Navýšit úhrady za akutní a těžké pacienty, zapracovat na legislativě dotýkající se školství či budovat v rámci reformy psychiatrie komplexní péči o dětské pacienty – to jsou některé z kroků směřujících ke zlepšení péče, na nichž pracuje sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP. I když přitom v Česku máme jen 140 pedopsychiatrů a na vyšetření se čeká podle regionu dva až šest měsíců, situace u nás není oproti zahraničí nijak tragická a mnohé vyspělé státy, jako jsou USA nebo Francie, jsou na tom podle odborníků hůře. Práci (nejen) českým pedopsychiatrům však bohužel neusnadňuje ani rostoucí počet malých pacientů, ani závoj mýtů, který pedopsychiatrickou péči obestírá. Současný stav a problémy psychiatrické péče o dětské pacienty představili zástupci odborných společností na tiskové konferenci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
„Náš obor je stigmatizován – v ČR v tomto velice zaostáváme, protože má populace velice špatné a většinou negativní představy o duševních poruchách. Převládá představa, že by duševně nemocný mohl někoho napadnout, a dále je tu obava, že když půjdu k pedopsychiatrovi nebo dětskému psychologovi, tak že i já jako dospělý mám nějakou duševní poruchu – a já přeci nejsem blázen. Je ale velkou chybou, když pak děti k nám a našim spolupracujícím dětským psychologům nepřijdou. Je třeba, aby populace věděla, že současná dětská a dorostová psychiatrie disponuje velice velice slušnými farmakoterapeutickými a psychoterapeutickými možnostmi. Některé se vyrovnají nebo jsou dokonce v některých případech i účinnější než některé metody v dospělé psychiatrii,“ upozorňuje profesor Ivo Paclt z Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN.
Co se pak týče dostupnosti a kvality péče, není podle odborníků pravda, že by u nás byla ve srovnání s jinými zeměmi situace tristní. „Dětských a dorostových psychiatrů není nikde mnoho, většinou jich je málo, například ve Spojených státech. U nás je čekací doba na vyšetření průměrně dva měsíce, v USA jsou to standardně čtyři. A pokud si myslíte, že ve Spojených státech mají lepší terapeutické možnosti, není tomu tak. My máme otevřené pole farmakoterapie, zatímco oni mají jen základní léky, zbytek musí hradit rodiče cash. A například ve Francii nejsou skoro žádní dětští psychiatři, a pokud tam jsou, mají pouze psychoterapeutickou erudici. Stimulancia pro děti s ADHD tak do nedávna podávala jen jedna lékařka v Paříži,“ popisuje Ivo Paclt.
Na druhou stranu je pravda, že dětských psychiatrů nemáme mnoho a že tato problematika byla dosud u nás zanedbaná. Dnes v Česku působí 140 pedopsychiatrů včetně těch v lůžkových zařízeních, v ambulancích pak je s pojišťovnami nasmlouváno 70 lékařských míst. Reforma psychiatrie však má za cíl míst 200 – tedy zhruba dva lékaře na okres, ačkoliv dnes řada okresů nemá pedopsychatra žádného (jde například o Karlovy Vary, Strakonice, Vsetín či Havířov). Mnohdy je tak problém se zajištěním akutní péče a v některých regionech jsou čekací doby tři až šest měsíců, přičemž ordinace přistupují i k dočasnému pozastavování příjmu pacientů. Aby toho nebylo málo, v okresních nemocnicích zpravidla schází možnost konziliárního pedopsychiatrického vyšetření, takže je pak nutno malého pacienta převést do některé ambulance. Zcela navíc chybí terénní služby a jediný stacionář je pražské VFN.
Nad tím, nakolik se u nás bude dařit počty pedopsychiatrů navyšovat, ale zůstává profesor Paclt trochu skeptický. „Máme vynikající vzdělání, ale nesmírně složité a téměř neprůchodné, takže jsou mnozí způsobem vzdělávání zpomalováni,“ poukazuje Paclt s tím, že jen 1,3 procenta mediků v pátém ročníku by se dále chtělo zaměřit na psychiatrii. Na druhou stranu je dnes pedopsychiatrie základním oborem, díky čemuž počty zájemců neklesají, navíc systém umožňuje i přechod z dospělé psychiatrie. Zároveň však zájem ani neroste. Důvodem jsou podle předsedy sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP a také Asociace dětské a dorostové psychiatrie Jaroslava Matýse finance a nutnost multioborové spolupráce, pedopsychiatrie je navíc jedním z nejnáročnějších oborů, co do práce s rodinami – ty totiž často patří mezi sociálně vyloučené, popřípadě sami rodiče trpí obdobnými problémy jako jejich dítě. Situaci navíc příliš nepomáhá ani to, že se zadrhává akreditace školících zdravotnických zařízení pro vzdělávání lékařů, a to jak u lůžek, tak v ambulancích.
Dětskou psychiatrii však netrápí jen nedostatek lékařů, ale také sester. Obor sestry pro dětskou a dorostovou psychiatrii byl v minulosti zrušen, povedlo se ho však navrátit. Problém však je dokvalifikovat sestry, které by mohly do vzdělávacího procesu jít, navíc je studium velmi dlouhé. To je proto podle pedopsychiatrů potřeba změnit.
Novinkou prosazovanou v rámci pozměňovacího návrhu senátorky Aleny Dernerové a dalších by však už brzy měl být tzv. neurobehaviorální terapeut. „Ten by měl nahradit specifický jednostranný zákon o ABA terapeutovi a analytikovi, kteří nemají v zákoně stanovenou povinnost vzdělávat se na IPVZ v Praze, a nemají ani stanoveno, že podléhají lékařům ve zdravotnickém systému,“ načrtává Jaroslav Matýs s tím, že by tu zároveň měly být navázány kódy pro úhradu ze zdravotního pojištění. „Problém je, že bude muset být někdo, kdo by určoval, jak úspěšné snahy jsou a jak se pacient rozvíjí. Jinak by to byl kanál bezbřehého investování a nikde ve světě takový model není. Trváme také samozřejmě na tom, aby ti, co to budou provádět, byli edukováni nejen v dané metodě, ale také v dalších věcech. Budou se pohybovat ve zdravotnictví a měli by mít základní znalosti,“ doplňuje Ivo Paclt.
Komplexní péči brání nedostatek spolupráce v segmentu MŠMT a MPSV
Pokud je řeč o psychiatrické péči, je i v kontextu dětské psychiatrie nutno zmínit probíhající reformu. Zatímco u dospělých pacientů už byly spuštěny první piloty fungování center duševního zdraví, u dětské psychiatrie zůstává zatím vše ve fázi příprav. „V dětské psychiatrii jde o vybudování komplexní psychiatrické péče, nemáme co reformovat,“ konstatuje Jaroslav Matýs. „Problematické bude v budoucnu to, zda pro náročnější projekty bude dostatek pedopsychiatrů,“ poukazuje profesor Paclt.
Některé kroky zaměřené na dostupnost péče však již byly udělány – letos například byly uvolněny limity na léky a vykázanou péči pedopsychiatrů. Odborníci zároveň pracují na finančním mechanizmu motivujícímu k tomu, aby dětští psychiatři vykonávali akutní péči nad rámec toho, běžně dělají – akutní pacienti totiž proto dnes často končí v nemocnici. Bonifikovány by navíc měly být těžké diagnózy. „Ministerstvo je tomu nakloněno,“ dodává Matýs. Nad systémem pedopsychiatrické péče se navíc schází také ministerská pracovní skupina, která vznikla v květnu tohoto roku.
Co však dětské psychiatry velmi trápí, je spolupráce se školstvím. „V současné době legislativa vůbec nevyhovuje poznatkům dětské psychiatrie. Nemáme instituci, o kterou bychom se mohli opřít u dětí s depresemi, schizofrenií, bipolární poruchou, ale ani obsedantně-kompulzivní poruchou. Pedagogicko-psychologické poradny mají ze zákona jen vývojové poruchy chování, což je terminus technicus, který nemá žádný obsah. Už když se starají o ADHD, porušují zákon, protože je to duševní porucha. Ministerstvo školství se ale podle mého novely bojí, protože by to znamenalo překopání systému pedagogických a speciálních poradenských center. Na to by měl navazovat psycholog proškolený v psychiatrii a proškolení učitelů,“ popisuje Jaroslav Matýs, podle kterého je navíc problém, že školy často nerespektují závěry dětských psychiatrů.
Celkově pak také hapruje sladění jednotlivých resortů, kterých se dětská psychiatrie bezprostředně týká. Od roku 2005 běží program inkulze, od roku 2013 pak deinstitucionalizace sociálních a zdravotnických služeb, ty se však vůbec nepotkávají. „Například v materiálech k sociálním službám nejsou vůbec zahrnuty služby pro děti s duševní poruchou,“ konstatuje Matýs. Bylo by přitom na místě, aby i v sekci MPSV existovala akreditovaná pracoviště či certifikované organizace pro práci s dětmi s duševními poruchami. „Vidíme, kolik hochštaplerů a parazitických organizací se na tom uživí a nás to bolí,“ dodává Matýs.
Na problém může poukázat screening u dětských praktiků
Zatímco někde spolupráce vázne, jinde se velmi daří. Pedopsychiatři si dnes chválí kooperaci s praktickými dětskými lékaři, kteří začali pomáhat například v tom, že provádějí screeningová vyšetření poruch autistického spektra formou dotazníku M-CHAT v rámci preventivních prohlídek v 18 měsících. „Pokud včas zachytíme podezření, že by dítě mohlo mít tuto poruchu, je nutné, aby se brzy dostalo k diagnóze a zahájila se práce s ním, případně se navázalo s terapií,“ vysvětluje předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP Alena Šebková. Ta zároveň podtrhuje, že pozitivní test se rozhodně nerovná diagnóza PAS, než ale k odborné diagnóze dojde, může už být zahájena péče například v podobě nácviku sociálních dovedností, stimulace sdílené radosti a pozornosti či logopedie. „Čím dříve se s nimi začne, tím vyšší jsou šance na budoucí začlenění dítěte do dětského kolektivu a obecně do většinové společnosti,“ dodává Šebková.
Nějakou formou duševní poruchy dnes trpí osm až deset procent dětí, zhruba 70 procent z nich má komorbidity, tedy více diagnóz najednou. Mezi závažné poruchy patří těžké mentální retardace, psychotická onemocnění typu dětské a dorostové schizofrenie či infantilní autismus. Příznivější z hlediska léčby pak je ADHD (účinnost medikamentózní terapie s psychoterapií je minimálně 70 procent), deprese (objevují se u dvou procent dětí a pěti až šesti procent dospívajících), či úzkostná porucha. Intervenci dětského psychiatra potřebuje zhruba 100 až 150 tisíc dětí. Pedopsychiatři přitom potvrzují, že malých pacientů přibývá, což je důsledek perinatálních faktorů (komplikovaná těhotenství, nedonošené děti, hypoxie apod.) i zevních vlivů (rozvodovost, nároky na výkon atd.).
Psychiatři vyvracejí mýty o sebevraždách kvůli lékům na ADHD
V poslední době se v médiích, například na Novinkách.cz, vyskytly zprávy o tom, že léčba dětí s hyperaktivitou může skončit sebevraždou. Odborníci však tuto informaci důrazně vyvracejí.
„Neznám žádnou práci, která by to dokládala. ADHD je můj hlavní obor, a kdyby o tom vyšla kvalitní, sofistikovaná práce, tak bych o tom přemýšlel. Je to ale zcela mimo. Pokud stimulancia předepisují pouze pedopsychiatři či v dospělém věku psychiatři pro dospělé, jako je to u nás, tak takový problém nemůže nastat. Já mám za 25 let asi 550 pacientů, kteří byli léčeni často pět, šest let, a nikdy jsem nezaznamenal vážný sebevražedný pokus. Někdy se u dětí vyskytuje depresivní symptomatika, která se na problematiku může vázat, ale když léčí psychiatr, musí si toho všimnout a pak medikaci buď na nějakou dobu vysadit, nebo ji kombinuje s jinými léky. Pokud v některých zemích mohou tyto léky předepisovat všichni lékaři, může se stát, že lékař tuto symptomatiku přehlédne. Zároveň si ale musíme uvědomit, že výroky se suicidiálním obsahem má 17 procent adolescentů zdravých a 50 procent adolescentů, kteří trpí depresemi. Výrok sám tedy nutně neznamená, že by se něco takového mělo přihodit. Psychiatr se však velmi angažuje, aby zjistil, jaké to má souvislosti,“ reaguje Ivo Paclt. Podle něj naopak zaléčení dětí s ADHD výrazně snižuje riziko, že budou děti v adolescenci závislé na drogách, což prokazují velké studie.
„Tyto články jsou v souladu s antipsychiatrickými hnutími, které obecně prosazují, že nechtějí léky, ale chtějí asistenta, dávky a sociální výhody,“ dodává k tomu Jaroslav Matýs.
Michaela Koubová
