O potřebě ošetřit fungování fakultních nemocnic samostatným zákonem se v Česku hovoří dlouhou řadu let. Doposud vzniklo sedm pokusů, které měly ambici problematiku ošetřit, žádný z nich se ale platnosti nedočkal. Cílem přitom bylo řešit celý balík potíží: nevyhovující formu příspěvkové organizace, která ředitelům nemocnic neumožňuje zařízení náležitě ekonomicky řídit, rozdělování úvazků či sdílení majetku. Jenže jak poukazují děkani lékařských fakult, dosavadní pokusy by ve finále přinesly více škody než užitku. Současné vedení ministerstva zdravotnictví proto neplánuje tvořit nový zákon, který by věc komplexně řešil, ale zvažuje změnový zákon, jenž by vyřešil v současnosti nejvíce akcentovanou komplikaci v podobě rozdělování úvazků. O problematice debatovali odborníci na úterním semináři s názvem Spolupráce lékařských fakult a fakultních nemocnic – univerzitní nemocnice jako jedna z cest?, který uspořádal pod záštitou sněmovního zdravotnického výboru poslanec Vlastimil Válek (TOP 09).
„Je otázkou, jestli potřebujeme nový zákon o univerzitních nemocnicích, nebo jestli jít cestou nějakých změn. V oblasti spolupráce existují problémy, na druhou stranu ve světle diskuzí, které se tu odehrály, není na místě radikální změna typu podřízení fakultních nemocnic pod lékařské fakulty nebo naopak. To by systém zbytečně rozkolísalo a možná i zhoršilo stávající spolupráci. Dlouhodobě vztah existuje v tom smyslu, že je vtělený určitým konsenzem do smlouvy mezi fakultními nemocnicemi a lékařskými fakultami. To je podle mě správné řešení, než aby byly subjekty donucovány k součinnosti,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Pokud bychom do budoucna sáhli po novém zákonu, je podle vedoucího právního oddělení Masarykovy univerzity Michala Koščíka potřeba zaměřit se na několik otázek. Jednou z nich je právní forma, protože pro univerzitní nemocnici se žádná ze stávajících forem právních osob nehodí. Zároveň by měla být definovaná role univerzitní nemocnice, oddělení majetku nemocnice a státu či ochrana před úpadkem a insolvencí. Dále je potřeba definovat orgány univerzitní nemocnice a zajistit jejich nezávislost. Ředitel by tak měl být nezávislý na politické situaci a měl by mít jasné funkční období, ve správní radě by měla být vyvážená veřejná správa a akademická samospráva a celkově by mělo být zabráněno střetu zájmů. Bylo by také na místě jasně nastavit spolupráci s vysokou školou i otázku příjmů a hospodaření nemocnice. „Součástí řešení je vymyslet i to, jaké tam budou platy – jestli budou tabulkové nebo smluvní. To se v zákulisí ukazuje jako jedna z nejprůšvihovějších věcí,“ dodává ředitel FN Motol Miloslav Ludvík.
Iniciativ, které se snažily fakultní nemocnice transformovat, bylo dosud celkem sedm. První z nich z roku 2006 o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních vznikla za Davida Ratha a fakultní nemocnice odlišovala od ostatních neziskových organizací správní radou, ve které zasedá část lidí z univerzity (zákon stoplo rozhodnutí Ústavního soudu). V roce 2007 měl ambici změnit statut fakultních nemocnic na akciové společnosti s tím, že by fakulty vlastnily část akcií, návrh Tomáše Julínka, proti čemuž se ale postavila akademická veřejnost s obavou, že by nemocnice skončily v úpadku a fakulty by tomu nemohly zabránit. Vypracovat návrh zákona o univerzitních nemocnicích chtěla také Daniela Filipiová, krátké setrvání v úřadu jí to ale neumožnilo.
Pracovní skupina k návrhu zákona o univerzitních nemocnicích se pak začala scházet za Leoše Hegera, přičemž výsledkem bylo v roce 2013 předložení zákona o 70 paragrafech. Podle něj byla fakultní nemocnice organizací svého druhu, kdy oproti stávajícímu stavu přibyla správní rada se zastoupením ministerstva, vysokých škol a kraje. Ta by vybírala ředitele, který by měl funkční období pět let a byl by odvolatelný jen v zákonem definovaných situacích. Vůbec poprvé také bylo řešeno hospodaření a zacházení se společnými pracovišti. Protože však došlo k rozpuštění sněmovny dříve, než byl zákon projednán, nakonec spadl pod stůl. V roce 2013 navíc podal David Rath poslanecký návrh zákona o neziskových nemocnicích, který ovšem neprošel.
Za Leoše Hegera byl však schválen zákon o zdravotních službách, který alespoň základně definoval fakultní nemocnice, i když nedefinoval jejich roli ve zdravotnickém systému. V roce 2014 zase byla přijata novela zákona o daních z příjmů, která umožnila nemocnicím odpočty ve výši 200 korun za hodinu za jednoho studenta, což ulehčilo komunikaci s regionálními pracovišti a lepší propojování praxí.
Další pokus o komplexní zákonnou úpravu přišel v roce 2016 za ministra Svatopluka Němečka, který přišel s návrhem zákona o veřejných neziskových nemocnicích. V něm byly univerzitní nemocnice nakonec zakotveny jako zvláštní typ neziskové zdravotnické organizace, která poskytuje vysoce specializovanou péči a zabezpečuje výuku a kde je vysoká škola zastoupena v podobě akademické rady. Návrh zákona nakonec ale neprošel přes legislativní radu vlády. Poslední pokus o úpravu nastal v roce 2017 za Miloslava Ludvíka, který z návrhu zákona o neziskových nemocnicích vyjmul pouze část týkající se univerzitních nemocnic, nakonec se ale ani on do parlamentu nedostal.
Zajímavé je, že ačkoliv jde o problematiku na rozhraní zdravotnictví a školství, do návrhů se MŠMT vesměs nezapojovalo. „Historicky MŠMT vždycky doporučovalo neslučovat veřejné vysoké školy s nemocnicí. Pokud je ale potřeba mít veřejnoprávní instituci sui generis ustanovenou zákonem, stejně jako je vysoká škola, je otázka, jak nastavit kompetence – jak se podílet na řízení, nejen jmenování správní rady, ale i přednostů, a jak upravit smluvní vztah, aby byla zajištěna výuka a praxe. Základní je otázka majetku, který by měl být oddělený,“ říká náměstek pro řízení sekce vysokého školství, vědy a výzkumu MŠMT Pavel Doleček.
Kámen úrazu je dělení úvazků a uznávání praxí
A jak se na problematiku dívají ti, kterých se týká nejvíce? „Byl jsem součástí diskuzí o třech předlohách zákonů o univerzitních nemocnicích a myslím si, že jsme si vždycky oddychli, když tyto diskuze skončily. Uvědomili jsme si, že to nejpodstatnější, tedy aby to skutečně byla instituce, která je účetně, administrativně a po všech stránkách jedna, by se řešilo těžko. Zjistili jsme, že věci, které řešíme za pochodu, byly řešitelné cestou jednotlivých dohod a smluv. Nepociťovali jsme tedy v poslední době palčivou potřebu, aby tu vznikl další zákon, protože nám není jasné, co ze současných problémů by vyřešil, aniž by to v těch samých oblastech neindukovalo problémy nové,“ poukazuje děkan 1. LF Aleksi Šedo.
Jaké jsou ony současné problémy? Tím asi nejvíce akcentovaným jsou úvazky. Zapojení dvou subjektů, tedy nemocnice a fakulty, s sebou nese to, že lékař pracující pro obě instituce musí mít v současnosti dva pracovní poměry se dvěma pracovními rozvrhy, což s sebou nese dvojí administrativu i komplikace z hlediska vykazování. Výše školského úvazku přitom ovlivňuje možnost žádat o granty či zasedat v oborové radě na PhD. Tato problematika může ve výsledku nabourávat i hierarchii na pracovišti, protože rozdělení úvazků může vést k tomu, že výše postavený pracovník má nižší odměňování než jeho podřízený.
Podobně je to s uznáváním praxe při postgraduálním vzdělávání. „Uznávání praxí z obou resortů je problém. Je to naprosto nezbytná věc,“ apeluje děkan Šedo. „Vyřešil bych teď pro mladé lékaře a absolventy to, že když je někdo na společném pracovišti na základě smlouvy mezi nemocnicí a fakultou, mělo by být jedno, zda má úvazek 0,3 + 0,7 nebo 0,4 +0,6. Pak se mladým lékařům zbytečně prodlužuje příprava ke kmeni a atestaci,“ dodává děkan 2. LF Vladimír Komárek.
Za ponechání stávajícího stavu, alespoň co se týče postgraduálního vzdělávání, ale lobuje Česká lékařská komora. „Mladým lékařům bývá nabízen 0,8 úvazku zdravotnického a 0,2 pedagogického bez toho, aby jim bylo nabídnuto, že si mohou vybrat,“ podotýká viceprezident ČLK Zdeněk Mrozek. „Když je někdo dva, tři měsíce po škole, nemůže přece učit,“ domnívá se Mrozek.
To ale děkani lékařských fakult zásadně rozporují. „Někteří studenti učí už v čtvrtém ročníku, a dobře,“ oponuje děkan Komárek. „Už v iniciální části specializační přípravy je pedagogická zkušenost na západ od našich hranic chápána jako ozdoba curricula. Bránit tedy v úvazku je škoda a poškozuje to i kariérně,“ dodává děkan Šedo.
Příspěvková organizace? Hodí se pro oblastní divadlo, ne fakultní nemocnici
Na další zásadní problém poukazují ředitelé fakultních nemocnic. „Z mého pohledu je největším průšvihem forma státní příspěvkové organizace. To je skvělá forma pro řízení oblastního divadla nebo okresní knihovny, ale pro ekonomické řízení je to tragédie. První průšvih je nemožnost vzít si úvěr, když je spousta nemocnic zadlužená. Dále je tu nemožnost nakládat s vlastním majetkem, a co se týče výzkumu, fakultní nemocnice v podstatě nemůže s jeho výsledky nakládat, protože je to vlastnictví státu. Jako první ho tedy musí nabídnout jiné státní organizaci, nemůže ho prodat – a teď si vezměte, že výzkum provádí napůl se soukromou institucí, což je dnes běžné,“ vypočítává Miloslav Ludvík.
„Státní příspěvková organizace je katastrofa. Je řada operací, které bychom mohli využít k normálnímu ekonomickému řízení nemocnice, ale nesmíme – nesmíme nic pronajmout, vzít si úvěr či ekonomicky spolupracovat s fakultou, protože každý má jinou právní formu a my si vzájemně ani nemůžeme nic koupit. To nás dennodenně omezuje,“ potvrzuje ředitel FN Brno Roman Kraus.
Tento aspekt uznává i ministr Vojtěch. „Problémy tam jsou. Příspěvkové organizace jsou výhodné v tom, že je stát může přímou možností financovat skrze příspěvek, byť je minimální. To je ale asi jediná zásadní výhoda, ostatní věci opravdu nefungují optimálně. Teď ale nebude šance toto vyřešit,“ reaguje Adam Vojtěch s tím, že jde o velké politikum.
Mezi další problémy, na které fakultní nemocnice a fakulty narážejí, patří využívání a financování společného majetku. „Dnes není definována odpovědnost za zajištění jednotlivých činností a jak mají být společně financovány – každá ze smluvních stran to lepí, na co má zrovna peníze,“ podotýká Michal Koščík.
Je tu také problematika personální odpovědnosti. „Paradoxní je, že v tuto chvíli vypisuje konkurzy na přednosty klinik děkan, i když je to otázka primárně zdravotnická, i to, že konkurzování zdravotníků a dalších je v rukou děkanátu, což v oblasti klinických pracovišť není úplně správně,“ upozorňuje předseda České lékařské společnosti Štěpán Svačina.
Otázka navíc je, co by se stalo, kdyby některá z fakultních nemocnic měla velké ekonomické problémy. „Podle mě není systém připraven na to, že by nedej bože některá z velkých spolupracujících nemocnic zkolabovala. Pak se lékařská fakulta zhroutí a nemá záchranné mechanizmy. Pokud by třeba U Sv. Anny skončila z ekonomických důvodů stomatologická klinika, tak skončí výuka stomatologie, protože jinde se nedá zajistit,“ poukazuje Vlastimil Válek.
Práce pro právníky na další desetiletí
Jak tedy problematiku plánuje řešit samotné ministerstvo? „Z mého pohledu je změnový zákon schůdnější variantou. Chtěli bychom tedy připravit změnový zákon, který identifikuje nejpalčivější problémy. To je reálné do konce volebního období zvládnout a schválit. Beru tedy jako náš závazek, že na tom budeme pracovat,“ říká Adam Vojtěch.
„Nedovedu si představit, že bychom byli v historické době schopni zkonstruovat zákon, který by vyhovoval všem základním kritériím, a to vůbec nemluvím o tom, jak bychom měli slučovat majetek a vytvářet těleso sui generis. Spíše je to tedy na místě řešit dílčí úpravou,“ potvrzuje náměstek pro zdravotní péči Roman Prymula.
Co se oněch dílčích problémů týče, vnímá ministerstvo jako asi nejpalčivější problém právě dělení úvazků. „Část jsme schopni vyřešit naprosto briskně, že uděláme novelu zákona 95. Asi závažnější problém ale je, že kdyby byl daný člověk monitorován, co dělá, je určitou dobu na grantu, nebo dělá klinickou činnost, anebo učí. Pokud tu bude přísná evidence pracovní doby a úřad, který to bude kontrolovat, dostaneme se do problémů. Není to tedy jen otázka kumulace úvazků pro atestace či garance, ale je to i otázka pracovně-právní. Měla by proto vzniknout simplexní úprava, která by ve vazbě fakulta – fakultní nemocnice řešila problém virtuálně tak, že by se úvazky počítaly oběma institucím a neřešilo by se, kterou část pracovní doby daný člověk kde pracuje. Druhá věc, kterou potřebujeme řešit, je otázka výzkumu, kde se se selektivně zvýhodňuje ta či ona instituce. Tady by šlo virtuálně považovat výkon institucí jako součtové, nicméně už to není tak jednoduché jako s úvazky. Musel by se najít vnitřní mechanizmus, jak přerozdělit finance mezi dva nezávislé ekonomické subjekty,“ doplňuje Roman Prymula.
Tento přístup vesměs terén kvituje. „My ani nevíme, co by v zákoně mělo být, a není hanba to říci. Nikde ve světě se totiž nepodařilo udělat správný model, všude to vede k hádkám a nesrovnalostem. Je to krásné téma, které jistě ještě několik desítek let bude živit spoustu právníků, kteří to budou připravovat a předělávat. Život zatím běží a situace se vyhrotí do dvou oblastí. Jednou je ekonomika, která je složitá, ale je řešitelná – zatím jsme se vždycky dohodli. Velký problém je personalistika, a jestli se nedožiju zákona o univerzitních nemocnicích, chtěl bych se dožít novely zákona 95. Tam, kde je vazba mezi lékařskou fakultou a fakultní nemocnicí, mají lidé pracovat pro obě dvě instituce a jejich úvazek má být společný – má být sčítán pro všechny věci, od habilitace počínaje až po provádění klinické praxe, výuky a uznávání předatestační přípravy. Roky razíme to, že přednosta kliniky určuje: ty jdeš dnes učit a ty jdeš na sál. Neptá se, jaký má kdo úvazek tam či tam. Tak to prosím legislativně podložte tím, aby se úvazky pro tyto potřeby sčítaly,“ uzavírá ředitel FN Hradec Králové Vladimír Palička.
Michaela Koubová
