Srovnávat kvalitu péče v nemocnicích může být velmi užitečný nástroj, který motivuje zařízení ze spodní části žebříčku ke zlepšování – a tím zvyšuje kvalitu celého systému zdravotní péče. Jenže zvolit vhodné indikátory kvality, náležitě je měřit a srovnávat nemocnice, které jsou srovnatelné, není nic lehkého. V první řadě je proto třeba vybudovat systém, který kvalitní hodnocení umožní. Problematikou se zabývali odborníci na konferenci Hodnocení kvality nemocnic, která se konala v červenci pod záštitou předsedkyně sněmovního zdravotnického výboru Věry Adámkové na půdě poslanecké sněmovny.
„Na světě neexistuje systém měření kvality, který by beze zbytku mohl dostat hvězdičky po všech stránkách,“ konstatuje profesorka Věra Adámková.
Existuje ale samozřejmě řada iniciativ, které jednotlivá zařízení, anebo dokonce celé zdravotnické systémy, z různých pohledů porovnávají. Díky tomu je možné získat představu o tom, na které oblasti je dobré se zaměřit a co zlepšovat. Například podle European Health Consumer Index se české zdravotnictví nemá za co stydět – loni se umístilo na 14. místě jako systém s vysokou dostupností služeb, rostoucími výsledky akutní péče, ovšem s nedostatečnými programy primární prevence.
Podle ředitele ÚZIS profesora Ladislava Duška ale máme hlavní problém ještě jinde. „Největší slabost českého zdravotnictví je v nedostatku multidisciplinarity a integrovaných modelů péče. Sanita veze pacienta na rekanalizaci mozku tak, že málem někoho zabije, pacient záhy z nemocnice odchází jako uzdravený, na vrátnici se odklikne OK, ale chybí následná a rehabilitační péče, která není v regionu dostupná. Jak jezdím po republice, tak slýchám i nářky na paliativní péči – a právě v této návaznosti potřebuje Česká republika přitlačit nejvíc,“ načrtává Ladislav Dušek.
To z části souvisí i s pohledem na kvalitu tak, jak ji vnímá šéf motolské nemocnice Miloslav Ludvík. „Kvalitě výkonu rozumím tak, že je výhodná pro pacienta. Za kvalitní výkon tak pokládám ten, který nebude mít reoperaci, nebude držet pacienta delší dobu v nemocnici nebo ho na delší dobu nevyřadí z dalšího života. A to dnes nechce nikdo zaplatit,“ konstatuje Ludvík. K takovéto péči je přitom třeba právě komplexnost a návaznost zdravotních služeb.
Data sama o sobě nejsou samospásná
Jak už jsme psali zde, lze kvalitu jednotlivých zdravotnických zařízení hodnotit z mnoha pohledů, nevhodně zvolené indikátory však mohou zbytečně pacienty i managementy zařízení vyděsit. Jak tedy jít na měření kvality poskytované péče skutečně kvalitně?
Podle profesora Duška nejsou data sama o sobě nijak samospásná – proces by tedy rozhodně neměl probíhat tak, že se seberou a zveřejní data, která se až následně analyzují a z toho se vyvozuje kvalita. Data je nejprve potřeba zpracovat, zrecenzovat, analyzovat a přetvořit je na informace.
Jak zároveň poukazuje přednosta kardiologické kliniky FN Olomouc profesor Miloš Táborský, mají dnes garantovaná, reprezentativní data jen tři odborné společnosti – onkologická, kardiochirurgická a kardiologická, a to díky specializovaným registrům (v září by také měl být na webu odborné společnosti zveřejněn národní registr kardiovaskulárních onemocnění, v němž budou i stanovené indikátory kvality).
Snahou ze strany ÚZIS a ministerstva zdravotnictví tak je postavit hodnocení kvality jako systém. K tomu je třeba mít národní zdravotní informační systém (NZIS), který umožňuje statistiky hodnotit napříč systémem – a ten se v Česku povedlo dokončit v závěru loňského roku.
Součástí by přitom měl být systém hlášení nežádoucích událostí. Zapojené nemocnice události hlásí, přičemž dostávají informace o tom, jak nežádoucím událostem typu dekubity či pády předcházet.
Základem hodnocení kvality jsou pak doporučené postupy, jejichž dodržování je okamžitým indikátorem kvality bez nutnosti pacienta dlouhodobě sledovat a hodnotit pak péči na základě přežití. V současnosti už v Česku běží projekt, který doporučené postupy, jež by měly být výsledkem konsenzu odborných společností, dává dohromady.
Až poté, co fungují tři výše zmíněné komponenty, je na místě zabývat se samotnými indikátory kvality. Adekvátně je zvolit však není jednoduché – International Society for Quality in Health Care v poslední době dospívá k revizi takových indikátorů, jako je mortalita a přežití. Důvodem je to, že personalizovaná medicína začíná rozdělovat velké diagnostické skupiny, takže se z nich stane řada kohort se vzácnými onemocněními. Kvalitní indikátor kvality by každopádně měl mít podle profesora Duška oporu v guidelines a měl by být odvozen z reprezentativních zdrojů dat. Vedle toho by měl mít jasně stanovenou metodiku s definovanou číselnou škálou, od níž se bude odvozovat benchmark, a také hodnocení nejistot, protože lokálně bude docházet k fluktuacím kvůli malému vzorku. V neposlední řadě by pak mělo být zajištěno, aby se srovnávalo srovnatelné.
Indikátor kvality bude vznikat jako forenzní statistika
Nastavení výše načrtnutého systému však má v Česku svá úskalí. „Chceme-li zajistit srovnávání srovnatelného, musíme být nejprve schopni srovnatelné řádně identifikovat a klasifikovat – a to nejen ze strany jednotlivých poskytovatelů, ale i zdravotních pojišťoven. Ale kdo zařídil, ze zdravotní pojišťovny doteď online nevidí diagnostickou typologii zhoubných nádorů? Musíme zařídit, aby zdravotní pojišťovny měly přístup ke komplexním údajům a mohly řádně stratifikovat výsledky léčby podle rizikovosti casemixu a struktury péče v dané nemocnici,“ zdůrazňuje Ladislav Dušek.
Již schválená novela zákona o zdravotních službách přitom umožňuje poskytovatelům zdravotních služeb selfbenchmarking, protože získají přístup k anonymizovaným údajům z NZIS a budou tak vědět, kde v systému se sami nacházejí. V některých oblastech medicíny by tato možnost měla být spuštěna do letošních Vánoc. Zároveň bude snaha navrhnout, aby zdravotní pojišťovny získaly přístup k adresným záznamům v NZIS pro své aktuální klienty v rozsahu zákonem vymezených dat a pravomocí.
„Poslední věc, kterou vnímám jako asi nejdůležitější, je, že se nemohou někde sejít čtyři lidé a domluvit se, že se jim nějaký indikátor líbí, a on pak začne sám o sobě žít. Musí to mít řád, který jsme opsali z Německa. Pokoušíme se tedy uzákonit novou kategorii statistik, kterým budeme říkat referenční zdravotnické statistiky, a jednou z nich budou i indikátory kvality a výkonnosti zdravotních služeb. Velmi forenzně tak bude možné definovat indikátory, které tato země bude považovat za tak vážné, že může formou prováděcího předpisu i nařídit jejich zveřejňování. Zejména to ale budou indikátory, ke kterým bude prováděcí předpis definovat všechno, co mají mít – původ dat, reprezentativnost, systém hodnocení, dostupnost poskytovatele zdravotních služeb ve smyslu benchmarkingu, analýzu nejistot či benchmarky. Indikátory přitom budou muset projít připomínkovým řízením, takže dráha mezi nápadem, vytvořením jednoho slidu v PowerPointu a napochodováním do televize pro pět minut slávy bude zesložitěná tím, že se indikátor bude muset narodit jako forenzní statistika s jasným rodným listem. A musí být sdílen mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb,“ popisuje profesor Dušek.
Tento postup kvitují i někteří lékaři. „Velmi se přimlouvám za to, aby vznikla jednotná metodika ke stanovení hodnocení kvality, která by byla definována na úrovni ministerstva, zdravotních pojišťoven a odborných společností. Tato data by pak byla transparentně zveřejňována v souladu se zákonem na webových stránkách všech zdravotnických zařízení. Data by přitom byla definována odborně, ne médii a podobně,“ navrhuje profesor Miloš Táborský.
Pravidla pro zveřejňování by ovšem měla platit pro všechny stejně. „Nejhorší věc, ke které by mohlo dojít, je, kdyby ministr nařídil přímo řízeným organizacím vysypat na internet hospitalizační mortalitu, kde z administrativních dat v řadě případů ani nedovedeme odečíst rizikovost pacientů, protože se to špatně a zastarale vykazuje, zatímco ostatní poskytovatelé by tuto povinnost nedostali. Tím by jen byla způsobena panika mezi několika desítkami tisíc vážně nemocných lidí,“ podtrhuje profesor Dušek.
Pro začátek stanovme minimální počty výkonů
Pracovat na plošném zlepšování kvality péče bychom ale mohli i dalším, jednodušším způsobem. „U řady metod se kvalita odvíjí od kvantity. Zdravotnická zařízení by měla uveřejňovat metody, které provádějí, a jejich počty. Když to vztáhnu na svůj obor, tak zařízení, které provádí sto resekcí střeva ročně, má úplně jinou kvalitu než to, které provádí tři. Nejde přitom o to, pracoviště skandalizovat a ihned penalizovat, ale automaticky to nastavuje parametr, podle kterého se mohou pacienti orientovat, a povede to ke strukturalizaci, která sama o sobě kvalitu navýší,“ poukazuje poslanec a gastroenterolog Julius Špičák.
Tento návrh už řeší i zdravotní pojišťovny. „Téma řešíme na úrovni Kanceláře zdravotního pojištění. V tématu kvality jsme si dali plán, že půjdeme po krocích, a právě minimální počty jsou tím, čím začneme. Na základě naší i zahraniční evidence bychom definovali, jaký je přiměřený počet výkonů na pracoviště, pod který z pohledu kvality nejsou výsledky dobré. Další fází je dodržování doporučených postupů a až třetím bodem jsou výsledky péče, což je metodologicky i interpretačně nejtěžší,“ reaguje náměstek VZP David Šmehlík.
Co se pak týče toho, jak je kvalita v praxi pojišťovnami zohledňována nyní, můžeme zmínit například pilotní projekt VZP odměňující dialyzační centra například za to, že své pacienty indikují do transplantačních center, nebo program VZP Plus, v rámci něhož pojišťovna bonifikuje ambulantní lékaře splňující u svých pacientů požadované parametry v rámci léčby diabetu, hypertenze či obezity.
Právě ambulantní péči by se měla v hodnocení věnovat pozornost více i podle profesora Táborského. „Všichni cítíme, že existují velké diference mezi ambulantní péčí ve velkých městech a v některých regionech. Za kardiologii uvedu příklad naprostého nedostatku kardiologů v ašském výběžku nebo třeba v oblasti Valašského Meziříčí. Oproti tomu v Praze máme ambulance, kde na sto kontaktů mají sto echokardiografických vyšetření, a vůbec se nezardí posílat faktury za tato vyšetření pojišťovně,“ dodává Miloš Táborský.
Michaela Koubová
