Není to tak vzdálená minulost, co bylo možné si v novinových titulcích přečíst, že Češi mají nejvyšší výskyt rakoviny tlustého střeva a konečníku na světě. Během posledního desetiletí se však povedlo situaci zásadně změnit: ze strašidelného prvního místa jsme se dostali zhruba do poloviny „žebříčku“. Vděčíme za to vhodně nastavenému screeningovému programu, v jehož rámci bylo během 13 let odstraněno přes sto tisíc prekanceróz a dalších skoro deset tisíc pacientů se o své diagnóze dozvědělo včas, kdy bylo ještě možno rychle a účinně zasáhnout. Dosavadní výsledky screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku, který je asi nejúspěšnějším screeningovým programem vůbec, byly představeny v úterý na ministerstvu zdravotnictví.
„Kolorektální karcinom je už více než 50 let nejen zdravotnický, ale i socioekonomický problém pro českou populaci. Lidé v České republice totiž mají zvláštní citlivost k tomuto nádoru,“ konstatuje odborný garant Národního programu screeningu nádorů tlustého střeva a konečníku a ředitel Ústřední vojenské nemocnice v Praze Miroslav Zavoral. Na konci roku 2016 přitom u nás žilo skoro 57 730 lidí s tímto nádorem, 7610 jich bylo nově diagnostikováno a 3400 zemřelo. „Je tragickou skutečností, že tyto ztráty jsou většinou zbytečné. Kolorektální karcinom je jako jeden z mála nádorů preventivně ošetřitelný a léčitelný v situacích, kdy ho odhalíme včas. Právě screening kolorektálního karcinomu je cesta, která k tomu vede,“ dodává Zavoral.
Na druhou stranu, slovy ředitele ÚZIS Ladislava Duška, než špatný screening, je lepší žádný screening. To ale naštěstí není případ České republiky – právě naopak, výsledky českého screeningového programu zaměřeného na rakovinu tlustého střeva a konečníku se můžeme chlubit i v celosvětovém měřítku. Například podle dat OECD jsme se stali největším skokanem, kdy mezi roky 2000 a 2015 u nás klesla úmrtnost na kolorektální karcinom nejvíce ze všech sledovaných států. Počet nově diagnostikovaných pacientů pak za poslední desetiletí klesl o 17 procent.
Jak je screening nastaven? Ve věkové skupině 50 až 54 spočívá v každoročním vyšetření skrytého krvácení do stolice, od 55 let věku se pak provádí buď jednou za dva roky toto vyšetření, nebo jednou za deset let preventivní kolonoskopie. Screening rakoviny tlustého střeva a konečníku je přitom jedním ze tří zařazených v národním programu, kam spadá ještě screening rakoviny prsu a děložního čípku. Na všechna tato plně hrazená vyšetření dostávají pacienti adresné pozvánky od zdravotních pojišťoven do poštovní schránky. V letech 2014 až 2017 tak bylo u rakoviny prsu rozesláno 1,7 milionu pozvánek, u rakoviny děložního čípku 1,9 milionu pozvánek a u kolorekta 4,6 milionu pozvánek. Programy vycházejí z končící strategie Zdraví 2020, budou ale i součástí právě připomínkované strategie Zdraví 2030. „Chceme se zaměřit zejména na vyhodnocování kvality těchto screeningových programů,“ poukazuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch s tím, že programy jsou financovány z OP Zaměstnanost.
Screeningová vyšetření zajišťují praktičtí lékaři, potažmo gynekologové. Pokud je test na skryté krvácení do stolice pozitivní (u nás se pozitivita testů pohybuje kolem šesti procent) nebo když chce dotyčný raději sáhnout po preventivní kolonoskopii, zajišťuje péči 191 akreditovaných gastroenterologických center. Čekací doby mezi testem na krvácení do stolice se pohybují od 1,3 do 2,1 měsíce.
Kvalitou screeningu se můžeme pochlubit i za hranicemi
Od roku 2006 do 2018 bylo provedeno 310 tisíc screeningových kolonoskopií, kdy u 113 tisíc byly odstraněny adenomové polypy, tedy potenciální předstupeň zhoubného nádoru. U 9600 osob pak byl zachycen nádor, ovšem ve většině případů v časném stadiu a tedy dobře léčitelný. Pro srovnání: zatímco pětileté přežití u pacientů s rakovinou kolorekta v prvním stadiu dosahuje dnes více než 90 procent, ve čtvrtém stadiu je to cca 13 procent. Standardizovaná úmrtnost na nádory tlustého střeva a konečníku tak u nás ve finále poklesla o celých 30 procent.
„Za dvacet let jsme se v tabulkách incidence posunuli z prvních míst někam do středu – dostali jsme se mezi státy, kde kolorektální karcinom není tak častý. Stejně tak v mortalitě. Když jsme začali se screeningem, byla Česká republika na prvním místě v mortalitě na kolorektální karcinom. Dnes jsme opět někde ve středu. Za tím musíme vidět konkrétní lidi a pacienty, kteří na tento nádor nezemřeli. V zemích EU a USA se proto kolorektálnímu karcinomu věnuje nejen odborná, ale i laická komunita a média. Je důležité, aby i občan z poslední vzdálené vesnice věděl, že když mu je 50 let, může udělat něco pro to, aby nezemřel na rakovinu tlustého střeva a konečníku,“ podtrhuje Miroslav Zavoral.
Jen loni přitom bylo v Česku provedeno více než 32 tisíc kolonoskopií a ve 13 tisících případech byly odstraněny adenomy. Aby ale screening fungoval dobře, musí být zajištěna dobrá kvalita kolonoskopických výkonů. Tu udává právě podíl nalezených adenomů, který v hodně promořené populaci, jaká je v Česku, dosahuje cca 30 procent – což, jak patrno z výše uvedených čísel, splňujeme. „Kvalita endoskopických výkonů je v České republice na vysoké úrovni a můžeme hrdě říct, že takovéto výsledky mají v Evropě jen málokde. Zároveň je třeba, aby při kolonoskopii bylo prohlédnuto celé střevo, a díky ÚZIS víme, že se nám skutečně v 98 procentech podaří celé střevo prohlédnout, takže nepřehlédneme nějaký nádor. Největší komplikací kolonoskopie totiž není poškození pacienta tím, že bude mít nějaké vedlejší účinky, ale že nádor neobjevíme a on tam vyroste,“ vysvětluje Miroslav Zavoral.
Na screeningový program dnes dohlíží Národní screeningové centrum a průběžně je také plošně vyhodnocována bezpečnost testů i vyšetření. Zároveň jsou monitorovány všechny indikátory kvality, které Evropa doporučuje. A uklidněním pro pacienty může být i to, že počty vážných komplikací podle Ladislava Duška dosahují zlomků promile.
Příprava na kolonoskopii je často nepříjemnější než samotné vyšetření
I když jsou ale výsledky screeningového programu velkým úspěchem, stále máme do zlepšovat. Všechny rizikové pacienty, kteří se nedostaví na vyšetření sami od sebe, sice zdravotní pojišťovny adresně zvou, na první pozvánku ale reaguje jen 22 procent pozvaných. Ty, kteří se nedostaví, zve pojišťovna znovu, reakce však dále klesají, takže na třetí pozvánku reaguje 15 procent a na čtvrtou devět procent lidí. Ministerstvo proto důrazně vyzývá všechny, kdo pozvánku dostali, aby ji neignorovali – může jim totiž zachránit život.
„Když vyhazujete pozvánky do koše, riskujete něco, co byste nepřáli svému nejhoršímu nepříteli. Jděte za svým praktikem či gynekologem a nechte si udělat obyčejný a nezatěžující test – může vám zachránit desítky let života v zemi, která je predisponována skoro nejvíc na světě,“ apeluje Ladislav Dušek.
„Jděte do screeningu, a garantujeme vám, že pravděpodobnost, že zemřete na rakovinu tlustého střeva, bude téměř nulová. Navíc máme výbornou kontrolu kvality – v České republice jsou endoskopie a kolonoskopie bezpečné a pro pacienta často ne tak nepříjemné. Nejčastěji nám pacienti říkají, že horší je příprava na kolonoskopii než kolonoskopie sama,“ zdůrazňuje také Miroslav Zavoral.
V současnosti je situace taková, že pokrytí populace se pohybuje kolem 50 procent, ideální by ale bylo 70 až 80 procent. Doposud tak byl proveden screening u 1,4 milionu lidí, zároveň se však u 1,3 milionu osob neprovedlo nic. Ti pak riskují, že se zařadí mezi oněch 7500 nově diagnostikovaných ročně, z nichž zhruba polovina „donosí“ rakovinu do stadia, kdy už je nelze vyléčit – a terapie navíc stojí kolem milionu až 1,5 milionu ročně za pacienta.
Důraznější pozvánky i snížení věkové hranice pro preventivní kolonoskopii
Snahou ministerstva i plátců tak samozřejmě je počty pacientů prostřednictvím prevence dále snižovat. „V současné době ministerstvo realizuje evropské inovační projekty, které mají ještě lépe adresovat cílovou skupinu a inovovat systém adresného zvaní tak, abychom skutečně cílili na rezistentní klienty a na vyšetření je „dotáhli“,“ poukazuje Adam Vojtěch. V tuto chvíli se proto testují různé typy pozvánek, přičemž je snaha vybrat takovou, která častěji přiměje oslovené na vyšetření skutečně přijít. VZP by pak nejraději viděla on-line aplikaci, která bude výzvy stupňovat.
Zároveň je třeba co nejvíce zapojit lékaře, aby pacienty k vyšetření motivovali. Například VZP podle svého náměstka Davida Šmehlíka od ledna tohoto roku rozjela nový model screeningu v primární péči a podpora screeningu kolorektálního karcinomu je také součástí programu kvality péče AKORD. „Má poměrně vysokou váhu 25 procent bonifikačního dodatku, kde bonifikujeme praktické lékaře, aby počet vyšetření byl nad 17 procent. V případě, že toho dosáhnou, jsou bonifikováni na úrovni 10 procent kontraktu. Podporujeme také kolonoskopii, kde výkonová úhrada není regulována,“ doplňuje Šmehlík.
Vedle toho vede ministerstvo debaty o tom, že by se snížila věková hranice pro hradu preventivní kolonoskopie z 55 na 50 let. „Než vznikne z adenomu rakovina, trvá to 10, 15 let. U těchto pacientů se začínají polypy vyvíjet zvláště po 45. roce života,“ upozorňuje Zavoral. A zatímco test okultního krvácení má 40 procentní falešnou negativitu a je proto nutné ho pravidelně opakovat, kolonoskopie s jistotou nádor odhalí. Podle profesora Duška se navíc ukazuje, že screeningovou kolonoskopii, která pak chrání pacienta po dobu deseti let, volí převážně mladší lidé. Pokud bude změna schválena, k čemuž by mohlo dojít v září, měla by do roka vyjít jako metodický předpis.
Grafy: MZ, ÚZIS
Michaela Koubová
