníci uznávají, že díky nim můžeme zabránit velkým škodám na veřejném zdraví. Diskuze o problematice proběhla v rámci semináře Budoucnost v oblasti kontroly užívání tabáku v ČR, který se konal na konci června v poslanecké sněmovně pod záštitou předsedkyně zdravotnického výboru profesorky Věry Adámkové.
„Intenzivně se diskutuje, zda jsou nové formy kouření, tedy zahřívané tabáky a další varianty, tou správnou cestou – jestli tím opravdu riziko snižujeme či ne. Dat zatím moc nemáme, ale osobně si myslím, že už nyní je jasné, že rizikovost těchto produktů v oblasti dehtových sloučenin a spalin je logicky nižší, protože se tam neuplatňují. Z tohoto pohledu jsou to tedy metody bezpečnější a můžeme je použít v oblasti harm reduction. Na druhou stranu je tu řada dalších faktorů, které už tak bezpečné nejsou – víme, že nikotinová závislost nepochybně vzniká, a je tam celá řada sloučenin, kde nemáme z dlouhodobého hlediska data. Proto je pro nás stávající závěr jednoznačný: dovedeme si představit, že metody budou používány v rámci harm reduction u kuřáků tak, aby nahradily stávající kouření cigaret, ale budeme bojovat proti tomu, aby se staly módními pro mladou populaci,“ uvádí náměstek MZ pro zdravotní péči Roman Prymula.
„V tuto chvíli nemáme evidence-based informace, které bychom mohli použít s vědomím, že jsou opřeny o velké studie. Je to zatím téma nové a my musíme respektovat názory nadnárodních organizací, ať už Světové zdravotnické organizace nebo EU, kde víme, že v příštím roce budou zveřejněny věci, na kterých bychom mohli stavět při dalších regulačních opatřeních, ať už je to konference smluvních stran, kde by mělo být otevřeno téma harm reduction, tak škodlivosti dalších přípravků. EU by také měla vydat stanovisko k elektronickým cigaretám a měla by vyjít monografie agentury pro výzkum rakoviny,“ doplňuje náměstkyně Alena Šteflová.
Jak ovšem upozorňuje Ladislav Csémy z Národního ústavu duševního zdraví, v současné rámcové úmluvě o kontrole tabáku není o harm reduction ani slovo. Skupina vědců už proto napsala Světové zdravotnické organizaci, aby tyto principy do úmluvy vtělila. Inspirací by pro nás naopak mohl být dokument Kouření bez kouře publikovaný britskou Královskou lékařskou společností, který na základě evidence-based rekapituluje poznatky na poli kouření. „Dokument končí tím, že ať už jde o jakoukoliv formu harm reduction, může velmi výrazně napomoci cíli veřejného zdravotnictví, aby se lidé dožívali vysokého věku v lepším zdraví,“ uvádí Csémy.
E-cigarety jsou méně škodlivé než zahřívaný tabák
V této souvislosti připomeňme, že nikotin sám o sobě není karcinogen, i když může mít karcinogenní vlivy. Hlavní problém jsou zplodiny spalování, jako jsou dehtové látky či oxid uhelnatý, které u alternativních produktů odpadají. „Lidé kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtu. Nikotin způsobuje závislost, ale zdravotní dopady způsobené závislostí samotnou jsou marginální v porovnání s účinky dehtu,“ konstatuje vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti docent Viktor Mravčík.
„Musíme se smířit s tím, že někteří kuřáci nechtějí přestat užívat nikotin – to je asi deset či patnáct procent, nebo nemohou přestat kouřit. Ani u nás, kde poskytujeme intenzivní léčbu se špičkovými výsledky, většina nepřestane kouřit, i když jsou silně motivovaní, mají léky a veškerou péči. Pro ně je tedy lepší užívat nikotin bez produktů spalování. Nejlepší je čistý nikotin z lékárny ve formě náhradní léčby nikotinem. Bohužel to pro většinu kuřáků není dostatečně atraktivní, takže se objevily elektronické cigarety,“ přibližuje profesorka Eva Králíková z Centra pro závislé na tabáku při III. Interní klinice VFN a I. LF UK.
Podle ní je přitom z hlediska toho, co člověk vdechuje, velký rozdíl mezi elektronickou cigaretou, tedy vapováním na bázi čistého nikotinu v tekutině, a zahřívaným tabákem, při němž probíhá proces tlení (zahřátí tabáku těsně pod teplotu hoření, tedy 400 stupňů). Elektronická cigareta je z dostupných alternativ po čistém nikotinu z lékárny škodlivá nejméně.
„Nezávislé systematické přehledy docházejí k závěrům, že elektronické cigarety i zahřívaný tabák v různé míře s velkou pravděpodobností snižují rizika užívání nikotinu – jsou mnohem méně rizikovou alternativou. Poslední data ukazují, že elektronické cigarety jsou velmi účinnou metodou odvykání kouření. Když se podíváte na Velkou Británii, mnohem více kuřáků zkouší přestat prostřednictvím elektronických cigaret než pomocí náhradních nikotinových produktů z lékárny, “ říká k tomu Viktor Mravčík.
Proti cigaretám má mnohem nižší rizika také snus čili orální tabák, který je ovšem paradoxně v EU zakázán. Ve Švédsku, kde mají pouhých 11 procent kuřáků, což je nejméně v Evropě, zůstává snus povolen, a spolu s dalšími formami bezdýmného nikotinu ho oproti Evropě užívá více lidí. „Mortalita na rakovinu plic a nejčastější oběhová onemocnění spojená s kouřením tam ale je na méně než polovině oproti průměru EU,“ doplňuje Csémy.
V Česku přitom podle odborných odhadů dnes kouření stojí za 16 tisíci úmrtími ročně, což by s výše postulovanou premisou znamenalo, že pokud by všichni kuřáci přešli na zahřívaný tabák, klesl by počet úmrtí na 1600 ročně, a pokud na e-cigarety, bylo by to možná 160 mrtvých ročně. „Jakékoliv snížení expozice kouři z cigaret, které hoří, by znamenalo velký veřejnozdravotní benefit,“ dodává docent Mravčík.
I ze zkušeností profesorky Králíkové je při odvykání kouření pro pacienty méně vhodný zahřívaný tabák proti elektronickým cigaretám. Důvod? Pro mnoho lidí, kteří na něj přešli, je pak velmi těžké se závislosti na něm zbavit. „Návykovost bude velmi sofistikovaná. Zároveň pacienti říkají, že chtěli přestat kouřit, ale se zahřívaným tabákem ztratili motivaci, protože tolik nesmrdí a nejsou sociálně izolovaní,“ vysvětluje Eva Králíková.
To potvrzuje i česká studie zahrnující několik set osob. Ta podle předsedkyně sněmovního zdravotnického výboru a kardioložky z pražského IKEM profesorky Věry Adámkové ukázala, že uživatelé zahřívaného tabáku vykouří oproti klasickým kuřákům průměrně více cigaret, a to až o jednu třetinu. „Měli pocit, že už vlastně nekouří, což je špatně,“ konstatuje Věra Adámková.
Problém pak ovšem podle ní představuje zejména nárůst závislostí u začínajících kuřáků, kteří kouří pouze zahřívaný tabák. „Je to jen jiný typ kouření a není tedy možné, aby si mladí mysleli, že je to v pohodě,“ dodává Adámková, podle které navíc z pohledu epidemiologie a rizik v kardiovaskulární oblasti zatím chybí k těmto alternativám data. „Obava je do značné míry oprávněná. Podle studie ESPAD má zkušenost s kouřením e-cigaret v posledních 30 dnech v České republice kolem 17 procent šestnáctiletých, což je poměrně vysoký podíl. Samozřejmě to pro ně má mnohem menší veřejnozdravotní i kumulativní rizika oproti kouření cigaret, ale nikotin tam je,“ doplňuje Viktor Mravčík. Toto potvrzuje i profesorka Adámková, podle níž jsou hladiny škodlivin ve výrobcích zahřívající tabák výrazně nižší, což koresponduje s údaji výrobce.
I když ale máme málo informací o v současnosti velmi populárním zahřívaném tabáku, tedy o výrobcích typu iQOS, o elektronických cigaretách už máme dat poměrně dost. „V posledních letech vyšel článek v Cochranově databázi, který přehlíží nejkvalitnější studie ze světa, a pak náš krajan Petr Hájek letos publikoval se spolupracovníky ze světa článek v prestižním New England Journal of Medicine. Oba články přitom potvrzují dvě věci: elektronické cigarety nasazované v rámci programů odvykání kouření mají dvojnásobnou účinnost při odvykání kouření oproti všem jiným prostředkům, a neprokázalo se, že by u mladých lidí vedly k tomu, aby začali kouřit cigarety. I kdyby nadále kouřili e-cigarety, je to o 95 procent méně škodlivé než běžné cigarety,“ shrnuje Ladislav Csémy.
Vedle principu harm reduction ovšem odborníci nadále razí sadu dalších opatření zaměřených na snížení užívání tabákových výrobků. „Je to o zdanění, dostupnosti a reklamě. V tomto se při působení na mladou generaci neudělalo vše potřebné a mělo by se učinit více,“ uvádí náměstkyně Šteflová. Eva Králíková v této souvislosti poukazuje, že mezi nejúčinnější opatření patří vysoká cena, úbytek kuřáckých míst, jednotná krabička či prodej cigaret pouze v trafice.
V České republice kouří kolem 28 procent lidí, denních kuřáků je zhruba 20 procent. Zatímco u dospělých se v posledních letech klesající trend v počtu kuřáků zastavil, mezi dětmi a mladistvými byl zaznamenán pokles zhruba o 40 procent. Jedním z možných důvodů je posun prvních zkušeností do vyššího věku.
Michaela Koubová
