Kvalitu nemocnic lze hodnotit z řady různých hledisek – od kvality řízení po spokojenost personálu. Pokud ovšem chceme porovnávat zdravotnická zařízení, co do kvality poskytované péče, je třeba jasně nastavit indikátory kvality, stanovit metodiku měření, provést analýzu sebraných dat a porovnávat srovnatelné – až pak je možné výstupy v nějaké podobě publikovat. Tímto přístupem se ovšem neřídí mediální a podobné žebříčky, v nichž mohou nevhodně zvolená data a absence analýzy vést například k tomu, že superspecializovaná zařízení poskytující péči nejzranitelnějším pacientům, jimž jinde neumějí pomoci, skončí v těchto hitparádách mezi nejhoršími. Tématem měření kvality péče se zabývali odborníci na konferenci Hodnocení kvality nemocnic, která se konala v červenci pod záštitou předsedkyně sněmovního zdravotnického výboru Věry Adámkové na půdě poslanecké sněmovny.
„Kvalita je provozní, odborná, organizační, ve spokojenosti pacientů a zaměstnanců. Na všechno někoho máme,“ shrnuje senátor a bývalý ředitel Masarykova onkologického ústavu Jan Žaloudík.
Například hodnocení kvality z pohledu pacienta by rozhodně nepodceňoval šéf Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich. „Z pohledu laika možná není lepší indikátor, než si nemocnici projít a podívat se, jestli je tam uklizeno, zda je tam rozumný informační systém nebo jak vypadá čekárna. Pokud je totiž řízení kvalitní, bude pravděpodobně kvalitní v oblasti zdravotní péče i doplňkových služeb, a pokud bude nekvalitní, bude nekvalitní ve více aspektech. Pro pacienta to má svou informační hodnotu a bylo by chybou se tomu bránit,“ uvádí Friedrich s tím, že příkladem takového pacientského hodnocení nemocnic je například projekt HCI.
Podle šéfa FN Motol Miloslava Ludvíka je pro pacienty důležitá vzdálenost nemocnice, dostupnost jednolůžkového pokoje, čekací doba, vybavení nemocnice nebo komunikace. „Dnes je největší průšvih kvalita komunikace mezi zdravotnickým personálem a pacientem,“ konstatuje Ludvík. To potvrzuje i Jana Petrenko z Koalice pro zdraví či profesorka Věra Adámková. „Péče je velmi dobrá, procesy zlepšujeme, sledujeme světové trendy, ale komunikace má velké rezervy,“ potvrzuje Adámková.
Na druhou stranu ale naslouchat všemu, co chtějí pacienti, by asi bylo cestou do pekel. Jak upozorňuje ředitel Ludvík, je Česko hrdé například na jednu z nejnižších novorozeneckých úmrtností na světě, zatímco stran některých matek se ozývá hlasité volání po domácích porodech nebo alespoň po porodech bez lékaře – což jde přesně proti měřitelné kvalitě, protože by to vedlo ke zvýšení novorozenecké mortality.
Šéf Motola by proto šel na věc trochu jinak. „Kdybych dnes chtěl hodnotit kvalitu zdravotnických zařízení, udělal bych anonymní anketu mezi zdravotníky, která by zněla: kam byste na konkrétní výkon poslali sebe nebo svého příbuzného? A dokonce bychom se mohli ředitele zařízení zeptat, do kterého oddělení dané nemocnice by poslal svého příbuzného – není totiž nemocnice, kam by ředitel poslal příbuzného na každého oddělení. Pak je otázka, zda hodnotit kvalitu jedné kliniky, nebo celého zařízení, protože jím nemocný cirkuluje. Je tedy důležitá i kvalita zobrazovacích metod a jejich interpretace či vybavení laboratoří,“ uvádí Ludvík.
Jak ale upozorňuje Ladislav Friedrich, neměly by nemocnice zapomínat ani na hodnocení kvality řízení léčebného procesu, jako je ISO 9000, certifikace Spojené akreditační komise nebo dílčí přístrojové atesty. „Ano, je s tím pro management spojena spousta papírování, vnitřních předpisů a procesů, ale své racio to má a každé organizaci bych doporučil, aby tyto procesy alespoň jednou za čas oživila,“ apeluje Friedrich. Jan Žaloudík v tomto ohledu poukazuje na to, že by nebylo od věci, kdyby ministerstvo zdravotnictví dalo instrukce alespoň pro přímo řízené organizace, které akreditace jsou povinny nebo oprávněny provádět.
Hodnocení nemocnic by mělo vést managementy podprůměrných zařízení ke zlepšení
Pro pojišťovny je ovšem nejdůležitějším ukazatelem kvality výsledek léčebného procesu, což je ale zároveň věc k měření nejnáročnější. Zvolit totiž vhodné indikátory kvality, náležitě je měřit a srovnávat tak, aby nedocházelo ke zkreslení, je totiž velmi obtížné. Velmi snadno tak dochází k prezentaci zavádějících informací.
„Že budeme definovat desítky či stovky indikátorů, je jedna věc, nicméně to nemusí nic praktického přinést. Do žebříčků bychom také neměli dávat konkrétní pořadí, ale měli bychom si říci, co nechceme – kde už je stupeň nedokonalosti takový, že ho nejsme ochotni tolerovat. Na tato zařízení bychom pak měli působit, aby nedostatky byly odstraněny. Neznamená to tedy, že by nemocnice dole měly být najednou mezi prvními, ale měly by se posunout k průměru. Pak se celý systém sám zkvalitňuje,“ načrtává náměstek pro zdravotní péči na ministerstvu zdravotnictví Roman Prymula.
Při hodnocení je třeba vyhnout se i dalším věcem. „Čím více bude systém založen na sankcionování, tím více riskujeme, že do něj budou data vkládána zkresleně – a taková statistika není použitelná,“ podotýká náměstek Prymula. Jde například o hlášení nozokomiálních nákazy, pádů či dalších nežádoucích událostí, kdy by sankce za vyšší počty vedly k tomu, že nemocnice od řádného nahlašování upustí a případné problémy tak nebudou řešeny. Oproti tomu současný systém hlášení se snaží působit preventivně tak, aby se zařízením dařilo nežádoucím událostem předcházet.
Podle Prymuly tak mají žebříčky smysl v podobě, kdy zařízení samo bude vědět, na které pozici se v seznamu nachází a jaká je mediánová hodnota, nebude už ale vědět, na jakých pozicích se jmenovitě nacházejí ostatní zařízení. Manažeři daných nemocnic tak budou vědět, jak si v rámci systému vedou, a případně se mohou snažit svou pozici vylepšit.
Zároveň je ovšem při hodnocení nutno srovnávat srovnatelné, tedy zohledňovat casemix a zaměření dané nemocnice. „Hodnotit nemocnici, která má pouze komplikované případy, spolu s nemocnicí, která pečuje o mladé, zdravé pacienty, kteří mají jen varixy, je velmi těžké,“ potvrzuje Věra Adámková. Jaký je totiž výsledek, když se casemix a struktura nemocnice nezohlední? „Jeden deník začal na posledních stránkách zveřejňovat statistiky podle úmrtnosti, doby hospitalizace a podobných charakteristik. Nejlepší nemocnice z toho vždy vypadly nejhůře. Ale mediálně to bylo dobré, a na Facebooku a sociálních sítích to okamžitě vidíte: pacienti si to začínají sdílet,“ popisuje zavádějící výsledky takových žebříčků Miloslav Ludvík.
Jak se z nejlepších stanou nejhorší
Své o nevhodně nastavených kritériích v mediálních žebříčcích ví i ředitel IKEM Michal Stiborek. Jeden takový žebříček se zaměřil na procento komplikací při určitých výkonech – a u některých si IKEM rozhodně nevedl dobře. Problém je ale trochu jinde, než se na první pohled zdá. DRG systém zařazující případy akutní lůžkové péče na základě vybraných vlastností do skupin, které jsou si podobné z klinického hlediska a mají podobnou náročnost na čerpání finančních zdrojů, má totiž v rámci DRG skupin případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby se zohledněnou závažností stavu způsobených jak komplikacemi (které vznikají během hospitalizace a mohou tak být indikátorem kvality péče), tak komorbiditami (tedy současným výskytem více nemocí, s nimiž už pacient do nemocnice přijde). Jenže právě na pacienty s komorbiditami typu přítomnosti transplantátů, srdečního či cévního implantátu, selhání ledvin či jater nebo Crohnovy choroby se IKEM zaměřuje a měli by zde být léčeni. „Když nám takový pacient přijde, automaticky spadne do určité kolonky, což ale neznamená, že jsme nějak pochybili při procesu jeho léčby,“ vysvětluje Stiborek.
„Je zjevné, že systém, jak je dnes nastaven, nezohledňuje klinický profil pacientů. Specializované a superspecializované pracoviště, tak jako IKEM, často poskytuje péči v rámci stejného onemocnění pro jiný klinický profil pacientů, tato péče je náročnější a bohužel bez možnosti rozpoznání klasifikačním systémem. IKEM poskytuje v rámci vybraných onemocnění péči s dominantním postavením v rámci ČR. Tak jak není možno tuto péči hradit dle průměrů všech či většiny nemocnic, tak dle obecných kritérií nelze porovnávat efektivitu a vybrat správnou kvalitní nemocnici porovnáním všech,“ dodává Michal Stiborek.
Obdobnou zkušenost s nepříliš šťastným hodnocením nemocnic má i ředitel FN Brno Roman Kraus. „Jeden bývalý ministr se jal hodnotit kvalitu podle mortality. Tehdy jsem byl primářem kliniky a zjistil jsem, že naše ARO má nejvyšší úmrtnost v republice. Byl jsem z toho velmi zaskočen, protože jsem si myslel, jak jsme dobří. Pak jsem zjistil, že jsme se ten rok stali nejúspěšnějším centrem pro přípravu dárců orgánů, jinými slovy jsme přijali 37 v podstatě mrtvých lidí – jenže nemůžete přijmout mrtvolu, ale člověka s obrazem mozkové smrti. Tak jsme se stali nejhoršími v republice a já kvůli tomu nedostal odměny,“ popisuje Kraus.
Tomu, jak náležitě hodnotit kvalitu péče, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Michaela Koubová
